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DOENÇA ANORRETAL, Grupo 1 Alane Lorena, Heloísa Damacena, Letícia Freitas…
DOENÇA ANORRETAL
ANAMNESE:
Um
homem de 35 anos
apresenta uma história de
três semanas de dor perianal
. O paciente descreve uma
dor excruciante e sangramento produzido pela defecação
. Os episódios de
dor duram de 15 a 20 minutos
. Em razão
da dor, o paciente não consegue defecar há três dias.
Ele nega ter tido febre, dificuldade para urinar ou episódios prévios de dor. Sua história médica anterior não é reveladora. Ele não toma nenhum medicamento.
EXAME FÍSICO:
Ao exame físico, sua temperatura foi de 37,7°C; a frequência da pulsação de 100 bpm; e a pressão arterial de 140/90 mmHg. O exame da região perirretal revelou a existência de um apêndice cutâneo anal localizado depois de 12 horas. Não há massas, eritema nem sensibilidade na região perianal ou nas nádegas. Durante a tentativa de exame retal digital, o paciente apresentou uma sensibilidade extraordinária que resultou em uma avaliação inadequada
EXAMES COMPLEMENTARES
: Os achados laboratoriais revelaram valores normais de contagem de leucócitos, hemoglobina e hematócrito, bem como uma contagem plaquetária dentro da faixa normal
Diagnóstico mais provável: fissura anal.
Incontinência fecal
Várias conclusões importantes foram expressadas, incluindo que a incontinência fecal e urinária afetará mais de 25% de todos os adultos nos Estados Unidos durante suas vidas.
A incontinência fecal é agora reconhecida como tendo efeitos graves, fazendo as pessoas sofrerem desconforto físico, vergonha, estigma e isolamento social.
Avaliação Clínica
Distinção entre a
incontinência
verdadeira
(a perda completa de fezes sólidas) x a uma
incontinência mínima,
(i. e., saída ocasional de fezes por extravasamento ou urgência)
Defeitos esfincter
trauma por procedimentos cirúrgicos prévios para as hemorroidas, fissuras ou fístulas; uma dilatação forçada do canal anal
Extravasamento do muco proveniente das hemorroidas com prolapso ou de um grande pólipo viloso secretor, urgência por colite ou proctite e incontinência por transbordamento pela impactação fecal pode ser confundido com a incontinência verdadeira
Fatores de Risco
Episiotomia de rotina é o fator de risco mais preventivo, mas que fatores de risco adicionais incluem o sexo feminino, idade avançada e doenças neurológicas, com contribuições também da massa corporal, diminuição da atividade, depressão e diabetes.
Exame físico
Confirmar
um tônus fraco em repouso e alteração da pressão de compressão ou um ânus dilatado e a presença de cicatrizes, defeitos, deformidades ou anormalidades de buraco de fechadura.
Excluir
a presença de prolapso, hemorroidas ou outras anormalidades anorretais contribuintes ou associadas. A endoscopia exclui os diagnósticos de proctite, impactação fecal, pólipos retais e colite cística profunda.
Tratamento
Clínico
- Primeira linha inclui-o uso de dieta e medicamentos para retardar o trânsito e aumentar a consistência das fezes. Juntamente com exercícios para o esfíncter, isto pode melhorar os sintomas e restaurar a função normal para casos leves.
Cirurgico
Para defeitos anatômicos, a abordagem cirúrgica mais comum é a esfincteroplastia direta, na qual as extremidades musculares são separadas e dissecadas, reaproximadas e suturadas. Apresenta índices razoáveis de sucesso com resultados bons a excelentes obtidos em 55% a 68% dos pacientes.
Algoritimo Sabiston
Quadro clínico
Sangramento anal
Geralmente está presente nos casos de hemorroidas, fissuras e neoplasias anorretais
Sempre deve ser investigado, mesmo que não vigente.
Dor anal
Comumente encontrada nos casos de fissura, abscesso e carcinoma anal e em quadros infecciosos, principalmente em herpes.
Prurido anal
Geralmente, é decorrente de causas benignas.
Tenesmo
Indica processos que afetam o reto.
Sintomas sistêmicos
Febre, sudorese noturna e emagrecimento.
Sugerem doença crônica infecciosa, inflamatória ou malignidade.
Alterações na frequência e no calibre das fezes
Sugestivo de neoplasia maligna.
Doença Hemorroidária
Ocorre quando há congestão, dilatação e aumento dos corpos cavernosos do canal anal, formando grandes emaranhados vasculares, submucosos ou subcutâneos, flexíveis que se enchem de sangue, fazendo os mamilos hemorroidários
Fatores etiopatogênicos
Dificuldade de esvaziamento sanguíneo do canal anal na defecação e com congestão e dilatação dos corpos cavernosos
Prolapso anormal do plexo hemorroidário, durante a evacuação, por deficiência de sua fixação pela musculatura longitudinal da submucosa
Excessivo esforço defecatório e/ou endurecimento das fezes
Comunicações arteriovenosas muito calibrosas
Hiperatividade do esfíncter anal interno com hipertonia
Classificação
Mamilo hemorroidário interno
Acima da linha pectínea, parte interna ou proximal do canal anal
Primeiro grau
Não prolaba pelo canal anal quando evacuações ou esforços
Segundo grau
Prolaba através do canal anal durante o esforço evacuatório, exteriozando-se pelo ânus, porém retorna espontaneamente quando acaba o esforço.
Terceiro grau
Prolaba à evacuação e/ou aos esforços e não retorna espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal.
Quarto grau
O mamilo interno permanentemente prolabado pelo canal anal, sem possibilidade de ser recolocado para o interior do canal anal
Mamilo hemorroidário externo
Localizado abaixo da linha pectínea no anoderma (porção extrema distal do canal anal).
Caracteriza-se por dilatações dos vasos subcutâneos do anoderma, formando abaulamento de consistência mole, indolor e, às vezes, coloração vinhosa
Mamilo hemorroidário misto
Existência de ambos os mamilos, internos e externos.
Quadro clínico
Sangramento
Prolapso
Exsudação
Desconforto anal
Diagnóstico
Anamnese detalhada, com hábitos evacuatórios, hábitos intestinais, uso de laxativos, doenças anteriores, cirurgias prévias e histórico familiar
Exame físico: inspeção estática e dinâmica do canal anal, palpação, toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia
Tratamento
Não cirúrgico
Medidas higienodietéticas
Cuidados locais
Medicação tópica
Droga vasoativa
Fixação interna da mucosa
Cirúrgico
Hemorroidectomia é a medida mais eficaz quando os pacientes não respondem as outras medidas de tratamento
Se as hemorroidas estão muito prolapsadas e necessitam de uma redução digital; se as hemorroidas se complicam pelo estrangulamento ou doenças associadas, como ulcerações, fissuras, fístulas; ou se as hemorroidas estão associadas a hemorroidas externas sintomáticas ou grandes plicomas anais.
Retocele
Abaulamento ou prolapso da parede retal anterior para dentro da vagina
Incapacidade de evacuar completamente
evacuação digital
É multifatorial
Distúrbios do assoalho pélvico
Constipação
contração muscular
neuropatias
danos anatômicos durante o parto
Diagnóstico
Exame físico
defecografia
Tratamento cirurgico
2cm
abordagem transperineal
reparo transanal
Evacucação digitalmente assistida
Fístulas Anais
comunicação anormal entre o canal anal e o períneo
As fístulas são seios drenantes que representam o resultado final de abscessos perianais
Os abscessos são formados quando as criptas da linha denteada são obstruídas. As criptas conduzem às glândulas anais que, então, se tornam infeccionadas e dão origem aos abscessos
. A maioria das fístulas surge várias semanas após a drenagem dos abscessos, com trajetos que seguem para dentro de espaços e planos diferentes na região perianal
Sintomas: drenagem de pus ou muco, ou quantidade mínima de fezes sujando as roupas íntimas.
As fístulas são nomeadas com base na relação existente com os músculos do esfincter anal: interesfinctérico (entre os esfincteres interno e externo); transesfinctérico (através dos esfincteres interno e externo); supraesfinctérico (acima do complexo do esfincter, originando-se na linha denteada) e extraesfinctérico (acima do complexo esfincteriano, porém com origem no reto).
Aspecto: úlcera, massa flutante dolorosa e purulenta.
Diagnóstico: REGRA DE GOODSALL: usada para encontrar a abertura interna de uma fístula. A maioria das fístulas localizada anteriormente a uma linha imaginária anal transversal segue um trajeto direto para a linha denteada.
As fístulas localizadas na porção ou hemicircunferência posterior seguem uma linha curva em direção à linha média ou comissura posterior do canal anal.
Bom para abordagem cirúrgica
Tratamento
SETON/sedenho: alça de plástico ou silicone, comumente utilizada para isolamento vascular, que é passada através da fístula diante da existência de uma quantidade significativa de musculatura esfincteriana envolvida.
O seton poupa a musculatura esfincteriana e permanece posicionado durante várias semanas, até a resolução da drenagem e o fechamento da fístula.
fistulostomia para fístulas superficiais
Abscessos Perianais
Processos infecciosos agudos, supurativos, caracterizados por coleções purulentas na região anorretal.
Principal etiologia: criptoglancular
Infecção de uma cripta anal
Os ductos das glânculas de Chiari desembocam nas bases das criptas anais
Através desses ductos ocorrem a contaminação glandular, originária de uma criptite preexistente. Essa infecção pode espalhar-se dos espaço interesfincteriano ás variadas direções.
Classificação:
Abscessos Perianias
Mais frequentes; menos agressivo. tratamento cirurgico simples
Abscessos Isquiorretais
Propagam-se ao lado oposto do canal anal; quando drenados originam fistulas em "ferradura"; necessário a diferenciação com a doença de Crohn
Abscessos Interesfincterianos
Pode ser assintomático ou resultar em dor latente; tratamento consiste na dissecção do plano intermuscular da região anarretal
Abscessos Submucosos
Localizados na submucosa do canal anal ou ampola retal; pouco agressivos; podem ser diagnosticados pelo toque retal; tratamento cirurgico
Abscessos Pelvirretais
Localizados acima do musculo elevador do anus e abaixo da reflexão peritoneal, são os mais difíceis de diagnosticar
Quadro Clínico
Dor contínua e latejante, piorando á deambulação, ao sentar-se e evacuações; sintomas como febre, calafrios, tenesmos retal e unirario; tumoração perianal
Diagnostico
Inspeção/palpação
Nos abscessos superficiais podem revelar sinais flogísticos de tumoração
Nos abscessos profundos, permite sentir sua flutuação e seus limites
Ao toque retal pode-se palpar abaulamentos bastantes dolorosos
A anuscopia, em alguns casos, pode haver presença de secreção purulenta no reto
A retossigmoidoscopia deve sempre ser realizada para avaliação de doenças concomitantes
Exame proctológico duvidoso, deve-se efetuar a US endorretal e/ou RNM pélvica para demonstrar abcessos profundos
Tratamento
Essencialmente cirurgico. Depois de diagnosticados, devem ser drenados.
Doença Pilonidal
As infecções pilonidais e os seios pilonidais crônicos usualmente ocorrem na linha média sacrococcígea de homens jovens.
Pacientes hisurtos possuem mais risco de desenvolver
Os pacientes que se apresentam agudamente com doença de início recente podem ter um abcesso doloroso, flutuante, ou um orifício de drenagem infectado.
Ambos podem ser tratados com terapias simples em consultório, com os procedimentos mais definitivos sendo reservados a pacientes que sofrem de uma recorrência.
Os abcessos podem ser drenados no consultório ou na emergência com anestesia local.
Para os abcessos e as fístulas, o pelo deve ser removido da ferida, e a pele local deve ser depilada semanalmente para impedir a reintrodução do pelo. Enquanto a curto prazo é recomendada uma depilação com gilete, a longo prazo pode aumentar a taxa de recorrência.
A depilação a laser é recomendada
Preferencialmente, esses pacientes devem ser observados semanalmente no consultório para cuidados da ferida até que haja uma cicatrização completa.
Têm sido descritos numerosos procedimentos na literatura, variando de uma simples incisão com drenagem até a confecção de complexos retalhos plásticos para a obliteração da fenda.
A abordagem mais simples para a doença pilonidal crônica é a técnica ambulatorial da resseção da lesão na linha média e sutura primária.
Uma alternativa à simples ressecção e rafia é a marsupialização. Neste procedimento, as áreas de depressões na linha média e seios são removidas e a ferida é reduzida em seu tamanho por sutura das bordas à sua base fibrosa.
Essa abordagem é atraente devido à sua baixa taxa de reinfecção e deiscência da ferida.
FISSURA ANAL
Úlcera longitudinal na borda anal
Tratamento: banhos de assento, amolecedores de fezes, supositórios, agentes de volume e pomada de nitroglicerina. As fissuras crônicas podem ser tratadas com injeção de toxina botulínica ou por esfincterectomia interna
Tratamento: aguda menos que 6 semanas, laxante, anestésico, dieta laxativa.
Crônica: botox, bloqueador de canais de cálcio, pomada com nitroglicerida ou esfincterotomia lateral
Acontece principalmente na linha posterior média
Trauma na região: ato sexual, papel higiênico, objetos introduzidos, fezes endurecidas..
O sangramento vermelho vivo em pequena quantidade que cessa após evacuação
Os achados associados característicos incluem uma hemorroida-sentinela e um plicoma, externamente, e uma papila anal dilatada, internamente.
O diagnóstico é feito pela história típica de dor e sangramento com a defecação, especialmente se associada à constipação prévia e confirmada pela inspeção ao se examinar a parte posterior do ânus. O exame digital e proctoscópico pode desencadear forte dor, interferindo com a capacidade de visualizar a úlcera.
Quadro clínico
Caracteriza-se por dor anal, obstipação intestinal, sangramento, irritação perianal e infecção local,
Prolapso retal
Exteriorização do reto através
do orifício anal. Pode ser um prolapso completo ou parcial.
Pode ser causado por vários fatores, geralmente combinados:
diminuição da força dos esfincteres anais
alteração da anatomia da pelve
por cirurgia, parto ou trauma
constipação intestinal severa e prolongada
perda de peso acentuada
e outros fatores imprevisíveis que podem mudar o equilíbrio anatômico
da região.
Pode acometer os dois sexos, embora seja mais frequente
em mulheres.
O diagnóstico é feito pelo exame físico com proctologista, quando é possível notar a saída do reto, ou de parte dele, através da fenda anal
TRATAMENTO:
Na criança, em boa parte dos
casos, a cura é espontânea. Com o crescimento, os ossos e músculos da região se fortalecem e impedem a saída do reto.
associação com infecções maciças por Trichuris trichuria
Já no adulto o tratamento
sempre requer algum tipo de intervenção.
No prolapso parcial, cirurgias anorretais mais simples podem resolver bem o problema.
No prolapso completo, intervenções um pouco mais complexas, que podem ser realizadas por via perineal ou
A escolha do tratamento a ser realizado depende de uma série de fatores como idade, condições clínicas, tamanho do prolapso e detalhes da anatomia de cada paciente.
Tumor anal
Ocorre no canal e bordas externas do ânus
O principal tipo histológico é o carcinoma epidermóide
Fatores de risco
HIV
ISTs
HPV
Condições precárias de higiene
Tabagismo
Sexo anal
Manifestação clínica
Hematoquezia
Diagnóstico
Toque retal
Anoscopia
Biópsia
Tratamento
Cirurgia
Quimio e radioterapia
Grupo 1
Alane Lorena, Heloísa Damacena, Letícia Freitas, Luciana Mangueira, Maria Rita, Marianne Morais, Marianna Tonaco, Samara Silva, Wanderson Stuart
