Caso 1
Um homem com 63 anos queixa-se de uma história de seis meses de dificuldade para urinar com sensação constante de que a bexiga está cheia, mas nunca consegue esvaziá-la. Após urinar, em geral, sente necessidade de urinar novamente. Ele nega ter corrimento uretral, tem hipertensão leve e toma Hidroclotiazida e Ampicilina, prescrita para duas infecções do trato urinário no ano anterior.
EXAME FÍSICO
-PA: 130/84 mmHg,
-FC: 80 bpm;
-Afebril.
-Os achados ao exame do coração e dos pulmões são normais
-Abdome não revela
HIPOTESES DIAGNÓSTICAS
- Câncer de próstata
- Hiperplasia prostática benigna
Câncer de próstata
Definição: tumor maligno de origem glandular, situado na próstata
Epidemiologia
Adenocarcinoma de próstata é considerado o câncer mais comum no Brasil no sexo masculino. Sendo mais relatado em idade 50 anos ou mais.
Etiologia
Ingesta de alto teor de gordura. Fatores genéticos (história familiar de câncer de próstata mutação do gene BRCA1-1 E BRCA-2). Homens negros tem maior incidência de Câncer de próstata.Obesidade
Fatores de risco
- Idade (é considerado um câncer da terceira idade > 65 anos).
- Etnia (maior incidência em negros, já os asiáticos possuem menos incidência).
- História Familiar (principalmente em parentes de primeiro grau).
- Mutação BRCA-1 e BRCA-2.
- Dieta Rica em Gorduras (ácidos graxos saturados).
- Obesidade.
Patologia
O tipo histológico mais frequente é o adenocarcinoma acinar, aparece na zona periférica (posterior) da glândula, sendo alcançável no toque retal. O achado patognomônico do Ca de próstata na biopsia é a presença de invasão perineural.
Neoplasia intraepitelial prostática (NIP) de alto grau é a entidade histológica precursora de Ca de próstata invasivo.
Ca de próstata costuma disseminar pela superfície capsular da glândula e pode invadir vesículas seminais, tecido prostático e colo vesical. A disseminação posterior para espaços perineurais, vasos linfáticos e sanguíneo, que resulta em metástase hematológica (ossos, pulmão, fígado, pleura, adrenais).
Hiperplasia Prostática Benigna
É o tumor não-canceroso (benigno) mais comum no homem. Os sintomas do trato urinário inferior são causados pela obstrução infravesical (sintomas de armazenamento e sintomas de micção).
Epidemiologia
Ocorre principalmente por 2 componentes: componente estático (aumento do tecido prostático que estreita o lúmen) e componente dinâmico (aumento do tônus muscular pelos receptores alfa-adrenérgicos).
O processo hiperplásico começa frequentemente na 3° década. Em torno dos 80 anos, 85% dos homens vão apresentar HPB.
Etiologia
É incerta, mas parece ser multifatorial e ter um controle endócrino.
A próstata é composta por elementos tanto epiteliais como estromais - os dois podem gerar nódulos hiperplásicos e sintomas de HPB. Foi vista também uma associação entre o estrogênio e doenças prostáticas.
Fatores de Riscos
- Fortes
-Idade > 50 anos
- Fracos
-História familiar;
-Tabagismo;
-Sd metabólica.
Patologia
A HPB se desenvolve na zona de transição. Ela é um processo hiperplásico resultante de um aumento do número de células. A avaliação microscópica revela um padrão de crescimento nodular composto de quantidades variáveis de estroma e epitélio
Fisiopatologia
A hiperplasia prostática benigna (HPB) envolve a hiperplasia dos componentes prostáticos epiteliais e estromais. Uma característica importante da HPB é a maior razão entre o estroma e o epitélio. Com o tempo, a hiperplasia prostática pode resultar em obstrução infravesical.
Os sintomas podem estar relacionados ao componente obstrutivo ou a resposta secundária da bexiga a resistência na via de saída.
A obstrução da via de saída da bexiga leva à hipertrofia e à hiperplasia do músculo detrusor, bem como à deposição de colágeno.
Quadro clínico
É variável, alguns pacientes podem ter sintomas intermitentes ou progressivos. E outros ainda podem cursar oligossintomáticos
Os sintomas são divididos em 3 grupos:
- Sintomas de armazenamento: polaciúria, noctúria, urgência/incontinência urinária e enurese noturna.
- Sintomas de esvaziamento: jato fraco, esforço miccional, hesitação e gotejamento terminal.
- Sintomas pós-miccionais: tenesmo vesical e gotejamento pós-miccional.
Diagnóstico
Anamnese
- Sintomas: o paciente pode se queixar de sintomas obstrutivos (hesitação, diminuição da força e calibre do jato, esforço, gotejamento...) e irritativos (urgência miccional, polaciúria e noctúria).
- Exame Físico: exame físico geral, toque retal e exame neurológico focalizado. O tamanho e consistência da próstata são observados, mas o tamanho não correlaciona com a gravidade. A HPB geralmente tem próstata aumentada, lisa, firme e elástica.
Deve ser realizado o I-PSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos): 7 itens para o paciente avaliar o grau das suas queixas de 0 a 5.
- Escore Leve: 0 a 7;
- Escore moderado: 8 a 19;
- Escore grave: 20 a 35.
Achados laboratoriais
- Urinálise (excluir infecção, hematúria);
- Creatinina sérica (função renal);
- PSA sérico
Exame de imagem
É recomendado somente na presença de doença do TU anterior ou de complicações da HPB. A ultra-sonografia transretal(USTR) - determinar o tamanho da próstata no planejamento cirúrgico.
Cistoscopia
Não é recomendada usualmente, mas se a HPB estiver associada a hematúria é obrigatória para afastar outra doença da bexiga
Exames Adicionais
Cistometrografias e perfis urodinâmicos - suspeita de doença neurológica ou refratários a cirurgia
Diagnóstico Diferencial
Tratamento
-Bexiga hiperativa;
-Prostatite;
-CA de próstata;
-ITU
-CA de bexiga;
-Bexiga neurogênica;
-Estenose uretral
Vigilância Ativa
Pacientes com sintomas leves (I-PSS leve de 0 a 7)
Tratamento Clinico
Para pacientes com sintomas incômodos (independe do IPSS) e não necessitam de cirurgia.
- alfabloqueadores
- inibidores da alfa-redutase
Tratamento Cirúrgico
Os pacientes devem ser encaminhados, se:
-Escolheram tratamento cirúrgico com inicial;
-Refratários a medicação;
-Complicações da HPB
- Ressecção transuretral da próstata (padrão);
- Incisão transuretral da próstata;
- Vaporização transuretral da próstata
Monitoramento
Pacientes com HPB devem ter seus sintomas monitorados pelo Escore I-PSS. Os tratados clinicamente ou cirurgicamente podem avaliar quanto a eficácia do tratamento.
Pacientes entre 45 - 70 anos devem ser submetidos a um rastreamento anual para câncer de próstata (toque retal + exame antígeno prostático específico sérico).
Complicações
- Progressão da HPB;
- ITU;
- Insuficiência renal
Diagnostico
Investigação
Geralmente os pacientes são assintomáticos, e a suspeita inicial surge após o rastreamento com o antígeno prostático específico(PSA) e com a realização do exame de toque retal
No caso de pacientes sintomáticos, a biópsia de prostata por agulha guiada por USG transretal(USTR) ou fusão de exame de
ressonância magnética pode confirmar o diagnóstico e ajudar na classificação
Anamnese
- sintomas: o paciente pode se queixar de sintomas de obstrução urinaria(polaciúria, noctúria, hesitação) ou sintomas geniturinarios(hematuria, disuria). Raramente o paciente vai queixar-se de sintomas sistêmicos
- Historico familiar de cancer
- Exame fisico: durante o exame de toque retal no rastreamento, o tamanho total da próstata deve ser avaliado, além da consistência, simetria e presença de qualquer nódulos e indurações palpáveis. Uma próstata assimétrica e/ou nodular sugere câncer e deve realizar uma avaliação adicional.
exames laboratoriais:
- PSA serico
Biopsia transretal da prostata guiada pro USG: é o metodo de escolha para confirmaçao histopatológica do diagnostico de Ca de prostata. A taxa de falso negativos é de cerca de 10-35%, dessa forma caso haja forte suspeita clinica, deve-se repetir o exame em oito semanas, no caso do histopatologico inicial der negativo
Cintilografia Óssea: método mais sensível para a detecção de metástases esqueléticas do Ca de próstata.
- É indicada nos seguintes casos:
- PSA >20ng/ml
- Tumores T3 ou T4
- Sintomas de metástase óssea
Classificação de Gleason: é usado para classificar tumores da próstata obtidos em biópsia. A amostra de biópsia positiva recebe uma pontuação de 1 a 5, com base no grau de diferenciação estrutural do tumor.
- Tumor de baixo grau: índice de Gleason ≤6
- Tumor de grau intermediário: índice de Gleason 7
- Tumor de alto grau: índice de Gleason 8 a 10
Tratamento
O tratamento é dividido em duas estratégias:
Doença localizada - busca a cura da doença
- conduta expectante
- prostatectomia radical
- radioterapia externa
- braquiterapia
Doença avançada - hormonioterapia(deprivação androgênica)
Conduta expectante preconiza o acompanhamento regular com exame clinico(incluindo TR) e dosagem de PSA, considerando a repetição da biopsia se houver indícios de progressão da doença.
Os fatores mais importantes para a definição da conduta terapêutica no Ca de prostata são:
- extensão da doença
- condições clinicas do paciente
Prostatectomia radical
- é definida pela remoção completa da próstata e das vesículas seminais
- pode ser feita via retropubica ou transperitonea
- linfadenectomia pélvica não é obrigatória, mas é fortemente recomendada para pacientes com maior chance de metástase linfonodais
Radioterapia externa
- recomendado para pacientes de alto risco cirúrgico
-pode ser feito por meio de duas modalidades, de forma isolada ou combinada: radioterapia com feixes externos e braquiterapia
Deprivação androgênica
- pode ser obtida clinicamente, com um antagonista ou agonista do receptor do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH), ou por castração cirúrgica (orquiectomia bilateral). A castração cirúrgica raramente é usada.
Prostatite
Patogênese
Epidemiologia
Manifestações clinicas
Diagnóstico
Tratamento
A entrada de microrganismos na próstata quase sempre ocorre pela uretra. Na maioria dos casos, as bactérias migram da uretra ou bexiga através dos dutos prostáticos, com refluxo intraprostático de urina .Como resultado, pode haver infecção concomitante na bexiga ou epidídimo. As bactérias uropatogênicas isoladas que causam prostatite podem ter um maior acúmulo de fatores de virulência especializados do que aqueles envolvidos apenas na cistite.
Os antimicrobianos mais efetivos são as fluoroquinolonas, com duração do tratamento de 4-6 semanas. Os melhores resultados são obtidos dentro de 12 semanas. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e alfa-bloqueadores auxilia na redução dos sintomas. Os alfa-bloqueadores também atuam na diminuição das recorrências pela redução da obstrução urinária. A infecção, frequentemente, persiste em razão do prejuízo na penetração do antimicrobiano na próstata.
Prostatite aguda também pode ocorrer por inoculação direta após biópsia transretal da próstata e manipulações transuretrais (por exemplo, cateterização e cistoscopia)
Principais agentes: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.,outras enterobactérias, Enterococcus spp., Staphylococus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Trichomonas spp., Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis e Candida spp.
As análises da urina e/ou do fluido prostático são utilizadas para confirmar o diagnóstico, sendo a cultura bacteriana positiva para o fluido prostático o principal critério diagnóstico;
Urocultura ou cultura de sêmen após massagem prostática, dosagem de PSA, ultrassonografia de próstata e biópsia prostática. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética de próstata são complementares.
DEFINIÇÕES
Prostatite bacteriana aguda - Sintomas urogenitais agudos com evidência de infecção bacteriana da próstata
Prostatite bacteriana crônica - Sintomas urogenitais crônicos ou recorrentes com evidência de infecção bacteriana da próstata
Prostatite crônica / síndrome da dor pélvica crônica, inflamatória - Sintomas urogenitais crônicos ou recorrentes com evidência de inflamação, mas não infecção bacteriana da próstata
Prostatite inflamatória assintomática - Ausência de sintomas urogenitais com evidência de inflamação da próstata encontrada incidentalmente
Em geral, as síndromes de prostatite são uma apresentação muito comum no ambiente clínico e tendem a ocorrer em homens jovens e de meia-idade
Fatores de risco
- cistite, uretrite ou outras infecções do trato urogenital
- anomalias funcionais ou anatômicas (por exemplo, estenoses uretrais), que predispõem a outras infecções urogenitais, podem aumentar o risco de prostatite.
- Após instrumentação urogenital, incluindo cateterismo vesical de demora crônica, cateterismo vesical intermitente e biópsia da próstata
Os principais domínios de sintomas que sugerem prostatite são: dor genitourinária (períneo, testículos, área suprapúbica ou pênis), sintomas em trato urinário baixo (disúria ou dor ao ejacular), questões psicológicas (depressão, ansiedade, déficits cognitivos) e disfunção sexual (hematospermia, disfunção erétil, redução da libido e ejaculação precoce ou tardia).
Acredita-se que trauma (por exemplo, andar de bicicleta ou a cavalo), desidratação e abstinência sexual predispõem à prostatite. No entanto, esses fatores não foram estabelecidos por estudos bem controlados.
No exame físico, a próstata costuma estar firme, edemaciada e extremamente sensível.
As complicações da prostatite bacteriana aguda incluem bacteremia, epididimite, prostatite bacteriana crônica, abscessos prostáticos e infecção metastática (por exemplo, infecção espinhal ou sacroilíaca).
As terapias adjuvantes incluem o controle de complicações, como retenção urinária aguda e abscessos prostáticos.
Se necessário, a drenagem da bexiga deve ser feita por cateterismo suprapúbico.
sulfametoxazol-trimetoprima (um comprimido em dose dupla por via oral a cada 12 horas) ou uma fluoroquinolona ( ciprofloxacino 500 mg por via oral a cada 12 horas ou levofloxacina500 mg por via oral uma vez ao dia)
Antibióticos por até seis semanas para garantir a erradicação da infecção; Para pacientes que não apresentam abscesso prostático e, com tratamento, apresentam exame retal indolor, urina estéril e marcadores inflamatórios normais (velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa), é razoável interromper o tratamento em quatro semanas.
Grau 1 Células uniformes e pequenas, formação de glândulas regulares, pouca variação de tamanho e forma, com bordos bem definidos, densamente agrupadas, distribuídas homogeneamente e com pouco estroma
Grau 2 Células variam mais em tamanho e forma, glândulas uniformes frouxamente agrupadas e com bordos irregulares
Grau 3 Células variam ainda mais em tamanho e forma, glândulas muito pequenas, uniformes, anguladas ou alongadas, individualizadas e anarquicamente espalhadas pelo estroma. Podem formar massas fusiformes ou papilíferas, com bordas lisas
Grau 4 Muitas células fusionadas em grandes massas amorfas ou formando glândulas irregulares, distribuídas anarquicamente, com infiltração irregular e invasão de tecidos adjacentes. As glândulas podem apresentar células pálidas e grandes, com padrão hipernefroide
Grau 5 Tumor anaplásico. Células agrupadas em grandes massas com invasão dos órgãos e tecidos vizinhos, podendo exibir necrose central. A diferenciação glandular pode não existir, exibindo um padrão de crescimento infiltrativo do tipo células soltas