Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Toxic cholangitis ภาวะที่มีการติดเชื้อและมีหนองอยู่ในท่อทางเดินน้ำดี,…
Toxic cholangitis
ภาวะที่มีการติดเชื้อและมีหนองอยู่ในท่อทางเดินน้ำดี
พยาธิสภาพ
1.biliary tract obstruction (การตีบแคบของท่อน้ำดี) โดยส่วนใหญ่สาเหตุของ biliary obstruction ที่เป็น benign นั้นเกิดจาก choledocholithiasis (CBD stone) ส่วน malignant cause นั้นจะเกิดจาก pancreatic head cancer ซึ่งมีการรายงานว่าพบ acute cholangitis จาก malignant cause ประมาณ 10-30%
2.bacterial growth in bile (bile infection) การเจริญเติบโตของแบคทีเรียในน้ำดี (การติดเชื้อน้ำดี)
อาการและอาการแสดง
กรณีศึกษา
ปวดจุกแน่นท้อง
ตัวเหลือง ตาเหลือง
มีไข้สูง วันที่13/10/63
09:30 T : 40.3 องศา
11:30 T : 38.9 องศา
14:00 T : 39.0 องศา
ปัสสาวะสีเข้ม ( ลักษณะสี Bile )
1.ปวดท้องใต้ชายโครงขวา หรือ ใต้ลิ้นปี (Right upper quadrant abdominal pain)
2.ดีซ่าน (Jaundice)
3.มีไข้สูงมากกว่า 38 องศา และหนาวสั่น (shaking chills)
4.คลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระมีสีซีด
การวินิจฉัย
กรณีศึกษา
เคยมีประวัติเป็นโรคกระเพาะอาหารชนิดไม่รุนแรง
ผู้ป่วยมีอาการปวดจุกแน่นท้อง ตัวเหลืองตาเหลือง มีไข้สูง
WBC : 13,600 ( H ) cell/ml. ( 4,500-10,000 )
ระดับ Total bilirubin
วันที่12/10/63. 14.74 ( H ) mg/dL ( 0.30-1.50 )
วันที่14/10/63. 15.59 ( H ) mg/dL ( 0.30-1.50 )
alkaline phosphatase 369 ( H ) U/L ( 42-121 )
4.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบ
ตรวจพบเชื้อในเลือดโดยการทำ hemoculture
WBC สูง
alkaline phosphatase สูงมาก
bilirubin จะสูงมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับว่ามีการอุดกั้นมากหรือน้อยเพียงใด
SGOT และ SGPT อาจสูงได้
5.การ x-ray ช่องท้อง อาจพบภาวะลำไส้หยุดทำงาน และอาจพบก้อนนิ่ว
3.การตรวจร่างกายอาจพบตับโต
6.การตรวจด้วย ultrasound sonography of upper abdomen จะพบท่อน้ำดีพองโตอย่างชัดเจน
2.ตรวจจากอาการ Charcot's triad คือปวดท้องใต้ชายโครงขวาหรือใต้ลิ้นปี่ ดีซ่าน มีไข้และหนาวสั่น (chill) คลื่นไส้อาเจียน
7.การตรวจ การถ่ายภาพรังสี ส่วนตัดอาศัยคอมพิวเตอร์ (computed tomography)
1.การซักประวัติการเจ็บป่วยหรือการผ่าตัดเกี่ยวกับทางเดินน้ำดีตับและตับอ่อนอาจจะเป็นสาเหตุเกี่ยวกับโรค
8.การตรวจ magnetic resonance imaging (MRI) สามารถประเมินตำแหน่งของท่อน้ำดีที่มีการอุดกั้น
สาเหตุ
สาเหตุในช่องท่อน้ำดี เช่น นิ่วในท่อน้ำดี พยาธิเข้าสู่ท่อน้ำดี เลือดออกหรือมูกในท่อน้ำดี
สาเหตุจากการตีบแคบของท่อน้ำดี เช่น ท่อน้ำดีตีบหรือมะเร็งท่อน้ำดี
การอุดกั้นท่อนํ้าดีจากภายนอก เช่น ตับอ่อนอักเสบบวมกดท่อน้ำดี รูเปิดท่อน้ำดีอักเสบ มะเร็งลำไล้เล็กส่วนต้น มะเร็งกระเปาะทางออกท่อน้ำดี มะเร็งตับอ่อนหรือมะเร็งถุงน้ำดี
การรักษา
กรณีศึกษา
1.การรักษาแบบประคับประคอง
NPO ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำให้เพียงพอ
ให้ยาแก้ปวด paracetamol (500) 2 tab rectal suppo prn. q 4-6 hr. และ morphine 1 g iv q 8 hr.
ผู้รับบริการใส่เครื่องช่วยหายใจ และ ได้รับยาเพิ่มความดันโลหิต Levophed (4:100) rate 8 ml/hr.
2.การให้ยาปฏิชีวนะ
Ceftriaxone 2 g v OD
Meropenem 1 g iv q 12 hr.
Metronidazole 500 mg v q 8 hr.
3.การระบายน้ำดี
การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเปิดหน้าท้อง (Open Cholecystectomy) 14/10/63
1.การรักษาแบบประคับประคอง
ผู้ป่วยทุกรายควรงดน้ำงดอาหาร ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำให้เพียงพอ
การให้ยาแก้ปวดร่วมกับการติดตามสัญญาณชีพและระดับออกซิเจนในเลือด
ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคเหตุพิษติดเชื้อ (septic shock) ควรได้รับคำแนะนำตามแผนการรักษา
ในผู้ป่วยที่มีอวัยวะล้มเหลวควรได้รับการรักษาประคับประคองอวัยวะนั้นเช่น การให้ออกซิเจน การช่วยหายใจ และการให้ยาเพิ่มความดันโลหิต
2.การให้ยาปฏิชีวนะ
ผู้ป่วยควรได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำโดยเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งภายใน 1 ชั่วโมงภายหลังการเกิดภาวะช็อคเหตุพิษติดเชื้อ (septic shock)
เก็บตัวอย่างเลือดเพื่อส่งเพาะเชื้ออย่างน้อย 2 ตัวก่อนเริ่มให้ยา
ควรพิจารณาตามระดับความรุนแรงของภาวะท่อน้ำดีอักเสบประวัติการผ่าตัดเชื่อมสำไส้และท่อน้ำดี (bilio anastomosis) และประวัติการทำหัตถการของท่อน้ำดีโดยเฉพาะอย่างยิ่งการใส่ท่อระบายน้ำดี
3.การระบายน้ำดี
การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเปิดหน้าท้อง (Open Cholecystectomy)
การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบผ่านกล้อง (Laparoscopic Cholecystectomy)
การประเมินระดับความรุนแรง
1.รุนแรงมาก
(มีความผิดปกติอย่างน้อย 1 ข้อ)
ความดันโลหิตต่ำต้องใช้ยาโดพามีน ตั้งแต่ 5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที หรือนอร์เอพิเนฟริน ไม่จำกัดขนาด
ระดับความรู้สึกตัวลดลง
สัดส่วน Pa 02/Fi02 น้อยกว่า 300
ปัสสาวะออกน้อย หรือระดับครีเอตินีนในเลือดมากกว่า 2.0 มก./ดล.
INR มากกว่า 1.5
เกล็ดเลือดน้อยกว่า100,000/ลบ.มม.
2.รุนแรงปานกลาง
(มีความผิดปกติอย่างน้อย 2 ข้อ)
เม็ดเลือดขาวในเลือดมากกวา 12,000 (ลบ.มม.หรือน้อยกว่า 4,000/ลบ.ซม.
ไข้ตั้งแต่ 39 องศาเซลเซียสขึ้นไป
อายุตั้งแต่ 75 ปีขึ้นไป
ระดับ Total bilirubin ในเลือดตั้งแต่ 5 มก./ดล. ขึ้นไป
ระดับ albumin ในเลือดต่ำกว่า 0.7 เท่าของค่าปกติ
3.รุนแรงน้อย
ผู้ป่วยท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ไม่เข้ากับเกณฑ์ 2 ข้อข้างต้น
กรณีศึกษา
ระดับรุนแรงปานกลาง
WBC : 13,600 ( H ) cell/ml. ( 4,500-10,000 ) 14/10/63
มีไข้สูง วันที่ 13/10/63
09:30 T : 40.3 องศา
11:30 T : 38.9 องศา
14:00 T : 39.0 องศา
อายุผู้รับบริการ 87 ปี
ระดับ Total bilirubin
วันที่12/10/63 14.74 ( H ) mg/dL ( 0.30-1.50 )
วันที่14/10/63 15.59 ( H ) mg/dL ( 0.30-1.50 )
ระดับ albumin
วันที่12/10/63 2.6 ( L ) g/dL ( 3.8-5.4 )
วันที่14/10/63 2.8 ( L ) g/dL ( 3.8-5.4 )
นางสาวกัลยา สุวรรณไตรย์ 611410027-0
นางสาวกนกวรรณ วิชาธรรม 611410095-5