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VIA AÉREA DIFÍCIL - Coggle Diagram

- - - - quanto menos adequada for a visualização glótica, mais difícil será a intuação
        
        classificação de Comarck-Lehane
        
        grau 2 (visualização da porção posterior das pregas ou das aritenoides)
        
        sistema 2a/2b, em que o 2a mostra alguma porção das pregas vocais e o 2b mostra apenas as aritenoides
        
        grau 1 de C-L (visualização de praticamente toda a abertura glótica)
        
        grau 3 (apenas a epiglote visível) e 4 (nenhuma estrutura glótica visível) de Comarck-Lehane (C-L) estão altamente relacionadas com intubação difícil ou falha
        
        LEMON
        
        E: EVALUATE (avalie com a regra 3-3-2)
        
        o segundo 3 avalia o comprimento do espaço mandibular ao analisar a capacidade do paciente para acomodar três de seus dedos entre a ponta do mento e a junção queixo-pescoço (osso hioide)
        
        o 2 avalia a posição da glote em relação à base da língua. O espaço entre a junção queixo-pescoço (osso hioide) e a saliência tireóidea deve acomodar dois dedos do paciente
        
        o primeiro 3 avalia a abertura da boca
        
        M: MALLAMPATI, escala de mallampati
        
        Classe II: palato mole, úvula e fauces visíveis. Nenhuma dificuldade
        
        Classe III: palato mole e base da úvula visíveis. Dificuldade moderada
        
        Classe I: palato mole, úvula, fauces e pilares visíveis. Nenhuma dificuldade
        
        Classe IV: apenas o palato duro é visível. Grande dificuldade
        
        L: LOOK (olhe externamente)
        
        mandíbula pequena; língua grande; dentes grandes; pescoço curto; sangramento e ruptura de continuidade da face; obeso
        
        O: Obstrução/Obesidade
        
        voz abafada (voz de batata quente), dificuldade para deglutir secreções (por dor ou obstrução), estridor e esnsação de dispneia
        
        N: neck (mobilidade cervical
        
        a imobilização da coluna cervical (em politraumatismos) tornará a intubação mais complicada e aumentará os efeitos de outros marcadores identificados
    - - M: vedação da máscara/ Mallampati/ sexo masculino- barba cerrada, sangue ou debris na face ou ruptura da continuidade tecidual na porção inferior da face
      - A: idade (age)- idade acima de 55 anos está associada com um risco mais alto de VBVM difícil
      - O: obesidade/obstrução/apneia obstrutiva do sono
      - N: nenhum dente
      - R- radiação/restrição: irradiação no pescoço é um dos maiores preditores de dificuldade ou falha da ventilação com máscara
    - - O: Obstrução/Obesidade
      - D: distorção ou rompimento da via aérea
      - R: Restrição-restrição da capacidade pulmonar com resistência intrínseca à ventilação por patologia primária pulmonar ou traqueal/brônquica
      - S: Short- distância tireomentoniana curta: pode indicar que a língua fica menos na fossa mandibular e mais na cavidade oral
    - - S: Surgery- cirurgia recente ou remota
      - M: Massa- um hematoma, abcesso ou qualquer outra massa no caminho da cricotireotomia pode dificultar tecnicamente o procedimento
      - A: Acesso/Anatomia: a obesidade dificulta o acesso cirútgico
      - R: Radiação (e outra deformidade ou fibrose): a radioterapia prévia pode causar distorção e fibrose dos tecidos, dificultando o procedimento
      - T: tumor, seja dentro das vias aéreas ou que cause compressão externa, pode apresentar dificuldade para o acesso e em relação a sangramentos
    - - três tentativas falhas na intubação orotraqueal por um intubador experiente, mesmo quando a saturação de oxigênio possa ser mantida
      - A "melhor tentativa" de intubação falha na situação em que se é "forçado a agir"
      - falha em manter uma saturação de oxigênio aceitável durante ou após uma ou mais tentativas na laringocopia
    - - dificuldade na laringoscopia
      - dificuldade na ventilação-bolsa-válvula-máscara
      - dificuldade com dispositivos extra glóticos
      - dificuldade na cricotireotomia
- - - - paciente recebe uma avalição completa (LEMON, ROMAN, RODS, SMART)
      - equipamento necessário é posicionado: laringoscopio reto na criança e curvo no adulto
      - monitoramento cardíaco, monitoramento da pressão arterial e a oximetria de pulso
      - dois acessos venosos seguros e com bom funcionamento
      - agentes farmacológicos são colocados em seringas
      - a lâmina escolhida é fixada ao cabo do laringoscópio e colocada em posição "on"
      - o tubo endotraqueal do tamanho escolhido é preparado e o balonete testado quanto à presença de vazamentos
      - duração de 5 minutos
    - - saturação de O2 maior que 95%
      - permitindo vários minutos de apneia antes que a saturação da hemoglobina caia para menos de 90%
      - administração de oxigênio a 100% por 3 minutos a 5 minutos, 15l/min
      - uma pré-oxigenação semelhante pode ser obtida muito mais rapidamente se o paciente realizar oito respirações com capacidade vital (a respiração de maior volume que se consegue) enquanto recebe oxigênio a 100%
      - ou pedir ao paciente para realizar inspirações profundas
    - - atropina (dose 0,5 mg): usado principalmentte em pacientes bradicárdicos (principalmente em crianças)
      - lidocaína (dose: 1,5 mg; infusão: 1 a 2 min(50 mg/min); início de ação: 45 a 60 seg; duração: 10 a 20 min; metabolismo hepático -90%): lidocaína sem vasoconstrictor, evita broncoespasmos, diminui secreções, antiarrítmico
      - a otimização pré-intubação envolve a identificação e a mitigação de áreas de vulnerabilidade cardiopulmonar que podem complicar os esforços de reanimação
      - fentanil (dose: 2 a 3 mcg/kg; infusão: 30 a 60 seg; início de ação: menor do que 1 a 2 min; duração: 30 a 60 min; metabolismo hepático -90%): opióide, tira dor na hora de laringospar, utiliza-se em pacientes com IAM e pacientes com hipertensão intracraniana. Contra-indicação: pacientes com hipotensão e parada respiratória
      - administrar 3 min antes da entubação
    - - a administração do agente de indução é imediatamente seguida pelo ABNM, em geral a succinilcolina. Se a succilnilcolina estiver contraindicada, deve ser usado o rocurônio
      - após 20 a 30 segundos, o paciente está induzido, apneico e ficando flácido. Se a succlnilcolina tiver sido usada como o ABNM, serão observadas fasciculações de musculatura esquelética durante esse período
      - um agente de indução de ação rápida é administrado em dose adequada para produzir perda imediata de consciência
      - Hipnóticos/sedação: midazolam (dose: 0,3mg/kg, início de ação em seg: 60 a 90, T1/2: 7-15, duração em min: 15-30); propofol (dose: 1,5 mg/kg, início de ação em seg: 15-45, T1/2: 1-3, duração em min: 5-10); quetamina (dose: 1,5 mg/kg, início de ação em seg: 30-45, T1/2 em min: 11-17, duração em min: 10-20); etomidato (dose: 0,3mg/kg, início de ação em seg: 15-45, T1/2 em min: 2-4, duração em min: 3-12)
      - Bloqueio neuromuscular (melhorar a visualização laríngea e evitar broncoaspiração): succinilcolina/despolarizante (dose: 1,5 mg/kg, bloqueio NM para IOT: 30 a 45, duração6 a 10 min); rocurônio/ não despolarizante (dose: 0,6; 0,9 ou 1.2 mg/kg, bloqueio NM para IOT: 45 a 60, duração: 40 a 60); pancurônio/não despolarizante
      - Etomidato: sedativo-hipnótico de curta ação, sem ação analgésica; age aumentando a atividade do GABA no SNC; não causa instabilidade hemodinâmica ou disfunção miocárdica; não causa liberação de histamina; causa inibição da síntese de esteroides (blooqueia a 11-beta-hidroxilase adrenal), embora isso seja clinicamente relevante apenas se a droga for usada continuamente
      - Quetamina: é um anéstesico dissociativo derivado da fenciclidina; promove analgesia, amnésia e sedação; age nos receptores opioides, interage com os receptores NMDA no complexo receptor GABA e ocasiona a liberação de catecolaminas no sistema nervoso simpático (causa hipertensão e aumento da frequência cardíaca; bastante útil no paciente hipovolêmico, hipotenso e hemodinamicamente instável, incluindo os pacientes sépticos
      - Propofol: lipossolúvel, hipnótico, aumentando a atividade do GABA no SNC , sem ação analgésica; causa venodilatação e significativa depressão miocárdica,; propriedades broncodilatadoras; não causa liberação de histamina; pode ser mais útil no paciente estável hemodinamicamente e na grávida (classe B); cardiopressor, por isso contra-indicado em pacientes com IAM, IC e idoso
      - Midazolam (meia-vida mais longa): benzodiazepínico, promove sedação e amnésia, sem ação analgésica; efeitos anticonvulsivantes, podendo ser útil no paciente epiléptico; apresenta significativa depressão miocárdica e respiratória; não libera histamina e as reações alérgicas são raras
      - Succinilcolina: despolarizante (agonista da placa mioneural) , causando fasciculação (sem importância clínica); rápido início de ação (menos de um minuto) e curta duração de ação (menos de 10 min), sendo a droga mais usada para a ISR; evite usá-la em algumas condições: hipercalemia documentada (ou ECG sugestivo), rabdomiólise, após 72 horas de uma AVC ou queimadura extensa
      - Rocurônio, antítodo é o sugamadex: não despolarizante (antagonista competitivo da acetilcolina); droga de escolha se houver contraindicação à succinilcolina ou se o paciente apresenta risco de evoluir com hipercalemia; contraindicação de rocurônio: paciente com história de anafilaxia à droga
    - - o paciente deve ser transferido bem para a cabeceira da cama e, se adequado, a cabeça deve ser elevada e estendida
      - os pacientes com previsão de queda rápida da saturação manterão a saturação de oxigênio elevada por mais tempo se receberem oxigênio de 5 a 15 L por minuto por cânula nasal durante toda a laringoscopia
      - o leito deve estar suficientemente elevado para a realização confortável da laringoscopia
      - o paciente é posicionado de maneira adequada para a intubação, considerando a imobilização da coluna cervical em caso de trauma
      - coxin na região occiptal
    - - realizar ausculta no epigástrio: pulmão esquerdo e pulmão direito
      - um capnômetro, como um detector colorimétrico da expiração, é suficiente para este propósito
      - 45 segundos após a administração da succinilcolina (ou 60 segundos se for usado o rocurônio), teste a flacidez da mandíbula do paciente e intube-o
      - segurar o tubo com a mão direita e segurar o laringoscópio com a mão esquerda
    - - uma radiografia de tórax deve ser obtida para avaliar o estado pulmonar e assegurar que não ocorreu a intubação do brônquio principal
      - a sedação a longo prazo costuma ser indicada. Porém, a paralisia por longo prazo costuma ser evitada, exceto quando necessária
      - após a confirmação do posicionamento, o TET deve ser fixado
      - o uso de uma escala de sedação, como Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS), para otimizar o conforto do paciente ajuda a orientar a tomada de decisões em relação à necessidade de bloqueio neuromuscular