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POLYARTHRITE RHUMATOIDE, Si Ci MTX, Diag aussi précoce que possible pour…
POLYARTHRITE RHUMATOIDE
- le plus fréquent dès rhumatismes inflammatoires chroniques
- prévalence 0,3-0,8%
- survient surtout autour de 50ans mais peut survenir à tout âge (forme juvénile avant 16ans ou forme tardive après 65ans)
- plus fréquente chez Femme avant 60ans, déséquilibre sexe s’atténue avec âge
- :warning: surrisque de nature génétique
Maladie plurifactorielle
- facteurs génétiques et environnementaux (HLA-DRB1, PTPN22, STAT4…)
- réponse immunitaire innée et adaptative incontrôlée se traduisant par production d’AC : facteur rhumatoïde et autoAC anti protéine citrullinée (ACPA)
- rédaction inflammatoire, en 1er au niveau de la mb synoviale : synovite
- destruction articulaire possible avec érosion osseuse et pincement interligne signant la chondrolyse
—> implication cellules de l’immunité innée et adaptative
—> implication des synoviocytes, cytokines, ostéoclaste
—> cellule et cytokine immuno-inflammatoires : acteurs pathogéniques et cible thérapeutique
signes cliniques70-80%
- polyarthrite acromelique, bilatérale, globalement symétrique et sans manifestation extra articulaire ou systémique = polyarthrite nue
- évoluant depuis > 6mois (chronique)
- douleurs articulaires inflammatoires : réveils en fin de nuit, raideur matinale > 30min
- atteinte localisée aux poignets, MCP, IPP, +/- cheville et MTP
- douloureuse à la pression Squeeze test
- gonflement inconstant des articulations (synovite ou épanchement) entraînant limitation mobilité articulaire
- tenosynovite (autour tendon extenseur poignet et face dorsale du poignet ou extenseur ulnaire du carpe ou tendon fléchisseur doigts donnant un sdr du canal carpien)
- IPD sont généralement respectées
20-30%
- forme rhizomelique (hanche, épaule, après 65ans, évoquant une pseudopolyarthrite rhizomelique)
- forme mono articulaire évoquant arthrite septique ou microcristalline
- forme palindromique (pousse infla mono ou oligo, récidivante, périodicité variable, régressive en 2-3jours sans séquelle)
- forme poly articulaire aiguë fébrile (AEG, évoquant un processus infectieux)
- forme arthralgique (sans gonflement articulaire, risque d’évolution vers PR, rechercher élévation CRP, présence FR ou ACPA, signe infla à l’echo)
signes biologiques
- signe infla biologique : augmentation CRP et VS
pas spécifique de la PR et absence n’élimine pas le diag :red_flag:
- hemogramme : hyperleucocytose a PNN, thrombocytose, anémie infla légère à modérée
- recherche de FR : c’est une Ig de classe IgM ayant activité AC dirigée contre Ig humaine et animale de classe IgG
sensibilite 60-80%
specificite 65-85% : plus fréquent chez PR acromelique
si + ce n’est pas spécifique et son absence n’élimine pas le diag :red_flag:
- recherche ACPA : dirigés contre prot dont résidus d’arginine transformé en citrulline sous l’action de la peptidylarginine deiminase
sensibilite 60-75%
specifite 90-95%
- analyse du liquide articulaire
inflammatoire >2000 leucocytes, PNN, stérile et sans cristaux
signes d’imagerie
- RADIOGRAPHIE STANDARD
—> a demander systématiquement
- main et poignet de face
- pied face et 3/4
- clichés comparatifs autres articulations douloureuse ou infla de face et profil
—> a répéter tous les 6mois la 1ère année puis tous les ans
- souvent normale dans la PR débutante et sert de référence
- radio thoracique aussi pour éliminer DD avant de débuter le MTX
- écho articulaire si doute
visualise épanchement, épaississement synovial, tenosynovite, érosion osseuse infra radiologique
Classification maladie
- articulation atteinte entre 0 et 5
- sérologie 0-3
- durée symptômes si < ou > 6mois
- biologie infla
parametre d’évaluation de l’activité de la maladie
- quantification initiale et suivi standardisé
- score valide d’activité de la maladie : DAS28
- 2 epaules
- 2 coudes
- 2 poignets
- 2 genoux
- 10 MCP
- 10 IPP
- PAS PIED
- PAS CHEVILLE
- nombre articulation douloureuse sur 28
- nombre gonflée
- durée raideur matinale
- mesure intensité douleur
- appréciation globale maladie EVA
- VS et CRP
—> en rémission < 2,8
–> très active > 5,1
facteurs pronostics de sévérité
- DAS28 > 3,2
- sdr infla bio intense
- positivités FR et ACPA
- presence érosion
- handicap fonctionnel score HaQ
- manif extra articulaire ou systémique
- comorbidite CV, tumorale ou infectieuse
Manifestation osteoarticulaire
- gonflement des articulations (initialement réversible) : traduit synovite ou épanchement
- déformation osteoarticulaire irreversible : traduit lésions structures capusloligamentaires et osteocartilagineuses
- ensemble des articulations périphériques peuvent être touchées, ainsi que rachis cervical C1-C2
- respect du rachis thoracolombaire et sacro illiaque
- atteinte main et la plus fréquente et précoce
- doigts : coup de vent, col de cygne, boutonnière, maillet ou marteau, Z (pas spécifique de la PR)
- poignet
- avant pied
- médio pied et arrière pied
- épaule, coude, genou, coxite rhumatoïde, rachis cervical
manifestations extra articulaires
- signes généraux :
- fébricule
- amaigrissement
- asthénie
- tb du sommeil
- sdr sec oculo-buccal : sdr de Gougerot Sjogren secondaire 10-30%, révélé par xerophatlmie
- nodule rhumatoïde 10-20%
le plus souvent chez PR positive à FR et ACPA
nodule sous cutané, ferme, indolore, mobile voire fixe
parfois de localisation viscérale
AINS
- ttt symptomatique
- évaluer risque préalable digestif, rénal et CV, et chez personne âgée
- respect CI : ulcere GD, ATCD ulcère, hémorragie récurrente, ATCD saignement ou perforation, IC sévère, IHC sévère, IR sévère, grossesse
glucocorticoide
- voie générale ou locale
- dans l’attente de l’efficacité du ttt de fond, cortico à faible dose sur période de moins de 6mois
- autour de 10mg par jour
- diminution aussi rapide que possible
- sevrage dans les 3-6mois dès que PR contrôlée par ttt de fond
- infiltration intra articulaire possible : moins d’effet secondaire
effet retard préféré : hexacetonide ou triamcinolone
- si récidive après 1 a 3 infiltration : synoviorthese isotopique
- réadaptation fonctionnelle et soin physique
- ttt chirurgical : fonctionnelle visant à rétablir fonction défaillante et apporter indolence
- 1 more item...
manifestation pleuropulmonaire
- souvent mal vu que cliché thoracique systématiquement réalisé en début de maladie, donc sous estimé (10%)
- TDM tho de haute résolution ++ (20-50%)
- nodule rhumatoïde
- pleurésie rhumatoïde
- bronchiolite
- pneumopathie organisée
- pneumopathie interstitielle diffuse +++ surtout chez homme tabagique, nodulaire et positive aux AC
potentiellement sévère
- sdr de Caplan Colinet : PR + pneuomococcinose
-
Annonce du diag
- temps médical spécifique
- ALD 30
- il faut informer le médecin généraliste et autres professionnels de santé pour suivi
Methotrexate :explode:
psoslogie optimale 15-30mg/semaine
0,3 mg/kg
4-8semaines
-
-
Examen et mesure de sécurité recommandés dans le ttt au moins une fois par mois pendant 6mois puis tous les 2-3 mois
- examen bouche et gorge
- nfs plaquette, enzyme hépatique, fct rénale
- interrupiton ttt si fièvre, toux, dyspnee, hypoxie, infiltrat
- contraception efficace
- risque toxicité accrue si administration autres médoc (salicylés, hypogly, diurétique, sulfamides, diphenylhydzntoine, tétracycline, …)
-
:warning: FR présent :
- maladie de Gougerot Sjogren 50-80%
- lupus systémique 20-30%
- sclérodermie systémique 10-20%
- cryoglobulinemie mixte >90%
- maladie infectieuse bactérienne : endocardite, syphilis
- mycobacterienne : tuberculose, lèpre
- virale (EBV, VHC)
- parasitaire (leishmaniose)
- hémopathie lymphoide (Waldenstrom, LLC)
- pneumococinose (silicose, abestose)
- hépatite chronique (virales, auto immune)
- granulomatose (sarcoidose)
-
:warning: ACPA retrouves
- rhumatisme psoriasique <10%
- maladie de Gougerot Sjogren <10%
- lupus systémique <10%
- sclérodermie systémique <10%
-
DD
- arthropathie infectieuse
- arthrite microcristalline
- rhum pso
- SpA
- connectivite
- vascularite
- granulomatose
- MAI
Si Ci MTX
- hypersensibilité au principe actif ou excipients
- tb sévère de la fonction hépatique
- alcoolisme
- tb sévère de la fonction rénale (clairance creat <20ml/min)
- dyscrasie sanguine pré existante telles qu’hypoplasie médullaire, leucopenie, thrombopénie, anémie sévère
- infection grave, aiguë ou chronique telles que tuberculose, VIH, ou autres immunodeficience
- ulcère cavité buccale ou maladie ulcéreuse gastro intestinale évolutive avérée
- grossesse, allaitement
- administration concomitante de vaccins vivants : VZV, BCG, ROR, fièvre jaune
-
- Hémogramme
- protéinurie et hématurie du Bu et dosage creat
- ASAT ALAT
- Ac antinucléaire
- POnction articulaire
- radio thorax
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-
-
-
NFS plaquette
enzyme hépatique
bilirubine
albuminemie
fonction rénale
radio thoracique
sérologie VHB ou C pour exclure hepatite