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CASO CLÍNICO: F.B.S - CLÍNICA MÉDICA - Coggle Diagram
CASO CLÍNICO: F.B.S - CLÍNICA MÉDICA
Diagnóstico Médico
CID principal
CID 10 I48 – Flutter e fibrilação atrial
CID secundárias
CID 10 N40: hiperplasia prostática benigna
CID 10 I10: hipertensão arterial sistêmica
CID 10 L98: lesão por pressão sacral
CID 10 R56: crises convulsivas
CID 10 G82: plegia de membros inferiores por compressão radicular nervosa - lesão neoplásica paravertebral
Informações Gerais
Casado
Acompanhado da esposa a todo momento
Aposentado
Naturalidade e residência em Aracaju, Sergipe
Data de internamento no Hospital Universitário: 10/09/21
67 anos
Procedência: Hospital Municipal Zona Norte Doutor Nestor Piva
No qual já havia passado cinco dias internado
Nascido em 16/01/1954
Hipertenso e ex tabagista
Sexo masculino
Histórico Clínico
10/09/21 (dia da admissão)
Queixa principal: dor pélvica, crise de ansiedade e relatos de crise nervosa
Em uso de sonda vesical de demora há, em média, uma semana, após oligúria de quatro dias, além de constipação
Apresentava ainda desconforto respiratório grave, com saturação de oxigênio oscilando entre 75-89%
Avaliação de hemograma realizado em 04/09/21
Leucócitos: 12.770
Uréia: 52
Realização de novo hemograma
Leucócitos: 16.820
Uréia: 56
Conclusão
Leucitose
Função glomerular comprometida
Realizado um ecocardiograma
Presença de flutter atrial
Revertido neste mesmo dia com cardioversão elétrica
Lista de prováveis problemas
Crise convulsiva
Paraplegia e parestesia de MMII
Infecção do trato urinário
HAS
Flutter atrial instável
14/09/21
Realizada tomografia de abdome superior com contraste
Formação expansiva sólida de localização paravertebral posterior à direita junto aos corpos vertebrais de T10, T11, T12 e L
Suspeita de lesão neoplásica
Vesícula biliar hiperdistendida com conteúdo hiperdenso (cálculos biliares) e próstata de dimensões aumentadas determinando elevação do assoalho vesical
Realizado ecocardiograma transtorácico
Ventrículo esquerdo com função sistólica preservada, aumento do volume atrial esquerdo, disfunção diastólica do ventrículo esquerdo tipo I, insuficiência tricúspide de grau discreto e valva aórtica com calcificação do anel e folhetos.
Fisiopatologia da CID principal
Flutter atrial
Tipo de arritmia supraventricular
Ocorre por defeito de condução elétrica no átrio
Causa impulso atrial rápido e regular
Frequência entre 250 e 400 bpm
Provoca bloqueio terapêutico no nó atrioventricular
Frequência atrial mais rápida do que o nó AV consegue conduzir
Nem todos os impulsos atriais são conduzidos para o ventrículo
Evita fibrilação ventricular
Ocasiona frequência ventricular entre 75 e 150 bpm
Complexo QRS pode estar normal, ausente ou anormal
Ondas P adquirem formato de serrote = ondas F
Intervalo PR quase inexistente
Etiologia da CID principal
Envelhecimento
HAS
DM
Obesidade
Valvopatia cardíaca
Insuficiência cardíaca
Apneia obstrutiva do sono
Etilismo moderado a alto
De uma a três bebidas por dia
Hipertireoidismo
Doença inflamatória cardíaca
Pericardite
Amiloidose
Miocardite
Isquemia cardíaca
Hipertrofia do miocárdio
Fibrose ou dilatação
Remodelamento atrial
Pós-operatório de cirurgia cardíaca
Tratamento
Crises convulsivas
Fenitoína 100mg
HAS
Losartana 50mg
Infecção do Trato Urinário
Piperacilina 4g/Tazobactam 500mg
Flutter atrial e arritmias
Cardioversão elétrica com etomidato e fentanil
Amiodarona 200mg
Principais medicamentos utilizados
Fenitoína: Epelin/ Hidantal100mg Via Oral 8/8h
Anticonvulsivante; antiepiléptico; antinevrálgico
Age no córtex motor cerebral, inibindo a propagação da atividade epiléptica
Contraindicado em pacientes que tenham apresentado reações intensas ao medicamento ou a outras hidantoínas
Efeitos colaterais: nistagmo, ataxia, diplopia, confusão mental, irritabilidade, insônia, tontura, distúrbio visual, cefaleia, depressão medular, náuseas, reações alérgicas e rush cutâneo
Cuidados de enfermagem: orientar o paciente a não deixar o leito sem auxílio; orientar familiares sobre a possibilidade de confusão mental e irritabilidade.
Losartana potássica 50mg Via Oral
Cuidados de enfermagem: durante a terapia, avaliar hipotensão e desequilíbrio hidroeletrolítico
Contraindicado em pacientes com hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos componentes do produto
Bloqueia seletivamente os receptores da angiotensina II no músculo liso vascular e na suprarrenal: bloqueio dos efeitos vasoconstritores
Efeitos colaterais: disgeusia, cefaleia, enxaqueca, parestesia, xantopsia, visão turva momentânea, palpitação e taquicardia
Anti-hipertensivo antagonista dos receptores da angiotensina II
Piperacilina sódica + Tazobactam sódico: Tazocin
4g+500mg Via Endovenosa 6/6h
Antibiótico (piperacilina) + ácido (tazobactam) para tratamento de infecções bacterianas
Contraindicado para pacientes alérgicos ao antibiótico ou a um dos componentes do produto
Efeitos colaterais: diarreia, náusea, constipação, dor de cabeça e insônia
Cuidados de enfermagem: garantir que não seja utilizado durante a gestação; reconstituir e diluir com soluções compatíveis nos volumes recomendados
Piperacilina: inibe a síntese da membrana celular da bactéria. Tazobactam: liga-se irreversivelmente à enzima betalactamase, impedindo assim a hidrólise do anel betalactâmico da penicilina
Amiodarona: Ancoron
200mg Via Oral
Contraindicado em: pacientes com bradicardia sinusal, bloqueio sino-atrial, doença do nó sinusal e distúrbios de condução atrioventricular
Efeitos colaterais: formação de depósitos na córnea, fotossensibilidade cutânea e distúrbios gastrointestinais
Bloqueio de canais de potássio em células do marca-passo cardíaco: aumento do período refratário
Cuidados de enfermagem: no início da terapia monitorar PA, frequência e ritmo cardíaco; atentar para administração via oral
Antiarrítmico classe III
Prescrição Nutricional
Dieta oral branda para hipertensão + água filtrada 150ml 6/6h
Diagnósticos de Enfermagem
Déficit do autocuidado para o banho relacionado a fraqueza e prejuízo neuromuscular, evidenciado por capacidade prejudicada de acessar o banheiro e lavar o corpo.
Eliminação urinária prejudicada relacionada à infecção do trato urinário e evidenciada por retenção urinária
Mobilidade no leito prejudicada relacionada a prejuízo neuromuscular (compressão radicular por lesão neoplásica paravertebral) evidenciada por capacidade prejudicada de reposicionar-se na cama e virar-se de um lado para o outro
Dor aguda relacionada a agente biológico lesivo (compressão radicular por lesão neoplásica paravertebral) e agente físico lesivo (lesão por pressão), evidenciado por autorrelato de dor.
Integridade da pele prejudicada relacionada à pressão sobre saliência óssea (região sacral e calcâneos) evidenciada por alteração na integridade da pele, dor aguda e sangramento.
Dispositivos em uso
Acesso venoso periférico em MSE (J20, realizado 21/09, filme transparente + atadura, sem sinais flogísticos)
Sonda vesical de demora (N° 16)
Fralda descartável
Pulseira de identificação em MSD
Procedimento realizado
Cardioversão elétrica
Procedimento em que ocorre a administração de uma corrente elétrica “programada” para cessar uma taquiarritmia
Descarga liberada na onda R (período da despolarização cardíaca)
Medicamentos utilizados para sedação
Etomidato (indicado para indução de anestesia geral) e fentanil (utilizado para aliviar a dor crônica, dor muito forte ou para ser usado como complemento de uma anestesia geral ou local ou no controle da dor no pós-operatório
Sinais vitais
PA: 160X80 mmHg
FC: 88 bpm
FR: 26 irpm
Tax: 36,1 °C
Sat: 97%
Estado geral do paciente
Consciente em tempo e espaço, sonolento, com dificuldade de verbalização, em VE sem suporte de O2, dispneico, normocorado, acianótico, anictérico
Exame físico
Cabeça
Crânio normocefálico; couro cabeludo íntegro; acuidade visual prejudicada, uso de óculos de grau (SIC), mucosa da conjutiva hipocorada (+/4+), esclera anictérica; acuidade auditiva preservada, orelhas sem lesões; nariz limpo e íntegro; dentição incompleta, mucosa oral rósea, sem lesões
Pescoço
Mobilidade do pescoço preservada, traqueia alinhada
Tórax
Tórax normolíneo, simétrico bilateralmente à expansão. AR: MV presente em AHT, sem RA. AC: bulhas rítmicas normofonéticas em 2T, sem sopro. Ictus cordis não visível
Abdome
Abdome globoso, flácido, sensível a palpação, timpânico a percussão, ausculta com presença de ruídos hidroaéreos
Genitália
Genitália íntegra, com presença de descamação na região inguinal
Região sacral
Presença de lesão por pressão não estadiável na região sacral com curativo oclusivo
Membros superiores
Llivres de edema e perfundidos (TEC <2 seg.), ausência de baqueteamento digital e leitos ungueais rosados
Membros inferiores
Presença de plegia, edemaciados, perfusão (TEC >2 seg.), ausência de baqueteamento digital, leitos ungueais hipocorados, descamação entre dedos. Calcâno direito apresentando lesão tissular profunda protegida com espuma de poliuretano com prata + filme transparente + atadura. Calcâno esquerdo em uso de espuma de poliuretano sem prata para proteção + atadura
Pele
Pele morna ao toque, seca, lisa e homogênea, com bom turgor em toda extensão corporal
Escalas utilizadas na avaliação
Maddox
0 (sem sintomas)
Braden
13 (risco médio)
Morse
35 (médio risco)
Glasgow
15
Fugulin
32 (cuidados semi-intensivos)