Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Respiratory distress syndrome (RDS) - Coggle Diagram
Respiratory distress syndrome (RDS)
A1: การหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากขาดสารลดแรงตึงผิวที่ปอด
S
O
SpO2 64 %
HR = 133
Pulse = 154
อัตราการหายใจ 34 ครั้ง/นาที
ทารกคลอดก่อนกำหนด
ศูนย์ควบคุมการหายใจยังทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
วัตถุประสงค์
ทารกได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอและปลอดภัยจากภาวะระบบหายใจล้มเหลว
เกณฑ์การประเมิน
ทารก Active ดี ไม่ซึม หายใจได้เองสม่ำเสมอ อัตราการหายใจ 40 - 60 ครั้ง/นาที
ทารกไม่มีภาวะหยุดหายใจ ถ้ามีก็ได้รับการช่วยเหลืออย่างทันท่วงที
กิจกรรมการพยาบาล
นับและบันทึกอัตราการหายใจทุก 15-30 นาที จนกว่าอัตราการหายใจและจังหวะการหายใจ
ปกติและต่อไปวัดทุก 4 ชั่วโมง
สังเกตและบันทึกลักษณะการหายใจว่ามีอาการผิดปกติหรือไม่ เช่น ไม่มีเสียงดังขณะหายใจ
เข้า-ออก การดึงรั้งของกระดูกหน้าอกและกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครง
จัดท่านอนของทารกให้หายใจสะดวกโดยให้นอนราบใช้ผ้าหนุนใต้คอและ ไหล่ ให้ศีรษะ
แหงนเล็กน้อย
4.เฝ้าติดตามอาการ การเต้นของหัวใจและการหายใจอย่างใกล้ชิด โดยสังเกตการณ์หายใจขณะหลับ อาการหายใจจมูกบานหน้าอกบุ๋ม ตัวเขียวคล้ำ หายใจไม่สม่ำเสมอและหยุดหายใจหรือไม่ พร้อมเตรียมอุปกรณ์ช่วยเหลืออย่างทันท่วงที
5.ดูแลให้ทารกมีอุณหภูมิร่างกายที่พอเหมาะและลดการรบกวนทารกโดยกำหนดกิจกรรมการพยาบาลให้เสร็จสิ้นในเวลาเดียวกัน
ให้นมทารกด้วยความระมัดระวัง
7.ติดตามผล CBC , Arterial blood gas
A2 : เกิดภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำเนื่อจากการควบคุมอุณภูมิของร่างกายยังพัฒนาไม่เต็ม
S
O
เป็นทารกคลอดก่อนกำหนด (23 สัปดาห์)
ผิวหนังเป็นสีใส ผิวหนังบาง และยังมีการสร้างผิวหนังไม่เต็มที่
วัตถุประสงค์
-ป้องกันภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ
เกณฑ์การประเมิน
สัญญาณชีพปกติ อุณหภูมิยู่ในระดับ 36.6 - 37.4 องศาเซลเซียล อัตราการหายใจ 40 -60
ครั้งนาที อัตราการเต้นของหัวใจ 120 - 160 ครั้งนาที
ร่างกายทารกแห้งและอบอุ่น ผิวหนังสีแดงดี
ทารก Active ดี ไม่ซึม
กิจกรรมการพยาบาล
จัดให้ทารกอยู่ในตู้อบที่มีอุณหภูมิเหมาะสม ตามตารางเปรียบเทียบน้ำหนักและอายุของ
ทารกหรือประมาณ 32 - 34 องศาเซลเซียล
ประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 5 นาที 2 ครั้ง หรือจนกว่าอุณหภูมิของร่างกายคงที่อยู่ใน
ระดับปกติ ต่อไปวัดทุก 4 ชั่วโมง พร้อมทั้งสังเกตอาการและอาการแสดง เช่นทารกมีสีผิวแดงร้อนหรือเย็นหายใจเร็ว หนาวสั่น พยาบาลโดยสวมเสื้อผ้าและห่อตัวทารกให้อบอุ่น พร้อมบันทึกอุณหภูมิทุกครั้
ดูแลให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล หลีกเลี่ยงการเปิดตู้อบโดยไม่จำเป็น
ขณะให้ออกซิจนดูแลไม่ให้พ่นออกชิจนลงบริเวณหน้าและร่างกายโดยตรง
เมื่อหารกมีระดับอุณหภูมิปกติพร้อมที่ออกจากตู้อบ ให้การพยาบาลโดยสวมเสื้อผ้าและห่อตัวทารกให้อบอุ่นแล้วลดอุณหภูมิลงครั้งละ 0.1 องศาเซลเชียล ใน 15 นาที แล้วปิดสวิทซ์ไฟ เปิดหน้าต่างอบจนอุณหภูมิตู้ท่ากับอุณหภูมิห้อง วัคอุณหภูมิทารกซ้ำ ถ้ำไม่ต่ำลงนำทารกออกจากตู้อบได้ติดตามวัคอุณหภูมิทุก 1 ชั่วโมงจนปกติ ต่อไปวัดทุก 4 ชั่วโมง
A3 : เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากภูมิคุ้มกันยังทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
S
O
เป็นทารกคลอดก่อนกำหนด (23 สัปดาห์)
ได้รับยาปฏิชีวนะเมื่ออายุได้ 23 วัน
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการติดเชื้อในร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
1.ทารกไม่มีอาการหรืออาการแสดงในการติดเชื้อ เช่นซึม ไม่ค่อยเคลื่อนไหวร่างกาย อุณหภูมิ
กายต่ำ ตัวลาย
2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ อุณหภูมิ 36.8-37.2 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ
120-160 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 40-60 ครั้ง/นาที
กิจกรรมการพยาบาล
1.ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
3.ถ้าผู้ดูแลและญาติป่วยด้วยโรคทางเดินหายใจให้ผูก Mask ตลอดเวลาขณะ ให้การพยาบาลเด็ก
2.เมื่อมีการขับถ่ายเช็ดทำความสะอาดด้วยสำลีชุบน้ำให้สะอาดทุกครั้ง
4.ทำความสะอาดร่างกายทารกวันละ 2 ครั้ง
5.ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและเบามือ
ดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาดปราศจากเชื้อและอุปกรณ์ทุกชนิดที่จะนำมาใช้กับทารกต้องทำความสะอาด ทำลายเชื้อตามมาตรฐานของ
อุปกรณ์ในแต่ละอย่าง เช่น ส่งนึ่ง , อบแก๊ส ฯลฯ
7.ดูแลให้รับยาปฏิชีวนะ
8.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC , H/C
A4:เสี่ยงต่อการเกิดความไม่สมดุลของสารน้ำ อิเลคโตรลัยท์และกรด- ด่าง ได้ง่าย
S
เป็นทารกคลอดก่อนกำหนด (23 สัปดาห์)
O
วัตถุประสงค์
-ทารกได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ และมีความสมดุลของกรดและด่าง
เกณฑ์การประเมิน
น้าหนักไม่ลด
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้า เช่น กระหายน้า ริมฝีปากแห้ง ผิวหนังมีความตึงตัวลดลง ชีพ จรเร็ว ความดันโลหิตลดลง ปริมาณปัสสาวะลดลง
3.ได้รับสารน้าเพียงพอต่อวัน
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินภาวะความไม่สมดุลของน้ำและอิเลคโตรลัยต์ อย่างใกล้ชิด
2.ใช้ผ้าพลาสติกคลุมที่เตียง เมื่อทารก On radiant warmer เพื่อป้องกันการสูญเสียของน้ำจากการระเหยออกทางผิวหนัง (Insensible water loss)
3.ดูแลให้ทารกได้รับสารน้ำทางหลอดเลือด หรือนมทางปากอย่างเพียงพอ
4.ประเมินภาวะการขาดน้ำของทารกจากขม่อมหน้า ความยืดหยุ่นของผิวหนัง ความดันโลหิต อาการบวม น้ำหนักตัว เยื่อบุช่องปาก Urine specific gravity
5.จดบันทึก Intake และ Output อย่างละเอียดและถูกต้อง ควรบันทึกจำนวนปัสสาวะเป็นมิลลิลิตร ทารกแรกเกิดควรมีปัสสาวะ 2 – 3 มล./กก./ชม. ถ้าน้อยกว่า1 มล./กก./ฃม. ถือว่าทารกมีปัสสาวะออกน้อย ถ้ามากกว่า 4 มล./กก./ชม ถือว่าปัสสาวะออกมาก
6.ติดตามผล Blood gas, BUN, Electrolyte
7.สังเกตอาการและอาการแสดงของการมีภาวะไม่สมดุลของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโตรลัยต์ โดยเฉพาะในทารกที่ได้รับการส่องไฟ หรือได้รับการดูด Gastric content ออกทิ้งบ่อยๆ
A5 : เสี่ยงต่อการได้รับน้ำและสารอาหารไม่เพียงพอเนื่อจากรีเฟล็กซ์การดูดกลื่นไม่สมบูณณ์
S
O
ผิวหนังแห้ง
เป็นทารกคลอดก่อนกำหนด (23 สัปดาห์)
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันภาวะการขาดสารน้ำและสารอาหาร
เกณฑ์การประเมิน
1.ทารกไม่มีภาวะของการขาดน้ำและสารอาหาร เช่น น้ำหนักลด ผิวแห้ง ริมฝีปากแห้ง
ปัสสาวะลดลง
2.ทารกไม่มีภาวะท้องอืดเพิ่มขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้ทารกได้รับนมมารดา
2.ดูแลปลายสาย NG ให้ปิดสนิท
3.สังเกตความสามารถในการรับนมได้ของทารก เช่น มีสำรอก ท้องอืดหรือไม่
4.ดูแลทำความสะอาดปากของทารก
5.หลังให้นมทารกทุกครั้ง ควรจับทารกแหวะนมโดยการจับนอนคว่ำตะแคงหน้าหรือจับนอน
ตะแคงขวา
6.ติดตามชั่งน้ำหนักของลูกวันละครั้ง ถ้าน้ำหนักไม่เพิ่มหรือลดลงมากกว่าร้อยละ 10 ของ
น้ำหนักแรกเกิด ควรรายงานแพทย์
A6 : เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ ROP เนื่องจากได้รับออกซิเจนปริมาณสูงเป็นเวลานาน
S
O
มีการปิด eye patch
เป็นทารกคลอดก่อนกำหนด (23 สัปดาห์)
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการเกิด ROP
เกณฑ์การประเมิน
ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง (OXYGEN SATURATION) ประมาณ 90%
2.ตรวจตาไม่พบความผิดปกติของเส้นเลือดในเรตินา
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้ทารกได้รับออกซิเจนเท่าที่จำเป็นในปริมาณที่เหมาะสมหรือข้อบ่งชี้ที่ต้องใช้
2.ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ควรใช้ Pulse oximeter ติดตาม O2 saturation ตลอดเวลา ดูแลให้ทารกมีระดับ O2 saturation อยู่ระหว่าง 88-95% และเพิ่มเป็น 98-99%
ใช้eye patch ให้กับทารก
4.ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
5.เตรียมทารกแรกเกิดเพื่อรับการตรวจหาภาวะ ROP จากจักษุแพทย์
A7 : เสี่ยงต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการล่าช้า เนื่องจากเกิดก่อนนกำหนดและระบบประสาทสัมผัสยังเจริญไม่สมบูร์
S
O
เป็นทารกคลอดก่อนกำหนด (23 สัปดาห์)
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ทารกมีการเจริญเติบโต และพัฒนาการสมวัย
เกณฑ์การประเมิน
บิดามารดาและพยาบาลให้การดูแลกระตุ้นพัฒนาการทารกทุกวันสม่ำเสมอ
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ทารกได้รับอาหารอย่างพอเหมาะ พักผ่อนอย่างเต็มที่ ไม่รบกวนโดยไม่จำเป็น
ชั่งน้ำหนักทุกวัน วันละครั้ง วัดรอบศีรษะ รอบอก อาทิตย์ละ 1 ครั้ง
ส่งเสริมให้บิดา มารดา เข้าเยี่ยมทารก และเปิดโอกาสให้ได้พูดคุยสบตา สัมผัสอุ้มกอดทารกเพื่อเป็นการกระตุ้นพัฒนาการทารกและส่งเสริม สัมพันธภาพกับบิดา มารดา พร้อมทั้งแนะนำวิธีการส่งเสริมพัฒนาการให้แก่ทารก ให้การดูแลกระตุ้นประสาทสัมผัสทารกในด้านต่างๆดังนี้
ด้านสายตา โดยจ้องหน้า และสบตาทารก รวมทั้งใช้ผ้าคลุมตู้อบเมื่อทารกหลับเป็นการปรับเวลาให้สอดคล้องกับเวลากลางวันและกลางคืน
ด้านการได้ยิน จัดชั่วโมงเงียบ เพื่อให้ทารกได้พักผ่อนเต็มที่ และกระตุ้นให้บิดามารดาพูดคุยกับทารกโดยเฉพาะเสียงของมารคาเป็นเสียงที่ทารกชอบ และคุ้นเคยที่สุด
ด้านการสัมผัส สัมผัสทารกอย่างนุ่มนวลและส่งเสริมสนับสนุนให้บิดามารดานวคสัมผัส
ด้านการรับรส กระตุ้น ให้ทารกดูดนมมารดาเมื่อทารกอาการดีขึ้น
ประสานงานและปรึกษานักกิจกรรมบำบัด
A8 : บิดามารดาขาดความรู้และวิตกกังวลเกี่ยวกับความรุนแรงของโรคและวิธีการรักษาของแพทย์
S
O
บิดามารดามีสีหน้าวิตกกังวล
ดีใจเมื่อลูกของตัวเองไม่่อาการแทรกซ้อนจากการเอา Tube ออก
วัตถุประสงค์
-เพื่อลดความวิตกกังวลของบิดามารดา
เกณฑ์การประเมิน
-บิดามารดามีสีหน้าวิตกกังวลน้อยลง ไม่กระวนกระวาย
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินการรับรู้ของบิดา มารดา และเปิดโอกาสให้บิดา มารดาซักถามและระบายความรู้สึก
2.ให้ข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของลูก การดูแลรักษา ความก้าวหน้าหรือการเปลี่ยนแปลงให้บิดามารดารับทราบอย่างสม่ำเสมอ
3.สนับสนุนให้บิดามารดามีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกวิธีรักษา และมีส่วนร่วมในการดูแลทารก
4.แนะนำแหล่งประโยชน์ในเรื่องการให้ความช่วยเหลือในด้านต่างๆ เช่น สถานบริการสาธารณสุขใกล้บ้าน หรือเพื่อนบ้าน ญาติ พี่น้อง
5.จัดให้มีการพบปะพูดคุยกัน ระหว่างบิดา มารคาทารกที่มีปัญหาลักษณะคล้ายกัน (Self help group)
ให้ผู้ปกครองมีส่วนร่วมในการดูแลเด็ก เช่น ป้อนยา ป้อนอาหาร อาบน้ำให้เด็ก เป็นต้น