Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
KIDNEY URINARY BLADDER SYSTEM - Coggle Diagram
KIDNEY URINARY BLADDER SYSTEM
Anatomy of KUB System
Location
ขอบบนของไตตรงกับ T12 ขอบล่าง L3 โดยไตข้างขวาจะมีระดับต่ำกว่าไตข้างซ้ายเล็กน้อย
ขนาดของไต ปกติ ยาว11-12 ซม กว้าง 5.0-7.5 ซม และหนา 2.5-3.0 ซม.
ไตของมนุษย์มี 1 คู่ อยู่บริเวณในช่องท้องด้านล่างหลัง (retroperitoneal) โดยอยู่คนละข้างของกระดูกสันหลัง
KIDNEY STRUCTURE
Hilum
Renal artery
ไตแต่ละข้าง จะถูกเลี้ยงโดยเส้นเลือดแดงเพียง 1 เส้น
เส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงไปเลี้ยงไตจะออกจาก Aorta และเข้าสู่ไตบริเวณ Hilum
Renal vein
ออกจากไตแต่ละข้างโดยต่อเข้ากับ Inferior vena cava
Renal pelvis
NERVES
Parasympathetic nerve
Sympathetic nerve
แบ่งเป็น 2 ชั้น
Renal cortex : ไตชั้นนอก
Renal medulla :ไตชั้นใน
Collecting system มี 2 ส่วน
Renal calyx
Renal pelvis
THE NEPHRON
คือ หน่วยที่ทำหน้าที่ของไต (functional unit)
มีประมาณ 900,000-1,000,000 หน่วยต่อ 1 ไต
ประกอบไปด้วยโครงสร้าง
Glomerulus
เป็นจุดเริ่มต้นของ nephron
ซึ่งเกิดจากองค์ประกอบของ (capillary network) ร่วมกับ Mesangial cell
และ Bowman’s capsule
Capillary network ปกด. โครงสร้าง 3 ชั้น
Endothelial cell
Glomerular basement membrane
Epithelial cell (Podocyte)
Tubule
Loop of Henle
Distal convoluted tubule
Proximal convoluted tubule
Collecting duct
FUNCTION OF KIDNEY
Excretion of waste products of matabolism and excretion of foreign substance
Regulation of blood pressure
Maintanance of normal body
fluid composition
Production of hormones
ASSESMENT OF KIDNEY FUNCTION
Glomerular Filtration Rate(GFR)
ค่า GFR จะมีค่าต่างกันตามขนาดของไต และ ขนาดของไตจะมีความแตกต่างกันตาม Body surface area เท่ากันน 1.73 m2
ค่า GFR ปกติมีค่าประมาณ
130 ml/min/ 1.73 m2 = ผู้ชาย
120 ml/min/ 1.73 m2 = ผู้หญิง
เป็นผลจากค่าเฉลี่ยของอัตราการกรองของแต่ละ nephron คูณกับจำนวน nephron ทั้ง 2 ข้างในไต
ปัจจุบันเราใช้สมการประเมิน eGFR
CKD-EPI
Urinalysis (UA)
วิธีการเก็บปัสสาวะ ควรเก็บโดยให้มีการปนเปื้อนน้อยที่สุด โดยเก็บจาก midstream clean-catch urine
หลังเก็บปัสสาวะเสร็จควรส่งตรวจทันทีหรือเก็บไว้ในตู้เย็นในช่วงสั้นๆ
กาารตรวจปัสสาวะด้วยกล้องจุลทรรศน์เพื่อดู sediment สามารถช่วยประเมินในผู้ป่วยที่มีการลดลงของ GFR, Proteinuria, hematuria, urinary tract infection หรือ nephrolithiasis
URINALYSIS(UA) and URINE MICROSCOPY
Physical examination
Color
Turbidity
Specific gravity
Chemical examination
pH
Protein
Glucose
Ketones
Blood
Urobilinogen
Bilirubin
Nitrites
Leukocyte esterase
Microscopic examination
RBC/WBC/Epithelial cell
• Cast
• Crystals
• Infecting organism
วิธีการทดสอบทางเคมี
HEMATURIA
ตรวจพบ RBC ในปัสสาวะ
แบ่งเป็น
Macroscopic (Gross) hematuria : มองเห็นตาเปล่า
Microscopic hematuria : มองเห็นด้วยกล้องจุลทรรศน์
ปริมาณเลือดแค่ 1 ซีซี ในปสว. 1 ลิตรสามารถทำให้ปัสสาวะเปลี่ยนเป็นสีแดงได้
ตรวจพบ RBC ≥ 3 ตัว ตัวhigh-power field ที่ตรวจจากปสว.ที่ปั่น
เกิดได้จากหลากหลายปัจจัย
PROTEINURIA
โปรตีนหลักๆ ในปสว.คือ Tamm-Horsfall protein นอกนั้นคือ albumin ซึ่งปกติต้องน้อยกว่า 30mg/day
Albuminuria บ่งบอกถึงมีภาวะทำลายของ glomerular filtration barrier
Low-molecular-weight proteinuria บ่งชี้ถึงมีการบาดเจ็บต่อ Renal tubule
ภาวะปกติพบโปรตีนในปัสสาวะได้ไม่เกิน 150 mg/day
Proteinuria >3.5 g/day = Nephrotic-range proteinuria
ACUTE KIDNEY INJURY (AKI)
ภาวะไตวายเฉียบพลัน
Definition
: KDIGO 2012
↑sCr ≥ 1.5 x baseline in 7 day
Urine volume < 0.5 ml/kg/hr for 6 hr
↑sCr ≥ 0.3 mg/dL in 48 hr
Staging
: KDIGO 2012
Stage 1
: ↑sCr 1.5-1.9 x baseline
Stage 2
: ↑sCr 2.0-2.9 x baseline
Stage 3
: ↑sCr > 3.0 x baseline or ≥ 4 mg/dL or dialysis
Post renal AKI
สาเหตุที่พบบ่อย
Unilateral ureteric obstruction in single kidney
Bladder/urethra obstruction : BPH,neurogenic bladder
Bilateral ureteric obstruction : CA cervix,stone,cancer
อาการ
Dysuria,gross hematuria, abdominal pain,anuria
การรักษา
Retain foley cath
: Urine>400 ml = Cause of AKI
U/S kidney
: Hydronephrosis
AIN : Acute interstitial nephritis
สาเหตุ
Drug
(Antibiotics ,NSAIDs,Allopurinol,PPI)
Infection
: Leptospirosis
Autoimmune
: SLE
Malignancy :
Lymphoma , MM
อาการ
Fever,rash,atrhralgia/arthritis
การส่งตรวจ
Eosinophil สูงในเลือด
U/A : WBC/WBC cast —> Eosinophiluria
การรักษา
: หยุดยาที่เป็นสาเหตุ
AGN : Acute glumerulonephritis
Acute glomerulonephritis
อาการ
Edema
Hypertension
Systemic involvement
Proteinuria
Dysmorphic RBC / RBC cast
RPGN
การรักษา
ประคับประคองตามอาการ
ให้ยากดภูมิคุ้มกัน
ATN : Acute tubular necrosis
Ischimic ATN : ATN จากมีเลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง
Prolong pre-renal
Sepsis/septic shock
Nephrotoxic ATN : ATN จากการได้รับสารที่มีพิษต่อไต
ยาฆ่าเชื้อ: Aminiglycoside ,Amphotericin B, Colistin
ยาต้านเชื้อ HIV : Tenofovir
ยาคีโม : Cisplatin
Contrast media สารทึบรังสี
Pre-renal AKI
• Sepsis / Septic shock
• Hemorrhage
• Diarrhea
• Heart failure
• Cirrhosis
• Contrast media
• Drug : NSAIDs , ACEi/ARB
AKI Management
ป้องกันไม่ให้เกิดการทำลายไตมากขึ้น
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
แก้ไขภาวะ pre-renal และ จัดดการ hemodynamic ให้
stable
ปรับ dose ยาโดยเฉพาะ antibiotics ตาม GFR
หาสาเหตุและแก้ไขสาเหตุ
Renal replacement therapy เมื่อมีข้อบ่งชี้
วินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันให้ได้โดยเร็ว
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
ภาวะไตวายเรื้อรัง
นิยาม
ความผิดปกติของ
การทำงานของไต
หรือ โครงสร้างของไต "
นานมากกว่า 3 เดือน
"
การทำงานของไต
: eGFR < 60 ml/min/1.73m2
โครงสร้างของไตที่ผิดปกติ
มีเม็ดเลือดขาวหรือเม็ดเลือดแดงออกมาในปสว.
โครงสร้างของไตผิดปกติ
มีโปรตีนไข่ขาวออกมาในปสว > 30 mg/24hr
ผู้ป่วยปลูกถ่ายไต
ระยะของโรคไตเรื้อรัง
ระยะที่ 3a
: การทำงานของไต 59-45%
ระยะที่ 3b
: การทำงานของไต 44-30%
ระยะที่ 2
: การทำงานของไต 90-60%
ระยะที่ 4
: การทำงานของไต 29-15 %
ระยะที่ 1
: การทำงานของไต >90
ระยะที่ 5
: การทำงานของไต <15 %
การประเมินโปรตีนไข่ขาวในปสว.
โดยใช้ ปสว.แรกสุดหลังตื่นนอนตอนเช้า
UACR
แนะนำให้ตรวขในผู้ป่วย โรคไตเรื้อรังทุกราย
UPCR
Urine dip stick
อาการและอาการแสดงของโรคไตเรื้อรัง
อาการ
นอนไม่หลับ ปสว.บ่อย ปวกศีรษะ ขาอยู่ไม่นิ่ง ทานอาหารได้น้อย ลิ้นไม่รับรส เหนื่อยเวลาออกแรง อ่อนเพลีย เป็นต้น
อาการแสดง
คันมีรอยเกาตามตัว แขนขาไม่ค่อยมีแรง เลือดออกตามไรฟัน เยื่อหุ้มหัวใจหรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบ
สาเหตุของโรคไตเรื้อรัง
Systemic disease
หลักๆ
DM SLE aristolochic acid HTN Polycystic kidney disease
Kidney disease ที่พบเจอบ่อย
IgAN
Stone
การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
ชะลอการเสื่อมของไต
อาหาร : จำกัดเกลือ (<5 กรัม/วัน) และโปรตีน(< 0.8 กรัม/กิโลกรัม/วัน) รวมถึงจำกัดอาหารที่มี K+ และ P
หยุดสูบบุหรี่
ยากลุ่ม ACEi/ARB
ARB
Losartan , Valsartan , Candesartan
ACEi
Enalapril ,Captopril
ใช้อย่างระวัง CKD stage4-5
หลีกเลี่ยงสารที่มีพิษต่อไต
ควบคุมความดันโลหิต
ควบคุมน้ำตาล
รักษาระดับ HbA1C 7% ช่วยป้องกันและชะลอภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็กใน DKD
ยาเบาหวานกลุ่มใหม่สามารถช่วยชะลอไตเสื่อมได้
SGLT2 inhibitor : Empagliflozin,Dapagliflozin,Canagliflozin
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิด
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
ภาวะเลือดเป็นกรด
ภาวะซีด
โรคกระดูกและแร่ธาตุที่เกิดจากโรคไต
ภาวะความดันโลหิตสูง
ภาวะบวมและสารน้ำเกินในร่างกาย
ภาวะของเสียในเลือดคั่ง
เตรียมพร้อมเข้าสู่การบำบัดทดแทนไต
เมื่อเข้าสู่ โรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 ควรส่งพบ อายุรแพทย์โรคไต
เริ่มการบำบัดทดแทนไตเมื่อ
GFR<15 + มีอาการจากของเสียในร่างกายคั่ง
GFR<6 เริ่มทำได้เลยแม้ไม่มีอาการ
GLOMERULAR DISEASE
Primary glomerular disease
: โรคที่เกิดจากความผิดปกติของ glomerulus อย่างเดียว
Membranous nephropathy (MN)
IgM nephropathy
Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS)
IgA nephropathy
Minimal change disease (MCD)
Menbranoproliferative glomerulonephritis (MPGN)
Secondary glomerular disease
:โรคที่เกิดจากความผิดปกติของนอก glomerulus
Infection
Drugs
Systemic disease
Inherited disorder
แบ่งกลุ่มโรคที่เกิดความผิดปกติของ glomerular ได้เป็น 6 กลุ่ม
Nephrotic syndrome
Proteinuria : adult > 3.5 g/day Edema
NEPHRITIC SYNDROME
Oliguria Ederma Hypertension
Diseae
Post-streptococcal GN
IgA nephropathy
Lupus nephritis : พบในผู้ป่วยโรค SLE
ELECTROLYTE ABNORMALITY
Hyponatermia
Na <135 mEq/L
อาการ
Nausea
Malaise/Lethargy
Headache
Seizure
Coma
สาเหตุ
Pseudohyponatremia (ภาวะโซเดียมต่ำปลอม)
Truehyponatremia (ภาวะโซเดียมต่ำจริง)
การรักษา
รักษาตามสาเหตุที่เกิด
Hypernatremia
Na >145 mEq/L
อาการ
Weakness
Malaise
Lethargy
Irritability
Seizure
Coma
Death
สาเหตุ
ได้รับโซเดียมเข้าไปปริมาณมาก
3%NaCl / 7.5%Sodium bicarbonate
มีการสูญเสียน้ำออกไปจากร่างกาย
Renal water loss : Diabetes insipidus, Osmotic diuresis
Gastrointestinal water loss : Diarrhea
Insensible loss : Fever, Burn, Reapiratory tract infection Renal
Hyperkalemia
K > 5.0 mEq/L
อาการ
Severe muscle wealness/Paralysis
Cardiac arrhythmia & EKG abnormality
สาเหตุ
รับประทานอาหารที่มีโพแทสเซียมสูง
โพแทสเซียมขับออกทางไตได้น้อยลง
โพแทสเซียมเคลื่อนย้ายออกจากเซลล์
Hypokalemia
K <3.5 mEq/L
อาการ
Severe muscle weakness/Rhabdomyolysis
GI smooth muscle
K<2.5 mmol/L
If respiratory muscle weakness
Cardiac arrhythmia & EKG abnormality
U-wave & QT prolong
สาเหตุ
โพแทสเซียมเคลื่อนย้ายเข้าไปในเซลล์
Insulin, B2-agonist
Hypokalemic periodic paralysis, Thyrotoxic periodic paralysis
มีการสูญเสียโพแทสเซียมออกจากร่างกาย
Gastrointestinal loss
: Diarrhea
Renal loss
: Vomitting, Diuretics, Hypomagnesemia, Renal tubular acidosis, Hyperaldosteronism
การรักษา
ให้ Potassium ทดแทน
KCl IV
Elixer KCl oral
Ped KCl Oral
ACID-BASE ABNORMALITY
Metabolic acidosis
pH<7.35 ,HCO3 <24
ผล
เชื่อว่าส่งผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด
ส่งผลต่อการทำงานของเอนไซม์
ยับยั้งการทำงานของ receptor ต่างๆในร่างกาย
สาเหตุ
1.Wide anion gap metabolic acidosis (AG>18 mEq/L)
Lactic acidosis , Uremic acidosis , Ketoacidosis
Toxins (Methanol,Ethylene glycol,Salicylate etc.)
2.Normal anion gap metabolic acidosis (AG<18 mEq/L)
Anion gap = Na - (Cl + HCO3) ปกติ 12-18
การรักษา
: รักษาตามสาเหตุ
Metabolic alkalosis
pH>7.35 ,HCO3 > 24
กลไกการเกิด
การสร้างด่าง : ถ้าไตทำงานได้ปกติจะสามารถขับด่างส่วนเกินได้หมด
การทำให้ด่างยังคงอยู๋ในร่างกาย/ทำให้ไตขับด่างไม่ได้ เช่น ไตวาย ร่างกายขาดน้ำ ร่างกายขาดคลอไรด์
สาเหตุ
ค.ดันปกติ
Vomitting, Nasogastric tube, Diuretics, Bicarbonate treatment, Potassium depletion, Magnesium deficiency
Liddle syndrome(rare) Primary hyperaldosteronism Cushing syndrome Renal artery stenosis
รักษาตามสาเหตุ