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CASO CLÍNICO 1 :star:, Fatores de risco, Rastreio - Coggle Diagram
CASO CLÍNICO 1 :star:
História Clínica
- Homem, 63 anos
- Relata dificuldade para urinar e sensação constante de bexiga cheia há 6 meses
- Após urinar, sente vontade de urinar novamente
- Nega corrimento uretral
- Possui HAS leve e está em uso de hidroclorotiazida e ampicilina, prescrita para duas ITUs no ano anterior
Exame Físico
- PA = 130 x 84 mmHg
- Frequência de pulso: 80 bpm
- Afebril
- ACV, AR e ABD normais
Hipóteses Diagnósticas
- Hiperplasia Prostática Benigna
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ANATOMIA DA PRÓSTATA
A próstata é a maior glândula acessória do sistema genital masculino. Apresenta formato de cone invertido sendo do tamanho de uma noz, de consistência firme e localizada ao redor da uretra prostática
Essa glândula é composta por ácinos e um complexo sistema de dutos ramificados, cujos produtos de excreção são lançados dentro da uretra prostática. Assim, sua função é produzir substâncias que, juntamente com a vesícula seminal e os testículos, vão formar o sêmen ou esperma - cerca de 30% do volume ejaculatório vem da próstata
Divisão anatômica
- Zona muscular anterior (AMZ): localizada anteriormente a uretra, é também chamada de istmo. Característica fibromuscular com pouco ou nenhum tecido glandular.
- Zona Central (ZC): localizada ao redor da uretra, é uma zona glandular.
- Zona periférica (ZP): localizada posterior a uretra, corresponde a uma zona glandular. Nesta zona ocorrem a maior parte dos tumores de próstata.
- Zona de transição (ZT): por se tratar de uma área de transição, apresenta tanto característica glandular quanto fibromuscular. Local onde ocorre mais frequentemente a HPB.
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Câncer de Próstata
Epidemiologia
- O câncer de próstata é o mais frequente entre os homens, depois do câncer de pele
- O risco de ser diagnosticado com Ca de próstata é de 1 em 6 indivíduos e o risco de óbito pela doença é de 1 em 30
Fatores de risco
- Idade: o risco aumenta com o avançar da idade. No Brasil, a cada dez homens diagnosticados com câncer de próstata, nove têm mais de 55 anos
- Histórico de câncer na família: homens cujo o pai, avô ou irmão tiveram câncer de próstata antes dos 60 anos, fazem parte do grupo de risco
- Sobrepeso e obesidade
HPB, Tabagismo e Etilismo não são fatores de risco para a neoplasia
Sinais e sintomas
O câncer da próstata, em geral, evolui de modo lento e raramente causa sintomas até estar avançado
Na doença avançada podem surgir:
- Hematúria
- Sinais de obstrução do colo vesical (esforço, hesitação, jato urinário fraco e intermitente, sensação de esvaziamento incompleto, gotejamento terminal)
- Dor óssea, fraturas patológicas ou compressão da coluna podem resultar de metástases osteoblásticas nos ossos (comumente pelve, arcos costais e corpos vertebrais)
Em quadros avançados -> hematúria; hematoespermia; comprometimento de linfonodos pélvicos; edema de membros inferiores
Estadiamento e graduação
Escore Gleason: pontuação dada a um Ca de próstata com base na sua aparência microscópica
- Grau 1= a próstata cancerosa se parece muito com o tecido normal, as glândulas são pequenas, bem-formadas e muito próximas
- Grau 2= possui glândulas bem formadas, mas elas são maiores e possuem mais tecido entre cada uma
- Grau 3= as células são mais escuras em uma magnificação maior, algumas destas células deixaram as glândulas e estão começando a invadir o tecido circundante
- Grau 4= possui poucas glândulas reconhecíveis, muitas células estão invadindo o tecido circundante
- Grau 5= o tecido não possui glândulas reconhecíveis
O escore é baseado em dois padrões. O primeiro chamado de grau primário, representa a maior parte do tumor. O segundo - grau secundário - está relacionado com a minoria do tumor (deve ser menos que 50%, mas no mínimo 5% do padrão total do câncer observado).Estes escores são então somados para se obter o escore final de Gleason:
- Pontuação 4 ou menor (G1)= células bem diferenciadas, bom prognóstico, pouco risco de complicações. Acompanhar anualmente.
- Pontuação 5 a 7 (G2)= células moderadamente diferenciadas, prognóstico menos previsível. O paciente pode-se decidir se quer remover a próstata para evitar complicações ou não.
- Pontuação 8 ou maior (G3)= células muito irregulares, invasor, câncer de alto grau. Mau prognóstico por maior risco de complicações e metástases, a próstata deve ser removida.
Diagnóstico
- Biópia transretal guiada por ultrassom
- Toque retal
- Relação PSA livre/total: proporção maior que 25% o risco de câncer na biópsia é de 8%. Já uma abaixo de 10% o risco pode chegar a 56%
- Marcador urinário PCA3: é um gene hiperexpresso no câncer e o mRNA deste gene pode ser dosado no sedimento urinário após massagem prostática
Prevenção
- Finasterida: bloqueia a conversão da testosterona em di-hidrotestosterona, reduzindo a estimulação andrógena da próstata. Os critérios de elegibilidade são: ter mais de 55 anos, PSA inferior a 3ng/ml e toque retal normal
- Dutasterida: inibidor da 5-alfa-redutase tipo 1 e 2. É reservada para homens de 50 a 75 anos, PSA de 2,5 a 10ng/ml, próstata de volume menor que 80ml e biópsia negativa
Tratamento
- Prostatectomia
- Radioterapia
- Braquiterapia: envolve a implantação de sementes radioativas dentro da próstata através do períneo. Essas sementes emitem ondas de radiação durante um período finito de tempo (geralmente, 3 a 6 meses) e tornam-se então inertes
- Observação vigilante: para pacientes com CA de baixo risco de progressão são acompanhados com avaliação de PSA e toque retal trimestral e biópsias a cada 12 a 18 meses
Localizada
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Doença Metastática
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PROSTATITE
Epidemiologia
- Sintomas de prostatite são muito comuns na população, ocorrendo com uma prevalência média de 8,2%
- Estima-se que 35% a 50% dos homens apresentarão esses sintomas em algum momento de sua vida.
Vias de Infecção
- Ascensão dos micro-organismos pela uretra
- Refluxo de urina infectada para os ductos prostáticos
- Transrretal, devido à biópsia prostática
- Linfática e hematogênica são raras
Etiologia
- Bactérias: Echerichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas and Proteus provenientes do trato urinário ou intestino grosso
Fatores de Risco
- Anormalidade no trato urinário;
- Hiperplasia prostática benigna;
- Infecções urinárias de repetição;
- Manipulação instrumental/sondas de vias urinárias;
- Sexo anal.
Quadro Clínico
- O principal sintoma é caracterizado por dor localizada no períneo, abdome inferior, testículos, pênis e/ou durante ou após a ejaculação
- Sintomas obstrutivos: hesitação miccional, jato intermitente, diminuição da força e do calibre do jato, fluxo fraco, esforço miccional,
- Sintomas irritativos: noctúrica, polaciúria, urgência miccional
- Disfunção sexual ou, mais raramente, hematospermia
- Consequências negativas na vida pessoal: Depressão, ansiedade, medo da dor e de suas causas (catastrofização), desentendimentos do casal e estratégias infrutíferas de manejo da dor
- Índice de Sintomas da Prostatite Crônica (NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index – NIH-CPSI): Avalia 3 domínios: dor (localização, gravidade
e frequência), sintomas urinários e qualidade de vida.
- UPOINTs: sintomas Urinários, disfunção Psicosocial, sintomas Órgão-específicos,
Infecção, condições Neurológicas/sistêmicas e dor (Tenderness)
muscular.
Classificação
O National Institutes of Health (NIH) definiu as síndromes de prostatites:
- I. Prostatite aguda
- II. Prostatite crônica bacteriana
- IIIA. Prostatite crônica /síndrome da dor pélvica crônica, inflamatória
- IIIB. Prostatite crônica /síndrome da dor pélvica crônica, não inflamatória
- IV. Prostatite crônica inflamatória assintomática
Diagnóstico
- Prostatite aguda: Dor abdominoperineal e sintomas do trato urinário inferior como disúria e urgência, associados à febre com calafrios geralmente estão presentes
- Prostatite Crônica: História de dor ou desconforto na região pélvica persistentes ou recorrentes em pelo menos 3 dos
últimos 6 meses, associados ou não a sintomas urinários e sexuaiss, na ausência de
outras causas identificáveis.
Exames Complementares
- Anamnese, exame físico (incluindo toque retal), EQU e urocultura
- Hemograma: leucocitose
- PSA pode estar elevado na prostatite aguda, retornando ao normal 4 a 8 semanas após o tratamento-
- . A massagem e a biópsia da próstata são contraindicadas na fase aguda, devido ao risco de disseminação bacteriana.
- Coleta de urina antes e após massagem
prostática (em frascos separados) para análise de EQU e urocultura - Apenas para Prostatite Crônica
- Outros exames podem ser necessários de acordo com a sintomatologia do paciente
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Exame Físico
PROSTATITE AGUDA
- Toque retal: doloroso e mostra flutuações prostáticas em mais de 90% dos casos, devendo ser feito com a máxima cautela.
PROSTATITE CRÔNICA
- Toque retal: a próstata usualmente é indolor, mas pode estar levemente dolorida em alguns casos.
• Doença aguda e infecciosa da próstata, geralmente afeta os homens dos 20 aos 40 anos de idade, , com segundo pico após os 60 anos.
Fatores de risco
Etiologia
Etiopatogênese
- Hiperplasia dos componentes prostáticos epiteliais e estromais, com aumento da razão razão estroma:epitélio
- Com o tempo pode ocorrer obstrução infravesical, devido ao aumento do tecido epitelial, especialmente na zona de transição, associado aumento do tônus muscular liso estromal.
- Componente glandular: sensível aos efeitos hormonais do eixo hipotálamo-hipófise-gônada. A testosterona, e, principalmente o DHT, um subproduto resultante da ação da 5-alfaredutase, se ligam a receptores androgênicos, estimulando a síntese proteica e a divisão celular.
- Na HPB há um aumento da concentração tecidual de DHT, o qual forma complexos mais estáveis com os receptores androgênicos, exercendo efeito trófico mais intenso.
- Componente estromal: apresenta muitos receptores alfa-adrenérgicos, assim como no colo vesical, modulados pelo sistema autônomo simpático, promovendo aumento da contração muscular, ocluindo a uretra protática.
O processo se inicia na zona de transição (ao redor da uretra), com formação de nódulos compostos de tecido glandular. Com a progressão, há formação de nódulos de estroma fibromuscular na zona central
Fisiopatologia
- Componente estático (efeito mecânico): o aumento volumétrico da próstata provoca diminuição do calibre e aumento da resistência uretral, e consequente dificuldade para esvaziamento vesical.
- Componente dinâmico (efeito funcional): o aumento da atividade alfa1-adrenérgica nas fibras musculares hipertrofiadas provoca aumento da resistência uretral.
- Componente vesical: alterações secundárias à obstrução causada pela HPB na musculatura detrusora, gerando hiperatividade (sintomas de urgência urinária, polaciúria, incontinência), como resposta ao esforço contínuo na tentativa de esvaziamento, ou em hipoatividade, como resultante da falência muscular nas fases mais avançadas da doença.
Quadro Clínico
Sintomas do trato urinário inferior (STUI):
- Sintomas de Enchimento/ Obstrutivos: hesitação (dificuldade em iniciar a micção), jato intermitente, diminuição da força e do calibre do jato, fluxo fraco, esforço miccional, esvaziamento incompleto, gotejamento após a micção e retenção urinária aguda
- Sintomas de Armazenamento ou de Enchimento: polaciúria (micção frequente), volumes pequenos de micção, noctúria, urgência miccional (vontade frequente, súbita e difícil adiar o ato de urinar), incontinência de urgência (vazamento de urina após uma vontade forte e repentina de urinar), dor suprapúbica e enurese noturna
OBS: IMPORTANTE RESSALTAR QUE O VOLUME DA PRÓSTATA NÃO SE RELACIONA, NECESSARIAMENTE, COM A INTENSIDADE DOS ACHADOS
International Prostate Symptom Score (I-PSS): avalia a presença e a intensidade dos sintomas, uma vez que os sintomas são bastante variáveis
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Exame Físico
- Exame urológico completo
- Palpação do hipogástrio para detectar massas e globo vesical
- Exame Digital da Próstata (EDP)/ Toque Retal: deve ser feito para avaliar o tônus do esfíncter anal, o reflexo bulbocavernoso, as características prostáticas (volume, consistência, regularidade, limites, sensibilidade e mobilidade), as vesículas seminais e a parede retal.
- À palpação da próstata é evidenciado aumento simétrico com consistência fibroelástica, com preservação do sulco interlobular (mesma consistência da ponta do nariz). Na vigência de nódulos, investigar ativamente adenocarcinoma. A ausência de alterações não exclui a possibilidade de CA e HPB
Complicações
- Retenção Urinária Aguda: ocorre em 2,6% dos pacientes (ocorre pela obstrução prostática e disfunção da bexiga à saída da urina)
- ITU e prostatite: exacerbam os sintomas urinários e podem desencadear retenção urinária (ocorre devido à retenção urinária que forma um meio de cultura)
- Litíase Vesical: pode surgir em 1 a 3% dos pacientes por estase local ou impossibilidade de eliminar os cálculos migrados dos rins
- Insuficiência renal aguda ou crônica: lesão renal por nefropatia obstrutiva crônica (a urina não eliminada aumenta a pressão no sistema do ureter e rim, cursando com dilatação pielocalicial/hidronefrose)
- Hematúria macroscópica: pouco frequente, deve-se a ruptura de vasos submucosos locais
- Falência do Detrusor: ocorre pela insuficiência vesical progressiva, por hipertrofia e deposição de colágeno na bexiga
Diagnóstico
- STUI + Exame Físico
Exames Complementares:
- Exame Qualitativo de Urina (EQU): realizado para excluir infecção (nitrito e piúria) e hematúria
- Ureia e Creatinina: avaliar se há lesão renal pela nefropatia obstrutiva.
- PSA (antígeno prostático específico): glicoproteína produzida pelo tecido prostático que pode elevar seus níveis séricos em qualquer doença prostática inflamatória ou neoplásica.
- Ecografia das Vias Urinárias: avalia a morfologia do trato urinário, o volume da próstata e o resíduo pós-miccional.
- Outros exames: Urofluxometria (exame que mede a força do jato urinário), Uretrocistoscopia (avaliação de estenose uretral, assim como extensão da uretra prostática e alterações de parede da bexiga e condições associadas) e Estudo Urodinâmico
Tratamento Expectante
- Indicação: IPSS < 7; Resíduo ausente e Fluxo > 15 mL/min
- Utilizado em pacientes com sintomas leves ou moderados e sem complicações.
- Acompanhamento anual
- Medidas comportamentais: redução da ingesta de líquidos à noite, exercícios para treinamento vesical, redução do uso de álcool, café e cigarros (efeito diurético e irritativo vesical).
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História clínica: história de ITU recorrente? disfunção sexual? hematúria? doenças neurológicas? antecedentes cirúrgicos? cálculo vesical? história de CA?
- Mudanças nas alterações hormonais relacionadas com a idade, com desequilíbrio de androgênio/estrogênio
- Alterações nas interações estroma-epitélio prostáticas que ocorrem com o envelhecimento
- Aumento nos números de célula-tronco prostáticas
- Testosterona
- Di-hidrotestosterona (DHT)
- Fatores de crescimento tecidas
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- Idade
- Histórico familiar
- Presença de testículo
Rastreio
- Todos os homens acima de 50 anos; todos os homens acima de 45 anos com fatores de risco, principalmente história familiar
- Anual
- Toque retal (positivo -> próstata endurecida, nodular e irregular)
- PSA
Valores de PSA
- Acima de 10 ng/ml
- Valores entre 2,6 e 10 ng/ml -> refinamento
- Velocidade de aumento do PSA acima de 0,75 ng/ml/ano
- Densidade do PSA > 0,15 (divide-se o PSA pelo peso estimado da próstata pelo ultrassom transretal)
- Fração livre do PSA < 25%
OBS: em neoplasias, a fração livre tende a diminuir
Toque retal alterado e/ou valores de PSA alterados -> Ultrassom Transretal com realização de biópsia
