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INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE, 1, :warning:, 2, 3, 4, 5 - Coggle Diagram

- - - - IRC sans diminution taille rein :
        
        diabète
        
        amylose
        
        hydronéphrose bilatérale
        
        PKRAD
        
        IRC sans hypocalcémie :
        
        myélome, méta osseuse
        
        IRC + cause d'hypocalcémie rajoutée
        
        IRC sans anémie :
        
        PKRAD
        
        IRA avec hypocalcémie :
        
        lyse cellulaire
        
        rhabdamyolyse
        
        IRA avec anémie :
        
        hémorragie
        
        hémolyse
    - - DFG
        
        ≥90
        
        60-89
        
        45-59
        
        30-44
        
        15-29
        
        .<15
        
        conduite à tenir
        
        stade 1 et 2 :
        
        dig étiologique et ttt
        
        ralentissement progression par détection FR
        
        éviction substance néphrotoxique
        
        PEC FRCV
        
        PEC comorbidités
        
        stade 3A :
        
        diag et prévention et ttt des complications
        
        stade 3B :
        
        préservation capital veineux
        
        vaccin hépatite B
        
        stade 4 :
        
        information et préparation au ttt de suppléance
        
        stade 5 :
        
        inscription liste transplantation
        
        ttt de suppléance par dialyse
      - DFG estimé pour apprécier vitesse de progression
        --> déficit annuel : DFG année n - DFG année n+1
        
        déclin physico après 40ans : ≤ 1ml/min/1,73m2/an
        
        déclin modéré : > 1 et < 5
        
        déclin rapide : ≥ 5
      - Faire le diag étiologique
        :warning: au stade évolué d'atrophie rénale, la fibrose empêche le diag causal
        
        anamnèse et examen clinique
        
        échographie rénale
        
        protéinurie : urine des 24h et EPP
        
        sédiment urinaire
        
        Protéinurie clinique
        
        albu/créat > 300mg/g
        
        prot /créat > 500mg/g
        
        prot des 24h > 0,5g
        
        1) écho pour rechercher cause post rénale avec obstacle
        
        2) rechercher cause parenchymateuse
        
        cause rénale, origine glomérulaire
        
        sdr gomérulaire avec protéinurie ± SN
        
        hématurie micro avec hématie déformée ou en cylindre
        
        HTA et retention hydrosodée
        
        cause rénale, origine interstitielle
        
        Sdr de néphropathie interstitielle avec protéinurie < 1g/24h, tubulaire (a et b globuline, < 50% albu)
        
        leucocyturie sans germe
        
        acidose hyperchlorique TA normal
        
        HTA et rétention hydrosodée
        --> cause : malformation, analgésique, AINS, plombs, lithium, hypokaliémie, goutte, opalise, cystinose, néphronophtise, kyste
        
        origine vasculaire
        
        abolition pouls et souffle sur trajet
        
        anomalie vasculaire au FO
        
        echo ± doppler
        
        ECG et echo coeur
        
        3) Héréditaire ?
        
        arbre généalogique
        
        sdr alport
        
        PKRAD
        
        Evaluer et prendre en charge les facteurs de progression
        controle PA et protéinurie
        
        .<130/80 chez MRC avec albuminurie ≥ 30mg/j
        
        .<140/90 chez MRC avec albuminurie < 30mg/j
        
        .> 110 de systolique dans tous les cas
        
        restriction sodée : 100mmol/J soit 6g de Nacl/J
        suivi par natriurèse des 24h
        
        blogueur du SRA : IEC ou ARA 2 en 1er :
        
        chez diabétique des que albu ≥30
        
        et chez non diabétique des que albu ≥300
        
        si protéinurie sans HTA :
        
        bloqueur du SRA
        
        cible prot < 0,5g/g de créat
        
        --> éviter association IEC-ARA2 ± inhibiteur direct de la rénine sans avis spécialiste
        
        diminuer éventuellement les doses de diurétiques
        
        eviter introduction bloqueur du SRA après déplétion sodée aigue
        
        débuter posologie basse et augmenter progressivement
        
        Si cible PA > 130/80 : ajout diurétique thiazidique ou anse en fonction du DFG et IR
        
        si protéinurie > 0,5 : augmenter progressivement la posologie
        
        Prévention épisode d'IRA en recherchant facteur aggravant
        
        DEC : diminuer diurétique et apport de sel et eau
        
        AINS, IEC, ARA2 : hypovolémie possible, réversible à l'arret
        
        Obstacle
        
        PdC iodé et medoc néphrotoxique : hydratation +++
        
        pathologie surajoutée : PNA ou NV
        
        Restriction protidique
        MODÉRÉE
        
        apport prot : 0,8-1 g/kg/j
        
        apport calorique : 30-35 kcal/kg/j
        
        controle métabolique du diabète
        obtention controle optimal +++
        
        MRC stade 3 :
        
        demi dose de metformine
        
        inhibiteur de la dipeptidyltranférase 4
        
        agoniste de glucagon peptide like 1
        
        sulfamide d'action courte
        
        inhibiteur a glucosidase
        
        MRC 4 et 5 :
        
        iDPP4,
        
        repaglinide
        
        CI metformine si DFG <30 :red_cross:
        
        insuline a tous les stades
        
        --> cible HbA1c
        
        si récent ou < 5ans, non compliqué : < 6,5%
        
        stade 3 : < 7%
        
        stade 4 et 5 : < 8%
        
        Arret tabac +++ :forbidden:
        
        Rechercher FRCV
        
        doser créatinémie et kaliémie avant presciption et 7-15j apres initiation ou modification ttt
        
        augmentation créat de 10-20% = efficace, pas de diminution de posologie
        
        augmentation > 30%, arret temporaire, réintroduit progressivement apres avoir écarter sténose AR et diminution dose diurétique
        
        arret temporaire si hyperkaliémie > 6mmol/l
- - - - Trouble de l'équilibre acide-base
        
        acidose métabolique : en raison d'un défaut d"limitation H+, charge acide
        
        diminution bicarbonate
        
        augmentation faible du TA < 26mmol/L
        
        pH conservé jusqu'a stade évolué
        
        --> csq
        
        catabolisme protéique musculaire excessif
        
        aggravation lésion d'ostéodystrophie rénale
        
        majoration risque d'hyperkaliémie
        
        CSQ métabolique, endocrinienne, nutritionnelle
        
        dénutrition protéino-énergétique
        
        hyperuricémie : majorité asympto donc pas ttt
        
        hyperlipidémie
        
        modification hormones sexuelle
        
        CSQ hématologique
        
        anémie normochrome normocytaire arégénrative
        par défaut de synthèse de l'EPO
        
        asthénie, incapacité a faire des efforts, altération qualité de vie
        
        angor fonctionnel
        
        augmentation débit cardiaque avec HVG
        
        taux de réticulocyte bas
        
        saturation transferring et ferritinémie
        
        absence de carence en folate et vit B12
        
        absence d'infla
        
        Tb de l'hémostase
        
        hémorragie fréquente
        
        hémostase primaire normale
        
        TS allongé
        
        baisse Hte
        
        déficit immunitaire réponse atténuée vaccin
        
        Trouble hydro-électrique
        
        eau et sodium : défaut de concntration des urines responsable de polyurie (miction nocturne)
        
        potassium : hyperK favorisée par acidose métabolique, IEC, ARA2, AINS, diurétiques, diabète avec hypoaldo
        
        Autres CSQ tardives
        
        Digestive
        
        nausée, vomis : intoxication urémique importante
        
        gastrite, ulcère, majorent anémie
        
        neurologique
        
        crampes : hydratation ou tb hydroélectrolytique
        
        acidose métabolique
        
        dyskaliémie
        
        hypocalcémie
        
        hypomagnésémie
        
        trouble du sommeil : sdr des jambes sans repos, insomnie
        
        polynévrite urémique
        
        encéphalopathie urémique
        
        encéphalopathie hypertensive
        
        cardiaque
        
        péricardite urémique
        
        si nausée, vomis : ttt de suppléance a débuter
        
        IPP
        
        controle tensionnel
        
        TTT de suppléance
        
        transplantation rénale
        
        hémodialyse
        3 séance /semaine de 4-6h
        transfert diffusif et convectif
        
        dialyse péritonéale
        transfert diffusif et ultrafiltration
        
        éviter apport sodé excessif > 6/J
        
        éviter apport hydrique excessif source d' HIC
        
        limitation apport K
        
        correction acidose métabolique
        
        résine échangeuse d'ions : Kayexalate (Na --> K) ou Resikali (Ca --> K)
        
        +/- insuline glucose
        
        anémie : bilan de recherche carence si Hb < 12 chez Fe et < 13 chez Ho
        
        supplémentation vitaminique
        
        apport per os de fer ou IV si sat transferring > 20% ou ferritinémie > 200ng/ml
        
        ttt spé si hémoglobinémie ≥ 10g/dl
        
        agent stimulant EPO, EPO recopiante ou agent dérivé EPO
        
        hémostase : :red_cross: HBPM CI si DFG < 30 !!!!
        
        immunité : vaccin contre grippe, pneumocoque, hépatite B (stade 3B)
        
        Hémoglobinémie 10-12g/dl
        
        PEC diététique avec apport calorique suffisant ≥ 30kcal/kg/j et éviter carence prot
        
        si crise de goutte, allopurinol (febuxostat possible, colchicine augmente risque de myopathie et neuropathie)
        
        régime hypolipémiant et statine
        
        cible LDLc < 1 g/l (0.55)
        
        alcalinisant type bicarbonate de sodium ou eau de vichy
        
        objectif
        
        bicarbonatée > 22mmol/L
      - Il faut normaliser le phosphore en 1er par apport de vit D active, et apport de calcium digestif suffisant
        
        apport vit D3 naturelle
        
        restriction alimentaire des apports en phosphore
        
        complexant du phosphore : carbonate ou acétate de calcium ou chélateur sans calcium (rare avant stade 5)
        
        PAS de gel d'aluminium
        
        apport calcique mais sans excès
        
        ± parathyroidectomie
        
        Objectif
        
        calcémie normale 2,2-2,6
        
        phosphatée < 1,5mmol/l
        
        PTH normale avant stade dialyse puis entre 2 et 9 fois la borne supérieure de la normale chez dialysé