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CASO 1: Um homem com 63 anos queixa-se de uma história de seis meses de…

- - - - Etiologia:
        
        Não é totalmente compreendida. Mas parece ser multifatorial e ter controle endócrino.
        
        Pesquisas demonstram correlação entre os níveis de testosterona livre e estrogênio e o volume da HPB.
        
        Níveis aumentados de estrogênio > Indução do receptor de androgênio > Sensibiliza a próstata à testosterona livre.
        
        Patologia:
        
        Se desenvolve na zona de transição
        
        Processo hiperplásico resultante de um aumento do número de células.
        
        Avaliação Microscópica: Padrão de crescimento nodular composto de quantidades de estroma (composto de colágeno e músculo liso) e epitélio.
      - Idade avançada;
        
        Predisposição genética;
  - - - Diagnóstico:
        
        Diagnóstico Diferencial:
        
        Tratamento:
        
        Manejo ambulatórial
        
        Expectante; sintomas leves, medidas comportamentais; redução da ingesta de liquidos à noite, exercícios para treinamento vesical, redução do uso de álcool, café e cigarros (efeito diurético e irritativo vesical)
        
        Medicamentoso; sintomas leves que causam pejuízo à qualidade de vida, sintomas moderados e graves.
        
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        Tratamento cirurgico
        
        Principais indicações; retenção urinária refratária ao tratamento ou recorrente, hematúria recorrente, insuficiência renal e cálculo vesical.
        
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        Doenças sistêmicas que provocam polaciúria e nictúria como diabetes melito e hipercalcemia
        
        Obstrução infravesical devido a estenoses uretrais.
        
        Doenças neurologicas que afetam a bexiga (Bexiga neurogênica)
        
        ITU
        
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        HISTÓRIA CLÍNICA:
        IPSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos)
        Avalia gravidade dos sintomas prostáticos.
        Escore varia de 0-35.
        
        IPSS 0-7: Leve;
        
        IPSS 8-19: Moderado;
        
        IPSS 20-35: Grave.
        
        TOQUE RETAL
        
        EXAMES LABORATORIAIS:
        
        EAS = Excluir infecção e Hematúria;
        
        Creatinina/TFG = Avaliar função renal;
        
        PSA.
        
        EXAMES DE IMAGEM:
        
        USG Renal ou Uretrografia por TC: Em casos de doença do trato urinário concomitante ou complicações da HPB.
        
        USG Transretal: Útil para determinar o tamanho da próstata em homens que planejam cirurgia prostática.
        
        CISTOSCOPIA:
        
        Não é recomendada rotineiramente. Mas pode auxiliar na escolha da abordagem cirúrgica.
        
        Na presença de HPB + Hematúria se torna obrigatória para afastar outras doenças da bexiga.
      - TOQUE RETAL:
        Próstata aumentada, lisa, firme e elástica.
    - - SINTOMAS IRRITATIVOS:
        
        Urgência miccional;
        
        Polaciúria;
        
        Nictúria.
  - - - Fatores de risco:
        
        Idade avançada;
        
        Dieta com alto teor de gordura;
        
        Fatores genéticos:
        1) Risco maior em homens com histórico familiar positivo para Ca de próstata
        2) Mutações nas linhas germinativas específicas para Ca de próstata
        
        Etnia ( raça negra);
        
        Influência hormonal
        
        Fisiopatologia:
        
        A neoplasia intraepitelial prostática (NIP) é a principal precursora do câncer de próstata invasivo. Assim, ocorre uma proliferação celular nos dutos e nas glândulas preexistentes com alterações citológicas que mimetizam a neoplasia. Isto, está associado a anormalidades progressivas de fenótipo e genótipo.
        O ca de próstata costuma se disseminar pela superfície capsular da glândula e pode invadir as vesículas seminais, o tecido periprostático e, consequentemente, o colo vesical. A disseminação posterior pode ser para espaços perineurais, vasos linfáticos e sanguíneos, o que resulta em metástases hematológicas ( ossos, pulmão, fígado e rins)
      - Segundo tipo de Ca mais comum;
        
        Quinta principal causa de mortalidade por Ca entre homens em todo o mundo;
    - - Manifestações clínicas
        
        Diagnóstico
        
        Tratamento
        
        Prognóstico
        
        O ca de próstata é um câncer curável. A sobrevida livre de doença depende do estágio inicial da doença no momento do disgnóstico.
        
        Baseado na extensão da doença, agressividade da neoplasia, expectativa de vida, presença de comorbidades e a opção do paciente perante as vantagens e complicações dos procedimentos.
        
        Observação expectante e vigilância ativa:
        
        Observação expectante:
        Indicado para pacientes com idade superior a 75 anos, que não se beneficiam do tratamento radical e indivíduos com outras comorbidades graves, em que se confirma expectativa de inferior a 10 anos. Para esses grupos, é indicado o tratamento paliativo ( observação expectante) visando apenas conforto e qualidade de vida.
        
        Vigilância ativa: Indicada para pacientes com neoplasia de próstata Gleason <= 6, até 2 fragmentos positivos, PSA < 10 ng/mL e envolvimento de 50% do fragmento. Estes pacientes são acompanhados periodicamente por RNM,PSA, toque retal e novas biópsias e, em casos de alterações de qualquer um destes parâmetros para uma doença de maior risco é indicado o tratamento radical
        
        Prostatectomia radical: Caracterizado pela remoção total da glândula, sendo o padrão-ouro no tratamento da doença localizada.
        
        Indicado para: pacientes com doença localizada, com características agressivas, expectativa de vida de 10 a 20 anos e livre de graves comorbidades.
        
        A próstata é removida em bloco, com as vesículas seminais. O colo vesical é então reconstituído e anastomosado ao coto da uretra membranosa. A próstata pode ser acessada por via perineal, retropúbica, videolaparoscópica e atualmente robotica.
        
        Complicações do procedimento: Hemorragia, TVP, Tromboembolismo pulmonar, incontinência urinária. Disfunção erétil é a complicação mais frequente, estando relacionada a idade, estádio da neoplasia e preservação ou retirada dos feixes vasculonervosos.
        
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        Terapia de privação androgênica: O tratamento visa a interrupção direta da produção ou redução do estímulo hipofisário para diminuir a produção de androgênios. - Os mecanismos utilizados são por castração cirúrgica ( orquiectomia bilteral), agonistas parciais dos hormônios hipofisários(LHRH, gosserrelina), esteroides antiandrogênicos (flutamida, ciproterona) e estrogenoterapia
        
        História e avaliação clínica:
        
        Avaliar presença de histórico familiar para Ca de próstata e outros cânceres
        
        Avaliar se há presença de sintomas de obstrução urinária e outros sintomas genitourinários
        
        Antígeno prostático específico(PSA): é uma serina protease produzida pela próstata e secretada no líquido seminal. Também pode ser encontrada no sangue na sua forma livre ou ligado a proteínas
        
        Aumento de PSA pode indicar CA de próstata, além de prostatite e HPB também podem aumentar os níveis de PSA.
        
        PSA total deve ser correlacionado com a idade do paciente, pois aumenta com a idade, independentemente da presença de CA de próstata
        
        Biópsia: primeiro passo na investigação e no dignóstico do CA de próstata se o rastreamento revelar PSA> 3 microgramas/L e/ou ETR( exame do toque retal suspeito) . É usado para confirmar diagnóstico e o grau do tumor. A biópsia com agulha guiada por USG transrretal é o método mais comum.
        
        RNM forma multiparamétrica: Usada para orientação da biópsia, estadiamento e avaliação de recidiva local. A partir dela foi criada a classificação PI-RADS
        
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        Geralmente são assintomáticos, e a suspeita inicial surge após o rastreamento com o PSA e a realização do toque retal. Em alguns casos podem apresentar sinais de obstrução urinária e outros sintomas GU, sendo estes:
        
        Polaciúria
        
        Nictúria
        
        Hesitação
        
        Hematúria
        
        Disúria
      - Descreve a extensão da doença baseado nos seguintes fatores:
        
        Tamanho e extensão do tumor primário (T): Avaliado clinicamente (cT) e patologicamente (pT)
        
        Comprometimento de linfonodos regionais (N): Avaliados clinicamente (cN) e patologicamente (pN)
        
        Presença ou ausência de metástases a distância (M)
        Fatores prognósticos não anatômicos (PSA, histologia/biópsia do tumor primário) são usados para complementar o estadiamento.
        
        Grupos de Risco (NCCN):
        
        Muito baixo risco
        
        Baixo risco
        
        Risco intermediário favorável
        
        Risco intermediário desfavorável
        
        Risco elevado
        
        Risco muito alto
    - - A infecção é ascendente (via uretral), mas também pode acontecer por inoculação direta após biópsia prostática transrretal ou manipulação transuretrais.
        
        Principais uropatógenos: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Trichomonas spp, Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealuticum e Mycoplasma hominis. Cândida spp é raro (imunossuprimidos).
        
        Clínica: História de ITU de repetição (disúria, urgência, polaciúria, retenção, hematúria, urina com odor alterado ou descarga uretral).
        Há dor geniturinária (períneo, testículos, área suprapúbica ou pênis), sintomas de ITU baixo, questões psicológicas (depressão, ansiedade), disfunção sexual (hematospermia, DE, redução da libido, ejaculação precoce ou tardia).
        
        Fatores de risco:
        
        Refluxo ductal intraprostatico
        
        cálculo prostático
        
        infecções geniturinárias (epididimite aguda, fimose, relação sexual anal com penetração sem preservativo, manipulação cirúrgica do trato urinário, disfunção secretória da próstata, pessoas vivendo com HIV).
        
        Complicações:
        
        Bacteremia
        
        Epididimite
        
        Prostatite crônica
        
        Abscesso prostático
        
        Infecção metastática (sacroilíaca ou espinhal, endocardite).
        
        Diagnóstico:
        
        Cultura bateriana + para fluido prostático
        
        Testes dos 4 frascos de MEares-Stamey
        
        Urocultura ou cultura de sêmen após massagem prostática
        
        PSA
        
        USG de próstata
        
        biópsia prostática
        
        TC ou RNM (complementares)
        
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  - - - Zona Central
        
        Zona de Transição
        
        Zona Periférica
        
        Zona Fibromuscular Anterior
        
        Parte não glandular. Composta por tecido muscular e fibroso.
        
        Zona onde mais frequentemente se desenvolve os tumores malignos da próstata.
        
        Zona onde se desenvolve a HPB.
        
        Rodeia os canais ejaculatórios.
    - - Inferior a bexiga;
        
        Circunda a parte prostática da uretra.
    - - Secreção de líquido leitoso e ligeiramente ácido, composto por:
        
        Ácido cítrico;
        
        Enzimas proteolíticas;
        
        Fosfatase ácida;
        
        Plasmina seminal.