Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะลำไส้เน่าอักเสบ (Necrotizing Enterocolitis: NEC)
และ
…
ภาวะลำไส้เน่าอักเสบ (Necrotizing Enterocolitis: NEC)
และ
โรคจอประสาทตาผิดปกติในทารกเกิดก่อนกำหนด (Retinopathy of prematurity: ROP)
ความหมาย
จอตาผิดปกติในทารกคลอดก่อนกำหนด เป็นโรคทางดวงตาที่เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดที่จอตา และมีพังผืดที่เกิดขึ้นร่วมกับหลอดเลือดเกิดใหม่ โดยโรคนี้พบได้ในทารกที่คลอดก่อนกำหนดหรือทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อย ซึ่งอาจส่งผลให้ความสามารถในการมองเห็นลดลงในระยะยาว และอาจนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นหรือตาบอดได้
ความหมาย
เป็นภาวะที่เนื้อเยื่อของระบบทางเดินอาหารตายจากการอักเสบจนขาดเลือด มักเกิดบริเวณลำไส้เล็ก และลำไส้ใหญ่ในทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อย และเป็นสาเหตุการตาย และทุพลภาพของทารกแรกเกิดที่พบได้มากที่สุด
สาเหตุ
ทารกที่คลอดก่อนกำหนดเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงจอประสาทตายังเจริญได้ไม่สมบูรณ์การได้รับออกซิเจนปริมาณมากในช่วงเวลานี้ทำให้มีระดับออกซิเจนในเลือดสูงมีผลให้การสร้างสารที่เกี่ยวข้องกับการสร้างเส้นเลือดใหม่คือ vascular endothelial growth factor (VEGF) ลดน้อยลง แต่ในภาวะที่ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำลงสาร VEGF จะถูกสร้างออกมามากขึ้นเป็นผลให้เกิดการสร้างเส้นเลือดใหม่ (neovascularization) ซึ่งต่างจากเส้นเลือดปกติหลังจากนั้นถ้าการสร้างสาร VEGF ค่อย ๆ ลดน้อยลงภาวะของโรคก็จะหายไปได้เอง แต่ถ้าการสร้างสาร VEGF ยังคงดำเนินไปอยู่ก็จะทำให้เส้นเลือดใหม่ที่ผิดปกติมีการกระจายตัวเข้าไปในน้ำวันลูกตาได้ทำให้เลือดออกในน้ำวุ้นลูกตากระตุ้นให้มีการสร้างพังผืดดึงรั้งจอประสาทตาจนเกิดภาวะจอประสาทตาหลุดลอกตามมาได้
ภาวะ ROP ในทารกคลอดก่อนกำหนดเป็นสาเหตุที่สำคัญที่ทำให้ทารกมีภาวะตาบอดในอนาคตจากการดึงรั้งจอประสาทตาจนทำให้เกิดการลอกหลุด และมักพบในทารกที่คลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ถึง 31 สัปดาห์และสัมพันธ์กับการใช้ออกซิเจนหลังคลอดและจะมีอุบัติการณ์สูงขึ้นในทารกที่คลอดมีน้ำหนัก 1.5 กิโลกรัมหรือน้อยกว่า
สาเหตุ
ปัจจุบันยังไม่สามารถสรุปสาเหตุที่แน่นอนของการเกิดภาวะลำไส้เน่าอักเสบ สันนิษฐานว่าอาจจะเป็นสาเหตุร่วมกัน หรือส่งเสริมซึ่งกันและกันของปัจจัยหลายหลายอย่าง ดังนี้
1.ภาวะขาดออกซิเจนในระยะก่อนคลอดจนถึงระยะแรกคลอด ร่างกายจึงต้องส่งเลือดไปเลี้ยงสมองและหัวใจมากขึ้น ทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะในอื่นๆลดลง อาจทำให้ลำไส้ขาดเลือดและเน่าตายได้
2.การติดเชื้อแบคทีเรียในลำไส้ ซึ่งอาจเป็นเชื้อที่รุนแรงน้อยที่อาศัยอยู่ในลำไส้ในภาวะปกติ แต่เมื่อมีการเน่าตายของลำไส้จากภาวะขาดเลือด เชื้อเหล่านี้จะแทรกผ่านผนังลำไส้ ทำให้มีการเน่าตายมากขึ้น และอาจเข้าสู่กระแสเลือดหรืออาจเป็นเชื้อที่รุนแรงมาก มีการสร้าง toxin ทำลายผนังเซลล์ของลำไส้โดยตรง ซึ่งพบในทารกที่งดนมนานๆ หรือทารกอาการหนักที่มีการใช้ยาปฏิชีวนะจนทำให้เชื้อหลายชนิดถูกทำลาย เหลือแต่เชื้อที่มีความทนทางบางตัวเพิ่มจำนวนก่อให้เกิด NEC
-
พยาธิสรีรวิทยา
จอประสาทตาปกติจะเริ่มมีเส้นเลือดออกมาเลี้ยงเมื่อทารกอายุครรภ์16 สัปดาห์ โดยเริ่มเจริญ ออกจาก optic disc ไปทางด้านข้างจนถึงขอบประสาทตาด้านจมูก (nasal ora serrata) เมื่ออายุครรภ์ 8 เดือน (ประมาณ 36 สัปดาห์) และถึงขอบประสาทตาด้านหางตา (temporal ora serrata) ซึ่งอยู่ห่างกว่าทางจมูกใน ประมาณ 1 ถึง 2 เดือนต่อมา1 การเกิด ROP ตาม Flynn hypothesis2 แบ่งเป็น 2 ระยะ โดยในระยะแรก เส้นเลือดจอประสาทตาของทารกเกิดก่อนกําหนดยังเจริญไม่เต็มที่ถึงบริเวณขอบด้านข้าง เมื่อได้รับออกซิเจน ในความเข้มข้นที่สูงกว่าในครรภ์ 3 จะทําให้เกิดเส้นเลือดตีบตัว (vasoconstriction) ระยะแรก ๆ เส้นเลือดยัง สามารถกลับคืนเป็นปกติได้ แต่ถ้ายังได้รับออกซิเจนอยู่นานเส้นเลือดที่ตีบจะเสื่อมสลายไป (vasoobliteration) และมีการหยุดการเจริญเติบโตของเส้นเลือดที่ไปยังสวนขอบด้านข้าง ทําให้บริเวณขอบนอกของจอประสาทตา (peripheral retina) เกิดภาวะขาดออกซิเจน เข้าสู่ระยะที่ 2 ของโรคคือ มีการสร้างสาร vascular endothelial growth factor (VEGF) ทําให้เกิดการสร้างเส้นเลือดใหม่(neovascularization) ความรุนแรงของโรค จะมีขนาด ต่างๆกัน จนอาจดึงรั้งให้จอประสาทตาลอกเป็นผลให้ตาบอดได้ในที่สุด
พยาธิสรีรวิทยา
เมื่อมีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอดหรือการคลอดล่าช้า ทำให้มีร่างกายเกิดภาวะขาดออกซิเจน เลือดจากส่วนต่างๆของร่างกายจะไหลไปยังอวัยวะที่สำคัญ คือ หัวใจและสมอง ทำให้ลำไส้มีภาวะขาดเลือด ในทารกที่เป็นไม่มาก อาจมีแค่อาการท้องอืด และตรวจพบเลือดในอุจจาระ (Occult blood) แต่เมื่อลำไส้มีการขาดเลือดมากขึ้น เยื่อบุลำไส้เป็นแผลและลอกหลุด เชื้อโรคจะเข้าสู่เยื่อบุชั้นในและกล้ามเนื้อของลำไส้ ทำให้ก๊าซเข้าไปแทรกซึมในชั้นใต้เยื่อบุลำไส้ และถ้ารุนแรงมากขึ้น ทารกจะมีอาการท้องอืดมากขึ้น ถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือดปน การเน่าตายของลำไส้เกิดขึ้นตลอดความหนาของผนังลำไส้จนทำให้ลำไส้ทะลุได้
อาการและอาการแสดง
เนื่องจากทารกที่เป็นโรค ROP อาจไม่มีอาการหรือสัญญาณบ่งบอกใด ๆ ในช่วงแรกเกิดจนกว่าทารกจะมีอายุ 4-6 สัปดาห์ แพทย์จึงแนะนำให้ทารกที่มีความเสี่ยงต่อโรคนี้เข้ารับการตรวจอย่างละเอียดโดยจักษุแพทย์ โดยโรคนี้จะมีอาการที่แตกต่างกันไปตามระดับความรุนแรงของอาการ ซึ่งอาจแบ่งได้เป็น 5 ระยะ ดังนี้เซื่องซึม (Lethargy)
-
-
-
-
-
-
การวินิจฉัยโรค
โดยทั่วไปแล้ว แพทย์จะแนะนำให้ทารกที่เสี่ยงต่อการเกิด ROP อย่างทารกที่คลอดก่อนกำหนด หรือทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยเข้ารับการตรวจสายตาอย่างละเอียดโดยจักษุแพทย์ โดยจะต้องเข้ารับการตรวจวินิจฉัยโรคนี้หลังจากคลอดเพียงไม่นาน และจะต้องเข้ารับการตรวจอีกครั้งหลังจากที่ทารกกลับไปพักที่บ้านแล้ว ซึ่งในการวินิจฉัยโรคนี้ แพทย์จะทำการใช้ยาขยายรูม่านตาที่บริเวณดวงตาของทารกเพื่อทำให้ดวงตาของทารกเปิดกว้างขึ้น เพื่อที่แพทย์จะสามารถมองเห็นส่วนต่าง ๆ ของดวงตาได้มากยิ่งขึ้น โดยไม่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดใด ๆ
นอกจากนี้ หากแพทย์วินิจฉัยว่าทารกมีอาการของ ROP แพทย์จะทำการตรวจหาตำแหน่งในดวงตาที่เกิดความผิดปกติ ความรุนแรงของอาการ รวมทั้งลักษณะของหลอดเลือดในดวงตาของทารก อย่างไรก็ตาม ในบางกรณี แพทย์อาจไม่สามารถวินิจฉัยได้ว่าทารกมีอาการของ ROP จนกระทั่งทารกมีอายุประมาณ 4-6 สัปดาห์
การรักษา
ในกรณีที่จอตามีความผิดปกติน้อย ทารกอาจมีอาการดีขึ้นจนสายตาเป็นปกติโดยไม่ต้องเข้ารับการรักษา อย่างไรก็ตาม ทารกบางส่วนอาจมีอาการรุนแรงและเสี่ยงต่อการเกิดโรคจอตาหลุดลอกได้ ซึ่งแพทย์อาจแนะนำให้เข้ารับการรักษาด้วยวิธีต่าง ๆ ดังนี้
• การผ่าตัด เป็นวิธีที่ช่วยยับยั้งอาการของโรคนี้ไม่ให้รุนแรงขึ้นและช่วยป้องกันการสูญเสียการมองเห็นได้ โดยสามารถทำได้หลายรูปแบบ ดังนี้
-
-
-
-
• การฉีดยา แพทย์อาจฉีดยาต้านมะเร็งอย่างบีวาซิซูแมบที่บริเวณดวงตาแต่ละข้าง เพื่อยับยั้งการเจริญของหลอดเลือดที่บริเวณดวงตา ซึ่งจะออกฤทธิ์ในลักษณะเดียวกันกับการยับยั้งการเจริญของหลอดเลือดของเนื้องอก
การวินิจฉัยโรค
ในเบื้องต้นแพทย์จะสอบถามประวัติการตั้งครรภ์ รวมถึงพฤติกรรมการใช้ชีวิตของมารดาขณะตั้งครรภ์ และตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัย โดยแพทย์จะมุ่งประเมินไปที่ความรุนแรงของการติดเชื้อในกระแสเลือด รวมถึงตรวจดูเงาลมในลำไส้ ของเหลวในช่องท้อง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แพทย์อาจใช้เพื่อวินิจฉัยภาวะนี้เพิ่มเติมได้แก่
-
-
-
-
-
การรักษา
1.การระงับสิ่งกระตุ้นทำให้เกิดการอักเสบ ผ่านการพักการใช้ทางเดินหาร ใช้สายสวนกระเพาะเพื่อระบาย การให้ยาปฏิชีวนะชนิดสเปกตรัมกว้าง การระงับการติดเชื้อตามระบบต่างๆ ของร่างกาย
2.การพยุงระบบไหลเวียน ด้วยการให้สารน้ำ สารอาหารทางหลอดเลือดให้ยากลุ่มกระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
3.การเฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย โดยใช้เครื่องมือติดตามการทำงานของอวัยวะสำคัญ ได้แก่ สัญญาณชีพ ปริมาณปัสสาวะ การแข็งตัวของเลือด การเปลี่ยนแปลงของพยาธิสภาพในทางเดินอาหาร
-
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
-
-
A2: เสี่ยงต่อภาวะขาดสารน้ำและอาหาร เนื่องจากภาวะลำไส้เน่าอักเสบมีความจำกัดในการย่อยการดูดซึมของลำไส้
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินภาวะขาดน้ำ เช่น ผิวหนังแห้ง ความยืดหยุ่นของผิวหนังไม่ดี กระหม่อมบุ๋ม ไข้ ปากแห้ง ปัสสาวะน้อย เป็นต้น
2.ก่อนให้นมทุกครั้งต้องดูดนมเหลือค้างในกระเพาะอาหารออก ถ้ามีนมเหลือค้างในกระเพาะมาก แสดงว่าการดูดซึมยังไม่ดี จะทำให้ท้องอืด และอาเจียนได้ ถ้าทารกมีลมในกระเพาะเหลือค้างเกินร้อยละ 25-30 จะต้องรายงานให้แพทย์ทราบ เพื่อพิจารณางดนมมื้อนั้น หรือพิจารณาปริมาณนมที่จะให้แก่ทารกใหม่
-
-
5.เมื่อลำไส้ทำงานได้ดี เริ่มให้อาหารทางปากโดยเร็วที่สุด โดยให้ปริมาณน้อยๆก่อน แล้วจึงค่อยๆเพิ่มขึ้นช้าๆนมที่ให้แก่ทารกควรเป็นนมแม่ ซึ่งย่อยและดูดซึมได้ง่ายช่วยลดปัญหาการติดเชื้อในทางเดินอาหาร
-
-
8.ทารกที่ได้รับการผ่าตัดอาจมีปัญหาการดูแลแผล ปัญหาการติดเชื้อ การขาดออกซิเจน การควบคุมอุณหภูมิร่างกาย การกินนมแม่ มีปัญหาสัมพันธภาพระหว่างมารดากับลูก เป็นต้น
-
-
-
A4: ขาดการส่งเสริมสัมพันธภาพบิดามารดาและทารก (Lack of bonding, attachment)
-