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GROSSESSE EXTRA UTÉRINE grossesse ectopique, Écho, urgence chirurgicale …

- - - - Examen clinique :
        
        date des dernières règles importante à connaître
        
        PA, FC et FR, T°,
        
        pâleur cutaneomuqueuse
        
        palpation abdo : sensibilité, défense voire contracture
        
        speculum : origine endo utérine du saignement
        
        TV : utérus moins volumineux, douleur latéro uterine, +/- masse
        si douleur/sensibilité au niveau du cul de sac vaginal postérieur, signe irritation péritonéale et possible hémoperitoine
        
        Echographie pelvienne endovaginale ou abdo :
        
        vacuité uterine avec taux b-hCG > 1500 UI/L = ppal signe
        
        image pseudo sac avec image lacunaire, hypoechogene, centre dans cavité et sans couronne trophoblastique
        
        masse latero utérine du côté du corps jaune dans 90%, possible sac gestationnel
        
        passage sonde au contact masse : douleur
        
        rechercher un épanchement dans le cul de sac de Douglas à quantifier par écho abdo
        
        presence de sang dans l’espace inter-hepato-renal de Morisson est le signe d’un hemoperitoine important : :<3: PEC chir en urgence +++
        
        dosage plasmatique des b-hCG : demandé en urgence
        
        si > 1500 et vacuité utérine —> GEU
        
        si < 1500 et pas de signe de gravité —> répéter le dosage à 48h pour évaluer la cinétique
        
        double = GIU
        
        diminue = FCS
        
        stagne ou augmente insuffisamment = GEU
        dosage possible de la progesteronemie pour voir si GEU encore évolutive (>25ng/ml)
        
        espace de Morisson :
        
        en bas : bord supérieur du mésocolon transverse dans sa partie droite
        
        en haut et en dehors : bord postero interne du lobe droit du foie
        
        en dedans la saillie du péritoine postérieur en regard du pôle supérieur du rein droit et du deuxième duodenom
        
        Si suspicion GEU, dose est à compléter par :
        
        hemoCue si signe de gravité
        
        bilan préopératoire : bilan biologique et consult anesth
        
        bilan preMTX : NFS, TP/TCA, bilan rénal et hépatique
        
        si groupé rhésus -, groupe sanguin du conjoint pour prévention alloimmunisation anti Rh1(Ig anti D)
        
        GEU
        
        1500 et vacuité utérine
        b hCG stagnent en 48h
        
        GIU
        
        < 1500 mais double en 48h
        
        FCS
        
        b hCG diminue en 48h
        
        Si signe de gravité et doute diag
        
        Cœlioscopie en URGENCE
        
        TTT médicamenteux si GEU pauci ou asymptomatique
        
        methotrexate en IM 1mg/kg
        
        bilan pré : NFS, TP, TCA, bilan hépatique, et rénal :<3:
        
        si à J3 apparition nouvelle sensibilité consulter en urgence
        
        taux d’échec 25%
        
        possible 2e injection à J7 du pas de décroissance suffisante ou cœlioscopie
        
        :warning: tératogène donc éviter dans les 3mois une nouvelle grossesse, contraception indispensable :<3:
        
        si c’est en cervical ou sur cicatrice, on peut faire injection in situ
        
        dosage bhCG 1/semaine jusque négativation
        
        CI :forbidden:
        
        patiente symptomatique
        
        suspicion rupture tubaire, instabilité hémodynamique ou hemoperitoine dépassant le fond utérin
        
        GEU tubaire avec embryon et activité cardiaque
        
        masse latero utérine > 4cm
        
        allaitement
        
        bhCG > 10000
        
        refus patiente
        
        difficulté compréhension patiente et surveillance en ambu
        
        thrombopénie < 50 000
        
        leucopenie < 2 000
        
        anémie hb < 9
        
        clairance creat < 30 IR sévère
        
        atteinte hépatique sévère
        
        trouble coagulation
        
        EI
        
        leucopenie, anémie, thrombopénie
        
        mucite et nausee
        
        augmentation transaminase
        
        IR
        
        prurit, érythème, photosensibilisation
        
        pneumopathie interstitielle
        
        surveillance par interrogatoire et bhCG hebdomadaire : J4 et J7
        
        J7 < J0 ou < 85% J4
        
        guérison en 1 mois en général
        
        Prévention
        
        encourager à arrêter le tabac
        
        dépister le groupe sanguin pour prévenir de l’alloimmunisation antiB :<3:
        
        dépister IST
        
        soutien psycho
        
        ttt conservateur si on veut préserver fertilité
        
        risque de récidive 20% : écho précoce pour grossesse suivante
        
        Abstention thérapeutique possible si asymptomatique et taux < 1000 avec décroissance correcte