Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
พยาธิสรีรวิทยาเนื้องอกร้ายหรือมะเร็ง - Coggle Diagram
พยาธิสรีรวิทยาเนื้องอกร้ายหรือมะเร็ง
Benign neoplasm versus Malignant neoplasm
Benign Neoplasm
เนื้องอกไม่ร้ายแรง แม้ขนาด ก้อนจะโตขึ้นเรื่อย ๆ แต่จะไม่พบมีการแทรกหรือรุกรานเนื้อเยื่อปกติข้างเคียงและเกิดขึ้นเฉพาะที่โดยไม่มีการ กระจายไปยังเนื้อเยื่อหรืออวัยวะอื่น ๆ และลักษณะการเจริญทั้งรูปร่างและการทางานของเซลล์หรือเนื้อเยื่อที่ คล้ายกับเซลล์หรือเนื้อเยื่อปกติที่เป็นต้นกาเนิดมาก แสดงถึง การพัฒนาที่เกือบปรกติของเนื้อเยื่อหรือเซลล
Malignant Neoplasm
Malignant Tumor เรียกอีกอย่างว่า Cancer ซึ่งหมายถึง เป็นเนื้องอก ร้ายหรือมะเร็ง ที่มีการเพิ่มจานวนของเซลล์อย่างควบคุมไม่ได้และพบมีการแทรกหรือรุกรานของเซลล์มะเร็งไป ยังเนื้อเยื่อปกติ ที่เรียกว่า Invasion (Direct extension to neighboring organs and/or tissues) นอกจากนั้นเนื้องอกดังกล่าวอาจจะแพร่กระจายไปเติบโตในเนื้อเยื่อหรืออวัยวะอื่นที่อยู่ห่างไกลออกไป ที่ เรียกว่า Metastasis ลักษณะเซลล์ อาจมีลักษณะที่แตกต่างและหลากหลายพบได้ตั้งแต่ Well differentiation จนถึง Poorly differentiation และถ้าลักษณะรูปร่างเปลี่ยนแปลงมากจนไม่สามารถบอก เซลล์ต้นกาเนิดได้เลย จะเรียกว่า Lack of differentiation
Differentiation
Well differentiation – เซลล์เนื้องอกนั้น มีลักษณะรูปร่างและการทางานใกล้เคียงกับเซลล์หรือ เนื้อเยื่อต้นกาเนิดมาก แสดงถึงว่า เนื้องอกชนิดดังกล่าวมีการเจริญที่ด
Moderately differentiation – เซลล์เนื้องอกนั้น มีการเจริญที่ก้ากึ่งระหว่าง Well differentiation และ Poorly differentiation
Poorly differentiation – เซลล์เนื้องอกนั้น มีลักษณะรูปร่างและการทางานแตกต่างจากเซลล์หรือ เนื้อเยื่อปกติมากจนแทบจะบอกเซลล์หรือเนื้อเยื่อต้นกาเนิดไม่ได
เนื้องอกที่ Lack of differentiation, Undifferentiated หรือ Anaplasia หมายถึง เนื้องอกที่มี ลักษณะรูปร่างและการทางานของเซลล์หรือเนื้อเยื่อแตกต่างจากเซลล์ต้นกาเนิด และไม่สามารถบอกเซลล์ต้น กาเนิดได้เลย
ความผิดปกติเกี่ยวกับการเจริญเติบโตของเซลล์ (Types of Abnormal Cell Growth)
Hyperplasia หมายถึง การที่อวัยวะหรือเนื้อเยื่อใหญ่ขึ้น เนื่องจากเซลล์ที่เป็นส่วนประกอบมีจานวน เซลล์เพิ่มมากขึ้น
Hypertrophy หมายถึง การที่อวัยวะหรือเนื้อเยื่อใหญ่ขึ้น เนื่องจากเซลล์ที่เป็นส่วนประกอบมีขนาด ใหญ่ขึ้นกว่าปกติ แต่จานวนเซลล์เท่าเดิม
Metaplasia หมายถึง การเปลี่ยนแปลงของเซลล์ที่เจริญเต็มที่ชนิดหนึ่ง (one mature cell type) ไปเป็นเซลล์ที่เจริญเต็มที่อีกชนิดหนึ่ง (another mature cell type) เช่น จาก respiratory columnar epithelium เปลี่ยนไปเป็น squamous epithelium จากการสูบบุหร
Dysplasia หมายถึง การเปลี่ยนแปลงของเซลล์ที่เจริญเต็มที่ชนิดหนึ่ง (one mature cell type) ไป เป็นเซลล์ที่เจริญไม่เต็มที่ (less mature cell type)
เนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง หรือ Benign Tumors
Lipoma เมื่อเจริญมาจาก เซลล์หรือเนื้อเยื่อไขมัน (Fatty or Adipose cells or tissue)
– Leiomyoma เมื่อเจริญมาจาก เซลล์หรือเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อเรียบ (Smooth muscle)
– Rhabdomyomaเมื่อเจริญมาจาก เซลล์หรือเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อลาย (Striated muscle)
– Chondroma เม่อืเจริญมาจาก เซลล์หรือเนือ้เย่อืกระดูกอ่อน (Chondroblasts or Cartilage) – Osteoma เม่อืเจริญมาจาก เซลล์หรือเนือ้เย่อืกระดูก (Osteoblasts or Bone)
– Hemangioma or Angioma เมื่อเจริญมาจากหลอดเลือด (Blood vessels)
– Lymphangioma เมื่อเจริญมาจากหลอดน้าเหลือง (Lymphatic vessels)
เนื้องอกชนิดที่ไม่ร้ายแรงที่เจริญมาจาก เซลล์หรือเนื้อเยื่อในกลุ่มเยื่อบุ ( Epithelium )
– Adenoma เป็นเนื้องอกที่เจริญมาจาก เซลล์หรือเนื้อเยื่อในกลุ่มเยื่อบุ ที่มีลักษณะเป็น ต่อม หรือ ท่อ (Gland or Tubule) ซึ่งเห็นได้จากกล้องจุลทรรศน
– Papilloma เป็นเนื้องอกที่เจริญมาจาก เซลล์หรือเนื้อเยื่อในกลุ่มเยื่อบุ ที่มีลักษณะยื่นขึ้นมาจาก พื้นผิวคล้ายกับนิ้วมือ (Finger-like or warty projections from epithelial surfaces) ซึ่งอาจเห็น ไดจ้ากทั้งตาเปล่าและจากกล้องจุลทรรศน
– Cystadenoma เป็นเนื้องอกที่เจริญมาจากเซลล์หรือเนื้อเยื่อในกลุ่มเยื่อบุ ที่มีลักษณะเป็นถุงน้า (Cystic mass) ดังเช่น เนื้องอกของรังไข่ Mucinous cystadenoma หรือ Papillary cystadenoma ในรังไข่ ซึ่งเป็นเนื้องอกที่มีลักษณะเปน็ ถุงน้าและมีส่วนของเนื้องอกที่มีลักษณะคล้ายกับนิ้วมือยื่นเข้ามาภายในช่องว่าง ของถุงน้า
เนื้องอกชนิดร้ายแรง Malignant Tumors or Cancer
“– sarcoma” หลังต่อชื่อ เซลล์หรือเนื้อเยื่อที่เป็นต้นกาเนิด
– Fibrosarcoma เมื่อเจริญมาจาก เซลล์หรือเนื้อเยื่อไฟบรัส (Fibroblastic cells or tissue)
– Liposarcoma เมื่อเจริญมาจาก เซลล์หรือเนื้อเยื่อไขมัน (Fatty or Adipose cells or tissue)
– Leiomyosarcoma เมื่อเจริญมาจาก เซลล์หรือเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อเรียบ (Smooth muscle)
– Rhabdomyosarcoma เมื่อเจริญมาจาก เซลล์หรือเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อลาย (Striated muscle)
– Chondrosarcoma เมื่อเจริญมาจาก เซลล์หรือเนื้อเยื่อกระดูกอ่อน (Chondroblasts Cartilage)
– Osteosarcoma เมอื่ เจริญมาจาก เซลล์หรือเนื้อเยื่อกระดูก (Osteoblasts or Bone) – Angiosarcoma เมื่อเจริญมาจากหลอดเลือด (Blood vessels)
เซลล์มะเร็งมีคุณสมบัติสาคัญที่จาเป็นต่อการดารงคงอยู่ของเซลล์มะเร็งในร่างกาย
มีความสามารถในการรักษาสัญญาณเกี่ยวกับการเจริญเติบโตได้อย่างต่อเนื่อง (sustaining proliferative signaling)
มีความสามารถในการหลบหนีกลไกการควบคุมการเจริญเติบโต (evading growth suppressors)
ดื้อต่อการตายของเซลล์ (resisting cell death)
มีความสามารถในการแบ่งตัวได้อย่างไม่จากัด (enabling replicative immortality)
มีการกระตุ้นให้มีการสร้างเส้นเลือดใหม่ (inducing angiogenesis)
กระตุ้นให้เกิดการรุกรานเซลล์ข้างเคียงและการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ (activating
invasion & metastasis)
สามารถกระตุ้นทาให้เกิดการอักเสบได้ (tumor-promoting inflammation)
มีความไม่มั่นคงและมีการกลายพันธ์ทางด้านจีโนม (genome instability and mutation)
เซลล์มีความผิดปกติทางด้านเมแทบอลิซึม (deregulating cellular metabolism)
สามารถหลบหนีการถูกทาลายจากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายได้ (avoiding immune
destruction)
กลไกการเกิดมะเร็ง (Carcinogenesis, oncogenesis)
ขั้นตอนกระบวนการที่ทาให้เซลล์ปกติ เปลี่ยนไปเป็นเซลล์มะเร็ง ซึ่งเป็นกระบวนการที่ทาให้เกิด การเปลี่ยนแปลงทั้งระดับพันธุศาสตร์(genetic), พันธุศาสตร์ด้านกระบวนการเหนือพันธุกรรม(epigenetic) และการแบ่งเซลล์ที่ผิดปกติ ในสภาวะปกติเซลล์จะมีกระบวนการการควบคุมการเจริญเติบโต เพื่อควบคุมให้ ปริมาณเซลล์มีสัดส่วนที่ปกติ โดยควบคุมผ่านกระบวนการเจริญเติบโต (proliferation) การพัฒนาให้มี ความจาเพาะของเซลล์ (differentiation) และการเข้าสู่วัยชราหรือการเข้าสู่ความตายของเซลล์ (senescence and apoptosis) ซึ่งทั้งสามกระบวนการจะมีการควบคุมให้มีสัดส่วนของเซลล์ในแต่ละ กระบวนการให้เหมาะสม แต่หากมีปัจจัยใดก็ตามทาให้กระบวนการทั้งสามมีความผิดปกติไปจะทาให้เซลล์นั้น กลายเป็นมะเร็ง
Proto-oncogene ยีนที่ควบคุมการเจริญเติบโตของร่างกาย มีหน้าที่ควบคุมการสร้างฮอร์โมนซึ่งออก ฤทธิ์ฉพาะเจาะจงต่ออวัยวะเป้าหมาย บางชนิดมีหน้าที่ในการควบคุมการสร้างตัวรับสัญญาณ (Signal receptor) และการถ่ายทอดสัญญาณลงไปในนิวเคลียส(Signal transduction) ซึ่งมีความสาคัญต่อการ เจริญเติบโตของเซลล์ตามปกติ สาหรับยีนก่อมะเร็ง (Oncogene) คือ Proto-oncogene ที่เกิดการกลายพันธุ์ ทาให้เกิดการผลิตโปรตีนเพิ่มขึ้น (gain of function) ซึ่งโปรตีนที่ถูกผลิตมากขึ้นนี้จะออกฤทธิ์ให้มีการแบ่ง เซลล์เพิ่มขึ้นเป็นจานวนมากอย่างควบคุมไม่ได้ ตัวอย่าง oncogene ที่สาคัญ เช่น HER-2/neu, RAS, MYC, SRC
Tumor suppressor gene มีหน้าที่ควบคุมการสร้างสัญญาณและฮอร์โมนในการหยุดการแบ่งเซลล์ เพื่อให้เกิดการซ่อมแซมสารพันธุกรรมก่อนจะส่งผ่านไปยังเซลล์รุ่นต่อไป หากเกิดการกลายพันธุ์ของTumor suppressor gene จะส่งผลให้การแสดงออกของยีนลดลงหรือขาดหายไป(Loss-of-function mutations) ยีนต้านมะเร็งที่มีความสาคัญและถูกศึกษามากที่สุดคือ ยีน TP53 ซึ่งควบคุมการสร้างโปรตีน p53 ที่มีบทบาท สาคัญอย่างมากในการยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์ที่ผิดปกติ ให้มีการซ่อมแซมความเสียหายของสาร พันธุกรรม โดยถูกกล่าวว่าเป็น “The guardian of the genome” การกลายพันธุ์ของยีน TP53 จะทาให้เกิด การตายของเซลล์แบบ Apoptosis ได้ลดลง ตัวอย่าง tumor suppressor genes ที่สาคัญ เช่น Rb, APC 5
DNA repair genes ควบคุมการสร้างโปรตีนซึ่งทาหน้าที่ในการแก้ไขซ่อมแซมสาย DNA ที่เกิดความ เสียหายในขั้นตอนการสร้างสาย DNA ในระหว่างขบวนการแบ่งเซลล์ การกลายพันธุ์ของยีนกลุ่มนี้นาไปสู่ความ ไม่เสถียรทางพันธุกรรม (genetic instability) คือ มีความเสี่ยงต่อการกลายพันธุ์เพิ่มขึ้นในยีนอื่นๆหลายยีน ตามมา ตัวอย่าง DNA repair genes ที่สาคัญ เช่น BRCA1 and BRCA2 ในมะเร็งเต้านม, MLH1 และ MSH2 ในมะเร็งลาไส้ใหญ
ขบวนการหรือขั้นตอนในการเกิดมะเร็ง เป็นขบวนการหลายข้ันตอนกว่าที่ปกติของร่างกายจะกลายไป เป็นเซลล์มะเร็งเรียกว่า multistep carcinogenesis
Tumor initiation เป็นข้ันตอนแรกที่เกิดการเปลี่ยนแปลงของสารพันธุกรรมในเซลล์ร่างกาย อย่างถาวร (irreversible genetic damage) โดยถูกชักนาโดยปัจจัยทางกายภาพภายนอก เช่น รังสี การติด เชื้อไวรัส สารเคมี ส่ิงเหล่านี้ไปมีผลทาให้เซลล์ร่างกายมีความผิดปกติโดยอาจไปทาให้เกิดของการกลายพันธ์ุ ของ protooncogene กลายเป็น oncogene หรือยับยั้งการทาหน้าท่ีของtumor suppressor gene ทาให้ เซลล์น้ันมีความผิดปกติในการเจริญเติบโตและแบ่งตัว
Tumor promotion ในระยะน้ีเซลล์ท่ีมีความผิดปกติมีการเพ่ิมการเจริญเติบโตและแบ่งตัว เม่ือมี การแบ่งตัวเพิ่มจานวนของเซลล์มากขึ้นจะทาให้โครโมโซมและยีนท่ีมีความผิดปกติในระยะแรกมี ความผิดปกติ มากข้ึนเร่ือยๆ เรียกว่ามี genetic instability มากขึ้น จนมีความผิดปกติทางพันธุกรรมมากถึงระดับ หนึ่งเซลล์ น้ันก็จะเข้าสู่ระยะท่ี 3
malignant conversion มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างจากเซลล์ธรรมดากลายเป็นเซลล์ระยะก่อน มะเร็ง (premalignant lesions) และกลายเป็นเซลล์มะเร็งในท่ีสุด
Tumor progression เร่ิมมีการแสดงคุณลักษณะของการเป็นเซลล์มะเร็ง คือมีการลุกลามไปยัง อวัยวะ ข้างเคียงและแพร่กระจายไปยังที่อ่ืนๆในร่างกาย (metastasis)
สาเหตุของมะเร็ง
สารเคมีก่อมะเร็ง (Chemical Carcinogens)
สารเคมีก่อมะเร็งในกลุ่มนี้สามารถพบได้ทั่วไปในสิ่งแวดล้อม ตัวอย่าง
สารเคมีก่อมะเร็งที่สาคัญและ เกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็ง
Polycyclic aromatic hydrocarbons ซึ่งแต่เดิมได้มาจากน้ามันดาจากถ่านหิน ในปัจจุบัน แหล่งที่มาที่สาคัญ คือ จากการเผาไหม้ของยาสูบ โดยเฉพาะ
การสูบบุหรี่ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งปอด และกระเพาะปัสสาวะ นอกจากนั้นการสัมผัสกับสารเคมีในกลุ่มนี้ benzopyrene หรือ 3 - methylcholanthrene หรือ dibenzanthracene ที่อวัยวะใดก็สามารถก่อมะเร็งที่อวัยวะนั้นได้
Aflatoxin โดยเฉพาะ Aflatoxin B1 ซึ่งเป็นสารเคมีที่ได้จาก
เชื้อราชนิด Aspergillus flavus มักจะ ปนเปื้อนอยู่กับอาหารจาพวกถั่ว สัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งตับ
Aromatic Amines และ Azo Dyes การสัมผัสกับสารเคมีดังกล่าวในสถานที่ทางาน หรือ จากการ ทางาน เกี่ยวข้องกับมะเร็งตับและกระเพาะปัสสาวะ
Nitrosamines เป็นสารก่อมะเร็งที่สาคัญ ซึ่งจะปนเปื้อนในอาหารและเกี่ยวข้อง
กับการเกิดมะเร็งของ อวัยวะในทางเดินอาหาร อันได้แก่ มะเร็งกระเพาะอาหาร และ มะเร็งหลอดอาหาร
สารโลหะชนิดต่างๆ เช่น นิกเกิล สารตะกั่ว แคดเมี่ยม โคลบอล
สามารถทาลายสารพันธุกรรม ทาให้ เกิดการผ่าเหล่าของยีน และเกิดเป็นมะเร็งได้
สารเคมีอื่นๆเช่นAsbestos จะสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปอดชนิดBronchogenic carcinoma, Mesothelioma
และมะเร็งที่ทางเดินอาหาร สาร Vinyl chloride ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งที่ตับ ชนิด Angiosarcoma และ สาร Arsenic กับการเกิดมะเร็งที่ผิวหนัง
รังสีก่อมะเร็ง ( Radiant energy)
รังสีอุลตราไวโอเลต (Ultraviolet Radiation) คือ สารรังสีก่อมะเร็งที่สาคัญในสิ่งแวดล้อม ซึ่ง เกี่ยวข้องกับมะเร็งที่ผิวหนัง โดยเฉพาะ
ส่วนที่สัมผัสกับแสงแดด อันได้แก่ มะเร็งชนิด Basal cell carcinoma, Squamous cell
carcinoma และ Melanoma และสังเกตว่า อุบัติการณ์ของมะเร็ง ชนิดMelanoma จะลดลงใน
ประชากรผิวดาเนื่องจากที่ผิวหนังมีเม็ดสีผิวมากทาให้สามารถดูดซึมรังสีอุลตราไวโอเลต ไม่ให้ไปทาลายเซลล์ ผิวหนังได้มาก
สารกัมมันตภาพรังสี (Ionizing radiation) สามารถก่อมะเร็งได้ ดังเห็นได้จากภายหลังการทิ้งระเบิด ที่ฮิโรชิมาและนางาซากิ ผู้ที่รอดชีวิตจากเหตุการณ์ดังกล่าว มีอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งเม็ดเลือด
ชนิด Leukemia ที่สูงมาก และแม้กระทั่งรังสีที่ใช้รักษาโรคก็สามารถก่อมะเร็งได้เช่น พบอุบัติการณ์การเกิดมะเร็ง ต่อมไทรอยด์สูงกว่าปกติในผู้ป่วยซึ่งเคยได้รับการรักษาด้วยรังสีในบริเวณศีรษะและลาคอมาก่อน
เชื้อโรคที่ก่อมะเร็ง (Oncogenic microbes)
เชื้อโรคที่ก่อมะเร็ง ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นเชื้อไวรัสก่อมะเร็งหรือ Viral carcinogenesis เชื้อโรคส่วนน้อย
ที่ก่อมะเร็งและไม่ใช่ไวรัส อันได้แก่ เชื้อแบคทีเรีย Helicobacter pylori ซึ่งก่อมะเร็งที่กระเพาะอาหาร ชนิด
Lymphoma และเชื้อไวรัสก่อมะเร็ง มีทั้งที่เป็น ไวรัสที่มี DNA เป็นสารพันธุกรรม เรียกว่า DNA virus และ ไวรัสที่มี RNA เป็นสารพันธุกรรม เรียกว่า RNA virus
การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งแบ่งออกได้ 3 แบบ
การแพร่กระจายไปตาม Body cavities ต่าง ๆ (Implantation) เช่น การแพร่กระจายของมะเร็ง รังไข่(Ovary) ไปที่Peritoneal cavity ทาให้ภายในช่องท้องเต็มไปด้วยมะเร็งและสารเมือกที่สร้างจาก เซลล์มะเร็งดังกล่าว เรียกว่า Pseudomyxoma peritonei.
การแพร่กระจายไปตามระบบน้าเหลือง (Lymphatic Spread – Lymphatic system) ระบบ น้าเหลืองจัดเป็นช่องทางการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งที่พบบ่อยที่สุด โดยการกระจายที่เกิดขึ้นจะขึ้นกับ เส้นทางการไหลเวียนของระบบน้าเหลือง เช่น กรณีของมะเร็งที่เกิดอยู่บริเวณ Upper Outer quadrant ของ เต้านมซ้ายก็จะแพร่กระจายตามระบบน้าเหลืองไปที่ต่อมน้าเหลืองบริเวณรักแร้ด้านซ้าย แต่ถ้ามะเร็งเกิดอยู่ บริเวณ Inner quadrant ของเต้านมซ้ายก็จะพบการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้าเหลืองที่อยู่ภายใน ทรวงอกรอบ ๆ Internal mammary arteries แทน
การแพร่กระจายไปตามกระแสเลือด (Hematologic Spread – Vascular system) การกระจาย ไปตามกระแสเลือดจะพบมากในกลุ่มที่เป็นมะเร็งของ Mesenchymal cells เช่น เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน และหลอด เลือด ที่เรียกว่า Sarcomas แต่ก็พบในกลุ่มมะเร็งของเยื่อบุ เช่น Glandular epithelium ที่เรียกว่า Carcinomas ได้เช่นกัน โดยมากแล้วเซลล์มะเร็งจะรุกรานเข้าสู่เส้นเลือดดาเนื่องจากมีผนังบางกว่าเส้นเลือด แดง และจากนั้น กลุ่มเซลล์มะเร็งดังกล่าวสามารถลัดสู่เส้นเลือดแดงผ่าน Pulmonary arteriovenous shunts ที่ปอด ลักษณะที่พบกลุ่มเซลล์มะเร็งลอยอยู่ในกระแสเลือดเรียกว่า Tumor emboli หลังจากนั้นกลุ่ม เซลล์มะเร็งก็อาจจะไปเจริญเติบโตอยู่ตามอวัยวะอื่น ที่พบบ่อย ๆ คือ ปอด ตับ กระดูก และ สมอง
มะเร็งตับ คือ มะเร็งที่มีกาเนิดจากเซลล์ที่อยู่ภายในตับ มี 2 ชนิดที่พบบ่อย
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดมะเร็งตับ Hepatocellular carcinoma
Chronic HBV or HCV infection
Cirrhosis
Diabetes
Excessive alcohol consumption
Nonalcoholic fatty liver disease
Exposure to aflatoxins
inherited liver diseases: hemochromatosis, Wilson's disease
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดมะเร็งตับชนิด cholangiocarcinoma
อายุมาก
พยาธิใบไม้ในตับ Opisthorchis viverrini infection -
รับประทานปลาน้าจืดดิบ (eating raw cyprinoid fish)
-มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็ง (family history of cancer)
Excessive alcohol consumption
มีประวัติรับประทานยา praziquantel 14