Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้รับบริการ ชายไทย อายุ 87 ปี สถานภาพ สมรส เชื้อชาติ ไทย สัญชาติไทย…

- - - - Mixed gallstone โดยเป็นนิ่วที่มีส่วนผสมของสารหลายชนิดร่วมกันเช่น คอเลสเตอรอล สารบิลิรูบิน และเกลือแคล เซียมชนิดต่างๆ และเนื่องจากมีเกลือแคลเซียมมาก จึงตรวจเห็นได้จากเอกซเรย์
      - ชนิดคอเลสเตอรอล (Cholesterol gallstone)เป็นชนิดพบได้บ่อยโดยประมาณ 80% ของนิ่วชนิดนี้จะมีส่วนประกอบเป็นคอเลสเตอรอล นิ่วจะมีลักษณะแข็ง สีออกเหลืองหรือเขียว
      - ชนิดเกิดจากสารให้สี (Pigment gallstone) ซึ่งส่วนประกอบส่วนใหญ่ของนิ่วจะเป็นสารให้สีในน้ำดีที่เรียกว่า บิลิรูบิน (Bilirubin) มีคอเลสเตอรอลเป็นส่วนประกอบน้อยกว่า 20% และส่วนประกอบอื่นคือ แคลเซียม ซึ่งนิ่วชนิดนี้มักเป็นก้อนเล็กๆ แข็งน้อยกว่าชนิดแรก และให้สีดำคล้ำ
  - - - คนที่มีระดับคอเลสเทอรอลในเลือดสูง หญิงที่มีบุตรแล้ว
        ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน ธาลัสซีเมีย โลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก
        จะมีโอกาสเป็นนิ่วในถุงน้ำดีมากกว่าคนทั่วไป
        ทำให้เกิดเป็นก้อนนิ่วเพียงก้อนเดียว หรือก้อนเล็ก ๆ หลายๆ ก้อน
      - การตกผลึกของหินปูน (แคลเซียม) หรือคอเลสเทอรอลที่มีอยู่ในน้ำดี
      - การติดเชื้อของทางเดินน้ำดี และความไม่สมดุลของส่วนประกอบในน้ำดี
  - - - laparoscopic cholecystectomy ไม่ได้ต้องเปลี่ยนโดยการผ่าตัดแบบเก่า
      - Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
        ผู้ป่วยผ่าตัดส่องกล้องแบบendoscopic retrograde cholangiopancreatogram (ERCP) และเอานิ่วออก
      - laparoscopic cholecystectomyโดยการเจาะที่หน้าท้องเป็นรูหลายรูแล้วใส่เครื่องมือ เพื่อตัดเอาถุงน้ำดีออกมา วิธีนี้สะดวก เจ็บน้อยกว่าการผ่าตัดแบบเก่า และอยู่ในโรงพยาบาลไม่นาน
  - - - การตรวจเลือดจะพบเม็ดเลือดขาวสูงเล็กน้อย คือ 10,000 ถึง 15,000เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
        อาจสูงได้ถึง 20,000 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
      - อัลคาไลน์ ฟอสฟาเตส สูงกว่าปกติ
      - พบยูโรบิลิโนเจน (Urobilinogen) สูง
      - การถ่ายภาพรังสี (Plain abdominal X-ray) อาจพบนิ่วที่มีแคลเซี่ยมอยู่ด้วย
- - - - 1.ปวดท้องใต้ชายโครงขวา หรือ ใต้ลิ้นปี (Right upper quadrant abdominal pain)
      - 2.ตีซ่าน (Jaundice)
      - 3.มีไข้สูงมากกว่า38องศาและหนาวสั่น (shaking chills)
      - 4.คลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระมีสีซีด
  - - - ผู้ป่วยควรได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำโดยเร็ว
        โดยเฉพาะอย่างยิ่งภายใน 1 ชั่วโมงภายหลังการเกิดภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อ(septic shock)
      - เก็บตัวอย่างเลือดเพื่อส่งเพาะเชื้อย่างน้อย 2 ตัวก่อนเริ่มให้ยา
      - ควรพิจารณาตามระดับความรุนแรงของภาวะท่อน้ำดีอักเสบ ประวัติการผ่าตัดเชื่อมลำไส้และท่อน้ำดี(bilio anastomosis)และประวัติการทำหัตถการของท่อน้ำดีโดยเฉพาะอย่างยิ่งการใส่ท่อระบายน้ำดี
    - - ผู้ป่วยทุกรายควรงดน้ำงดอาหารให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำให้เพียงพอ
      - การให้ยาแก้ปวดร่วมกับการติดตามสัญญาณชีพและระดับออกซิเจนในเลือด
      - ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อ(septic shock) ควรได้รับคำรักษาตามคำแนะนำของ Survivng sepsis campaign
      - ในผู้ป่วยที่มีอวัยวะล้มเหลวควรได้รับการรักษาประคับประคองอวัยวะนั้น เช่น การให้ออกซิเจน การช่วยหายใจ และการให้ยาเพิ่มความดันโลหิต
    - - การผ่าตัด
      - การระบายการส่องกล้อง(endoscopic drainage)
      - การระบายโดยการใสท่อระบายท่อน้ำดีในตับผ่านผิวหนัง (percutaneous trans-hepatic biliary drainage : PTBD)
    - - 13/10/63
        
        -On vantilater PC-AC mode P1 16 PEEP 5 RR 16 FiO,0.4
        
        -Pt Conc 10 u v drip 1 hr
        
        -Acetar 300 ml v load
        
        -load Acetar 300 ml
        
        -load Acetar 500 ml iv drip freeflow then Acctar 1000 ml v 80ml/hr
        
        ยาที่ได้รับ
        
        -Cefriaxone 2 g v OD
        
        -Metronidazole 500 mg v q 8 hr.
        
        -Losec 40 mg v OD
        
        -Beradual 1 NB stat then q 4 hr.
        
        -Codarone 900 mg + 5% DW 500 ml iv drip in 24 hr.
        
        -Dormicum (1:1) v 2ml/hr
        
        -Fentanyl (10:1) v 5ml/hr
        
        -CPM 1 Amp,
        
        -levophed (4:100) iv 15 ml/hr
        
        -5% albumin 250 ml iv drip in 1 h
      - วันที่ 14/10/63
        
        การรักษาที่ได้รับ
        
        -ปรับ setting เป็น PI 16 PEEP 5 RR 14 FiO,0.4
        
        ยาที่ได้รับ
        
        -levophed (4:100) iv 30 ml/hr มี BP drop อีก เปลี่ยน conc levophed (8:100) iv 8 ml/hr
        
        -Acetar 1,000ml ml/hr 60 ml/hr
        
        -10%DN/2 1,000ml iv 40 ml/br
        
        Codarone 900 mg + 5% DW 500 ml iv drip in 24 hr.
        
        -Morphine 1 g iv q 8 hr.
        
        -7.5% NaHCO3 1 Amp v push
        
        -Paracetamol (500) 2 tab rectal suppo prn. q 4-6 hr.
      - วันที่ 15/10/63
        
        การรักษาที่ได้รับ
        
        -ปรับ setting PI 14 PEEP 5 RR 12 FiO,0.4
        
        ยาที่ได้รับ
        
        -NSS 1,000 ml iv 60ml/hr
        
        -Fentanyl (10:1) v 50 mcg./hr
        
        -levophed (8:100) iv 5 ml/hr
        
        -off cordarone
        
        -HyuiOvurtibuue 20hirg. + 5% DW 500 nil iv drip in 24 kr.
        
        On NSS 1,000 ml +KCL 40 mFq v 60cc/hr
        
        -Meropenem 1 g iv q 12 hr.
      - ผ่าตัดเปิดหน้าท้องทำทางระบายน้ำดี ( Open cholecystostomy )
  - - - alkaline phosphatase สูงมาก
      - ilirubin จะสูงมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับว่ามีการอุดกันมากหรือน้อยเพียงใด
      - WBC สูง
      - ตรวจพบเชื้อในเลือดโดยการทำ hemoculture
      - SGOT และ SGPT อาจสูงได้
- - - - การผ่าตัดเพื่อเปิดระบายท่อทางเดินน้ำดี (opened cholecystostomy
        and T-tube insertion) โดยนำนิ่วออกและใส่ท่อ T-tube ไว้
      - การใช้ endoscopeโดยการทำ sphincterotomy with stone removal หรืออาจจะแค่ใส่สายระบายน้ำดีไว้ก่อน เช่น การใส่เป็น biliary plastic stent หรือการใส่ nasobiliary tube ไว้ก่อน พออาการคนไข้ดีขึ้น จึงพิจารณาทำ definitive treatment