Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด (Birth asphyxia), เอกสารอ้างอิง …

- - - - ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ทำให้หัวใจทำงานผิดปกติ แบ่งเป็น 2 ช่วง คือ เริ่มต้นความดันในปอดสูงเฉียบพลันทำให้หัวใจห้องล่างขวาล้มเหลว (15-30นาที) ตามด้วยหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติตามมา โดยได้หลักฐานสนับสนุนจากการตรวจอัลตราซาวด์หัวใจ สำหรับกลไกของหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานล้มเหลวในช่วงท้ายยังไม่สรุปเป็นที่แน่ชัด จากข้อมูลในสัตว์ทดลองอาจเกิดจากหัวใจห้องล่างซ้ายขาดออกซิเจน การปล่อยสารกระตุ้นการอักเสบของมารดา หรือน้ำคร่ำมีฤทธิ์กดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ
    - - ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด เป็นการแสดงออกที่พบบ่อยที่สุดของภาวะหายใจล้มเหลว โดยอาจมีการหายใจน้อยลงเกิดขึ้นร่วมด้วย เกี่ยวกับความไม่สมดุลระหว่างการแลกเปลี่ยนแก๊สที่ปอดเป็นสาเหตุหลักของการขาดออกซิเจนในเลือด ปัจจัยที่ทำให้เกิดความไม่สมดุลประกอบด้วย ภาวะความดันในปอดสูงขึ้นในช่วงแรก และหัวใจทำงานผิดปกติทำให้เกิดน้ำท่วมปอดในเวลาต่อมา
      - ภาวะน้ำท่วมปอดที่ไม่ได้เกิดจากหัวใจทำงานล้มเหลวพบมากกว่า 70 % ของผู้ป่วยที่รอดชีวิตในชั่วโมงแรก โดยทั่วไปพบว่ามีการปรับตัวของหัวใจด้านล่างซ้ายให้ทำงานดีขึ้น โดยภาวะน้ำท่วมปอดนี้เกิดจากการทำลายเยื่อบุระหว่างเสน่เลือดและถุงลม ทำให้มีการรั่วของโปรตีนเข้าสู่ถุงลม ทำให้มีน้ำท่วมปอดตามมา หลักฐานยืนยันคือการตรวจพบส่วนประกอบของน้ำคร่ำในเสมหะและถุงลม
      - ขณะที่น้ำท่วมปอดโดยหัวใจทำงานปกติที่พบในภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด เป็นผลลัพธ์จากการทำลายเยื่อบุระหว่างถุงลมกับหลอดเลือดทั่วๆ หากผู้ป่วยซึ่งรอดจากชั่วโมงแรกของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดมักฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว
    - - น้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ไม่น่าใช้สาเหตุของภาวะนี้เพียงอย่างเดียว เพราะมีช่องว่างของเวลาหลายชั่วโมง ระหว่างน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดแม่จนกระทั่งการเกิดอาการ ช่วงเวลาดังกล่าวอาจบ่งถึงการเกิดการตอบสนองทาง Immune หรือการตอบสนองทางการอักเสบต่อน้ำคร่ำ ซึ่งมีหลักฐานสนับสนุนสมมุติฐานนี้คือการลดลงของ complement และการเพิ่มขึ้นของสารที่ตอบสนองต่อการอักเสบ ตามสมมุติฐานนี้สารแปลกปลอมจากลูกเข้าสู่กระแสเลือดมารดาผ่านทางน้ำคร่ำ ความรุนแรงของอาการแสดงขึ้นกับระดับการกระตุ้นภูมิมิคุ้มกันหรือความสมดุลของสารกระตุ้นและยับยั้งการอักเสบในน้ำคร่ำ
  - - - แพทย์ควรสงสัยภาวะนี้เมื่อเกิดความดันโลหิตต่ำและ/หรือ ระบบการหายใจล้มเหลว ระหว่างเจ็บครรภ์คลอดหรือหลังคลอดทันที
      - กำหนดเกณฑ์วินิจฉัย ดังนี้
        
        มีความดันโลหิตต่ำอย่างเฉียบพลันหรือหัวใจหยุดเต้น
        
        มีภาวะขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลันโดยผู้ป่วยจะมีอาการหอบ เขียว หยุดหายใจอย่างรวดเร็ว
        
        มีภาวะ coagulopathy อย่างรุนแรง
        
        เกิดอาการขณะเจ็บครรภ์คลอด ทำคลอด ขูดมดลูก หรือภายใน 30นาทีหลังคลอด
        
        ไม่สามารถตรวจพบว่ามีโรคหรือภาวะอื่นที่ทำให้มีอาการเหล่านี้ได้
    - - ส่วนประกอบของน้ำคร่ำ เช่น เซลล์เยื่อบุผิว เซลล์รก ขน สามารถพบได้ในตัวอย่างเลือดที่นำมาจากเส้นเลือดส่วนปลายของปอด อย่างไรก็ตามการพบส่วนประกอบของน้ำคร่ำไม่ได้ใช้วินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดเพราะสามารถพบได้ในกระแสเลือดมารดาที่ไม่มีภาวะนี้ส่วนการตรวจเลือดเพื่อหา serum tryptase, serum complement รวมถึงการตรวจปัสสาวะหา urine histamine ยังไม่มีความไวและความจำเพาะเพียงพอในการวินิจฉัยโรค
  - - - การดูความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดแม่
      - จำนวนครั้งและลักษณะการเต้นของหัวใจ
      - อัตราและลักษณะการหายใจ
      - ควรวัดความดันให้ถี่ยิ่งขึ้น ใกล้เคียงกับการวัดความดันตลอดเวลา
      - ควรติดตามการเต้นของหัวใจลูกในครรภ์ตลอดเวลา
      - พิจารณาเปิดเส้นหลังการประเมินเบื้องต้น เนื่องจากมีความสำคัญในการเริ่มต้นการรักษาซึ่งจะไม่ทำให้เกิดความล่าช้าในภายหลัง
      - การใส่สายในเส้นเลือดแดงเพื่อติดตามความดันโลหิตอย่างต่อเนื่องและตรวจวัดระดับแก๊สในเลือด
      - การใส่สายทางเส้นเลือดดำใช้ในการให้สารน้ำ การให้ยา การให้เลือด
      - ให้ออกซิเจนทางหน้ากากหรือใส่ท่อช่วยหายใจ
      - ปัจจัยที่ทำให้ออกซิเจนไปยังลูกลดลง เช่น ภาวะซีด ภาวะหัวใจทำงานลดลง
        
        ให้เลือดและการให้ยากระตุ้นหัวใจ norepinephrine และ dopamine เป็นยาตัวแรก
      - สารน้ำควรให้อย่างระมัดระวังเพราะภาวะน้ำท่วมปอดพบบ่อยในโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอด หาก
        มีความจำเป็นควรให้สารำปริมาณน้อยๆ และประเมินระดับสารน้ำในร่างกายของผู้ป่วยบ่อยๆ
  - - - หัวใจทารกเต้นผิดปกติ
      - มารดามีภาวะแย่ลงอย่างรวดเร็ว
      - เป็นทางเลือกให้คลอดทารกเพื่อความสะดวก
        ในการช่วยเหลือมารดา
  - - - 85% มีการบาดเจ็บทางระบบประสาทอย่างรุนแรง
    - - อัตราการตาย 20-60%
      - ในเด็กที่รอดชีวิตมีระบบประสาทปกติ เพียง 50%
  - - - ให้ออกซิเจน 100%
    - - ช่วยฟื้นคืนชีพ
      - ใส่ท่อช่วยหายใจ
      - ให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ
      - ยาขยายหลอดลม
      - ยาเพิ่มความดันโลหิต ช่วยเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (cardiac output)
      - ให้เลือดเพื่อเพิ่มปริมาตรของเลือด (blood volume)
      - แพทย์อาจผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ (Cardiopulmonary bypass)
    - - ให้เลือดและองค์ประกอบของเลือดต่าง ๆ
      - กรณีมีภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี แพทย์อาจให้ยา prostaglandins หรือแพทย์อาจตัดมดลูก (Hysterectomy)
      - กรณีที่ยาไม่สามารถควบคุมภาวะเลือดที่ออกผิดปกติได้
        และรักษาภาวะ DIC ด้วยยา heparin
    - - ส่วนใหญ่จะผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทันทีในกรณีที่
        หัวใจมารดาหยุดเต้นและทารกมีอายุครรภ์มากพอที่จะเลี้ยงรอดได้
  - - - บันทึกชีพจร หายใจ ความดันโลหิตทุก 15-30 นาที
      - ตรวจดูการทำงานของมดลูกเป็นระยะๆ
      - สังเกตและบันทึกจำนวนเลือดที่ออกทางช่องคลอด
- - - - 0-3 คะแนน มีภาวะขาดออกซิเจนรุนแรง (Severe birth asphyxia)
      - 4-6 คะแนน มีภาวะขาดออกซิเจนเล็กน้อย (Mild birth asphyxia) mild birth asphyxia
      - 7 คะแนนขึ้นไป ทารกปกติ ไม่มีภาวะขาดออกซิเจน
- - - - ให้ความอบอุ่น
        
        โดยเช็ดตัวให้แห้งแล้วนำไปวางบนอกมารดา
      - ทำทางเดินหายใจให้โล่ง
        
        โดยการเช็ดปากและจมูกเท่าที่จำเป็น
      - เฝ้าสังเกตอาการว่าทารกต้องการความช่วยเหลือเพิ่มเติมหรือไม่
  - - - วางทารกใต้ radiant warmer
      - เช็ดตัวให้แห้ง
      - เอาผ้าเปียกออกจากตัว
      - ไม่ต้องห่มผ้าเมื่ออยู่ใต้radiant warmer
    - - การจัดท่าของทารก
        
        ให้นอนหงายหรือตะแคงจัดคออยู่ในท่าตรง
        
        การจัดท่าที่เหมาะสมจะทำให้ posterior pharynx, larynx และ trachea อยู่ในแนวตรงกัน
        
        ทางเดินหายใจโล่งเหมาะแก่การช่วยหายใจด้วย
        mask with bag หรือการใส่ ET- tube
      - การดูดน้ำคร่ำจากปากและจมูกโดยใช้ลูกสูบยางแดง
      - การกระตุ้นทารกให้หายใจ
        
        การเช็ดตัวและดูดน้ำคร่ำ
        
        การถูบริเวณหลังหรือดีดที่ฝ่าเท้า ควรทาเพียง 1-2 ครั้ง
        
        หากไม่มีการหายใจควรทำการช่วยหายใจด้วยความดันบวก
        
        การให้ออกซิเจน 100%
        
        ทารกที่มีการเขียวทั้งตัว ควรจะได้รับออกซิเจน 100%
        แม้ว่าจะหายใจได้เอง
      - การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก
        (positive pressure ventilation ,PPV)
        
        ข้อบ่งชี้
        
        หยุดหายใจหรือหายใจ gasping กระตุ้นด้วยการสัมผัส
        ไม่ก่อให้เกิดการหายใจ
        
        Apgar score <= 4
        
        HR < 100 ครั้ง/นาที
        
        มี Central cyanosis แม้ให้ O2 100% ทาง bag
        
        วิธีการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก
        
        การใช้ bag ร่วมกับ mask
        
        การใช้ bag ร่วมกับ ET- tube
  - - - Apgar scores 7-10 มีภาวะปกติ
        
        ทารกอยู่ในสภาพที่ดี
        ต้องการการช่วยเหลือเพียงทั่วไป
        
        ช่วยทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
        
        Keep warm
        
        ถ้าทารกหายใจและร้องไห้ภายใน 2 นาทีแรกคลอด
        ไม่ต้องช่วยเหลือพิเศษ
        
        ดูดเมือกออกจากปากและจมูกช่วยให้หายใจสะดวก
        
        สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
        
        Keep warm
      - Apgar scores 4-6 มีภาวะ mild birth asphyxia
        
        ทารกอยู่ในสภาพถูกกดเล็กน้อยถึงปานกลาง
        
        เนื่องจาก central nervous system ถูกกดหรือ muscle tone ของระบบหายใจไม่ปกติ อาจมีหน้าเขียว ตัวนิ่มปวกเปียก แต่หัวใจและรีเฟลกซ์มักจะดีอยู่
        
        ช่วยให้ทางเดินหายใจโล่ง (clear air way)
        
        ดูดสารคัดหลั่ง
        
        ให้ออกซิเจน mask หรือทาง tube ในอัตรา 4 ลิตร/นาที
        
        กระตุ้นการหายใจโดยใช้นิ้วมือขีดฝ่าเท้า หรือตบฝ่าเท้าหรือใช้ผ้าถูบริเวณหลังของทารกเบาๆ
      - Apgar scores 0-3 มีภาวะ severe birth asphyxia
        
        ทารกอยู่ในสภาพถูกกดอย่างรุนแรง
        
        สามารถให้การช่วยเหลือโดยให้ external resuscitation
        
        ชีพจรช้าหรือไม่มีเลย และรีเฟลกซ์หายไป
        
        ต้องการ resuscitate รวมทั้งช่วยการหายใจอย่างรีบด่วน
        
        ถ้าทารกมีอาการอ่อนปวกเปียก ซีดไม่รู้สึกตัว
        
        ต้องรีบดูดมูกเพื่อเอาขี้เทามูกข้นๆ ออกจากหลอดลม
        
        ถ้ามูกเหนียวมากก็ใส่ Endotracheal tube เพื่อดูดเมือกและช่วยการหายใจ
      - เมื่อเสร็จสิ้นการช่วยฟื้นคืนชีพ ถ้าทารกยังมีคะแนนApgar ต่ากว่า7 ควรให้คะแนนต่อไปทุกๆ 5 นาที เป็นเวลานาน 20 นาที ควรหยุดช่วยฟื้นคืนชีพถ้าทารกยังมีคะแนน Apgar 0 เมื่อช่วยฟื้นคืนชีพนาน 10 นาที