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Hemorragias da 1ª metade da gestação - Coggle Diagram

- - - - Etiologia:
        
        Anomalia cromossômica ( 61,5% dos casos no 1ª trimestre)
        
        Fatores maternos: Infecção aguda grave, DM tipo 1, aderências intrauterinas, malformações uterinas , Sífilis, trauma
        
        Anormalidades imunológicas
        
        Manifestações clínicas e ecográficas:
        
        Ameaça de Abortamento: Presença de sangramento antes de 22 semanas. A paciente geralmente apresenta sangramento discreto, com cólicas ou não e presença de colo uterino fechado. Na USG o saco gestacional estará irregular e os BCF normais;
        
        Inevitável: O colo uterino está dilatado, mas o concepto não foi eliminado. Geralmente a paciente apresenta sangramento moderado/ grave, com cólicas fortes e colo uterino dilatado;
        
        Completo: Todo o concepto foi eliminado, sem a necessidade de intervenção médica ( + comum na 10ª semana). O quadro clínico da paciente consiste em sangramento ausente ou mínimo, com parada após a eliminação, ausência de cólicas e colo uterino fechado. Na USG útero vazio e a espessura do endométrio tá <= a 15 mm ( fino);
        
        Incompleto: Alguma parte do concepto foi eliminada, mas não totalmente. A paciente apresenta sangramento abundante com restos ovulares, com volume uterino menor e colo uterino dilatado. Na USG presença de conteúdo amorfo e heterogêneo com espessura do endométrio > 15mm;
        
        Retido: Concepto á está morto, porém não ouve sua expulsão. A paciente não apresenta sangramento e nem cólicas e o colo uterino está fechado. Na USG saco irregular, embrião ausente ou com CCN ( comprimento- cabeça-nádega >= 5 mm) ;
        
        Infectado: Abortamento complicado com infecção intrauterina( geralmente um aborto incompleto). A paciente apresenta sangramentos pequenos, com restos e odor fétido, apresentando cólica fortes, com volume uterino menor, amolecido e doloroso.
        
        Diagnóstico:
        
        História clínica: deve-se considerar quando uma mulher está em idade reprodutiva, com vida sexual ativa, apresentando atraso menstrual, sangramento vaginal,cólicas, entre outros sintomas;
        
        Exame físico geral: verificação dos sinais vitais. Avaliar sinais de choque ( se perda sanguínea): Palidez, hipotensão, taquicardia, agitação. Avaliação de sinais de infecção: presença de hipertermia, taquipneia, dor a palpação uterina;
        
        Exame especular: Avaliação da quantidade, local de sangramento e se existem restos ovulares. Toque Bimanual determina o volume uterino e a dilatação cervical;
        
        Exames complementares:
        -Teste de gravidez
        -Hemograma
        -Tipo sanguíneo e triagem de anticorpos
        -Coagulograma
        
        Exames de imagem:
        -USG: avaliação da vitalidade fetal
        - Raio-x: suspeita de corpo estranho intrauterino e perfuração uterina ou intestinal
        - TC: auxilia na USG na avaliação de complicações infecciosas
        
        Tratamento: Conduta individualizada segundo a gravidade do caso, semana da gravidez e tipo de aborto;
        
        Ameaça de aborto: Tratamento domiciliar, orientar repouso físico e sexual,aumentar a ingesta hídrica, uso de antiespasmódicos vo ( se necessário), orientação para retorno em caso de dor, aumento do sangramento ou febre;
        
        Completo: Após a confirmação dessa forma de aborto, pelo quadro clínico e ecográfico, a paciente deve receber alta do serviço, com orientações para retorno em caso de dor, sangramento e febre;
        
        Inevitável e Incompleto: Paciente deve ser hospiotalizada para a correção de hipovolemia e anemia ( se presente) e resolução da gestação:
        - Idade gestacional inferior a 12 semanas: esvaziamento uterino por aspiração manual intrauterina (AMIU) ou curetagem
        - Idade gestacional maior que 12 semanas: Aguardar a eliminação do feto, uso de misoprostol ( pode-se administrar ocitocina venosa- 10 U em 500 ml de soro fisiológico ou soro glicosado 5% a 20 gotas por minuto) para ajudar na expulsão dos restos fetais. Se a expulsão não for completa, deve-se realizar curetagem uterina em sequência para extrair o conteúdo restante. O material retirado ou expulso deve ser enviado para análise histopatológica
        
        Retido: Após receber o diagnóstico a paciente deve ser encaminhada para o serviço de referência para resolução da gestação
        
        Infectado: semelhante a adotada no aborto incompleto, associada ao uso de antibioticoterapia. O esquema preferencial é Gentamicina( 1,5 mg/kg/dose a cada 8 horas) com a Clindamicina ( 900 mg de 8 em 8 horas)
- - - - manifestacoes clinicas:
        Assintomáticas ou não
        
        Dor abdominal lancinante ou em cólica
        
        Sangramento vaginal
        
        Atraso menstrual
        
        Instabilidade hemodinâmica
        
        Náuseas e vômitos
        
        Diagnostico:
        Exame físico – instabilidade hemodinâmica (choque hemorrágico), dor a palpação abdominal, irritação peritoneal, distensão, diminuição de RHA
        Exame ginecológico – sangramento vaginal, amolecimento uterino, útero de tamanho normal
        Grito de Douglas – acumulo de sangue intraperitoneal no undo de saco posterior
        
        Exames:
        
        Beta-HCG > 1500
        
        USG TV – saco gestacional extrauterino, com ou sem BCF
        
        Tratamento:
        Depende do estão hemodinâmico da paciente, da integridade tubaria e do desejo de procriação
        Se rota – salpingectomia por laparotomia
        Cirúrgico – radical ou conservador; por laparotmia ou laparoscopia
        Clinico – expectante ou medicamentoso (metrotexato)
- - - - Mola completa: diploide, ausência de concepto, hiperplasia trofoblástica difusa e hidropsia vilosa focal. Beta HCG > 100.000 UI, alto risco de complicações, podendo evoluir em até 20%para neoplasias
        
        Mola parcial: triploide, concepto malformado, hiperplasia focal e hidropsia. Beta HCG < 100.000 UI/L, rara chance de complicar, evolui 5% para neoplasias
        
        Quadro clínico:
        Presença de náuseas e vômitos exarcerbados
        Aumento da função tireoidiana (TSH diminui)
        DHEG precoce - pré eclampsia
        Sangramento vaginal de volume variável
        Dor em cólica em hipogástrio
        Útero apresenta-se aumentado para a IG
        Cistos tecaluteinicos - torção de ovario
        
        Diagnóstico: USG com presença de múltiplas áreas econegativas entremeadas por ecos amorfos ( simulando flocos de neve) , placenta espessa. O beta HCG na mola completa possui valores superiores a 100.00 mUI/ ml e já na mola parcial os níveis são menores. Diagnóstico definitivo só após análise histopatológica.
        
        Tratamento:
        Vácuo aspiração uterina*
        Evitar curetagem – risco perfurar ou espalhar
        Se RH negativa – fazer imunoglobulina
        
        Controle pós mola:
        Beta-HCG por 1 ano > tende a negativar em 8-10 emanas
        1 ano sem gravidez – não pode
        Sequela trofloblatica/neoplasia após aspiração – principalmente em mola completa