Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะผิดปกติปัจจัยการคลอด, นางสาวไพลิน อ้วนวิจิตร 61102301104,…

- - - - ทารกที่มียอดศีรษะ หรือขม่อมหน้าเป็นส่วนนำ และมีท้ายทอยอยู่เฉียงไปด้านหลังของช่องเชิงกราน ถ้าท้ายทอยอยู่ตรงกับด้านหลังของช่องเชิงกรานพอดี เรียกว่าท่าท้ายทอยอยู่หลัง หรือ OP (occiput posterior) ถือว่าเป็นท่าผิดปกติ (malposition) ท่าท้ายทอยอยู่เฉียงหลัง แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ ท้ายทอยเฉียงหลังข้างขวา หรือ ROP (right occiput posterior) และท่าท้ายทอยเฉียงหลังข้างซ้าย หรือ LOP (left occiput posterior)
    - - ศีรษะทารกก้มน้อยเกินไปหรือช้าเกินไปเมื่อเข้าเชิงกราน
      - เชิงกรานเป็นชนิด anthropoid ซึ่งแคบในแนวขวาง
      - ผนังหน้าท้องของผู้คลอดมีลักษณะหย่อนมาก มดลูกและลำตัวทารกเอนออกมาท้างด้านหน้าและท้ายทอยหมุนไปอยู่ด้านหลัง
      - มีสิ่งกีดขวางการหมุนไปด้านหลังของศีรษะทารก เช่น รกเกาะบริเวณด้านหน้าของมดลูก
      - มดลูกหดรัดตัวไม่ดีหรือแรงเบ่งน้อย ทำให้กลไกการก้มและการเคลื่อนต่ำของศีรษะทารกไม่ดีตามมา ซึ่ง
        กลไกทั้งสองนี้ความสำคัญต่อการหมุนภายในของทารก
      - กล้ามเนื้อพื้นเชิงกราน มีลักษณะหย่อน ซึ่งพบได้ในกรณีที่ให้ยาชาทางไขสันหลัง และออกฤทธิ์ในระดับเส้นประสาทซาครัม
    - - ท้ายทอยหมุนจากทางด้านหลังเป็นระยะทาง 3/8 ของวงกลม หรือเป็นมุม 135 องศา จนท้ายทอยไปอยู่ทางด้านหน้าใต้รอยต่อกระดูกหัวเหน่า แล้วศีรษะคลอดออกมาในท่าปกติ บางรายอาจมีความผิดปกติบางอย่างทำให้ศีรษะทารกหมุนได้เพียง 1/8 ของวงกลม หรือเป็นมุม 45 องศา รอยต่อแสกกลางของศีรษะทารกจะอยู่ในแนวขวางและมีท้ายทอยอยู่ทางด้านข้าง
    - - มักพบในรายที่ศีรษะทารกก้มไม่เต็มที่ มดลูกหดรัดตัวไม่ดี แรงเบ่งน้อย ทารกตัวเล็ก ช่องหลังเชิงกรานกว้างมาก และที่สำคัญที่สุดคือ มีสิ่งกีดขวางไม่ให้ท้ายทอยหมุนไปทางด้านหน้า เช่น แนวขวางของช่องเชิงกรานแคบ หรือปุ่มอิเชียล ยื่นออกมาขวางมากเกินไป ทำให้การหมุนเป็นไปได้ยาก ทารกอาจคลอดเองในลักษณะท้ายทอยอยู่หลัง หรืออาจต้องช่วยคลอดโดยใช้มือหมุน การให้เครื่องดูดสุญญากาศ คีมหรือการผ่าตัด
    - - มีกลไกการคลอด 2 แบบ คือศีรษะทารกหมุนภายในช่องเชิงกรานเป็นระยะทางยาว และหมุนเป็นระยะทางสั้นการหมุนอาจเกิดขึ้นในระยะที่หนึ่ง แต่ส่วนใหญ่แล้วมักเกิดขึ้นในระยะที่สองของการคลอด
  - - - ท่าที่มีรอยต่อแสกกลางของศีรษะทารกอยู่แนวขวาง ท้ายทอยอยู่ด้านข้างแล้วคงอยู่เช่นนั้น ไม่มีการหมุนต่อไปเป็นเวลาอย่างน้อย 1 ชั่วโมง ถ้าศีรษะยังคงอยู่สูงมาก คือระดับของส่วนนำเท่ากับ +2หรือน้อยกว่า เรียกว่าคงอยู่ข้างระดับสูง (high transverse arrest of head) ถ้าศีรษะเคลื่อนลงมาต่ำคือระดับส่วนนำเท่ากับ +3 หรือมากกว่า เรียกว่าท้ายทอยคงอยู่ข้างระดับต่ำ (low or deep transverse arrest of head)
    - - แนวหน้าหลังของเชิงกรานแคบกว่าปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเชิงกรานตอนกลาง หรือช่องภายในเชิงกราน เช่น เชิงกรานชนิดแพลทิเพลลอย ศีรษะทารกจะหมุนไม่ได้
      - มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ศีรษะทารกไม่ก้ม ทำให้ศีรษะทารกไม่สามารถหมุนต่อไปได้ หรืออาจเกิดจากท่าท้ายทอยเฉียงหลังหรืออยู่หลัง แล้วหมุนไปทางด้านหน้า แต่หมุนไม่สำเร็จ
    - - การคลำ อาจพบหน้าผากหรือคางอยู่ด้านหนึ่งของกระดูกหัวเหน่าแนวลำตัวทารกอยู่ตามแนวยาว คลำหลังไม่ได้ คลำได้เฉพาะส่วนแขนขา น่าจะเป็นท่า OP ถ้าคล าหลังได้บริเวณด้านข้างของหน้าท้อง และคลำได้ส่วนของแขนขาเกือบ ทั่วหน้าท้อง น่าจะเป็น ROP , LOP ถ้าคลำหลังได้บริเวณกึ่งกลางระหว่างด้านข้างกับเส้นกลางลำตัว และคลำได้อีกด้านหนึ่งของหน้าท้อง น่าจะเป็นท่าท้ายทอยอยู่ข้าง ROT , LOT
      - การฟัง การฟังเสียงหัวใจทารก ตำแหน่งที่ฟังได้ชัดเจน อาจใช้ประกอบการประเมินท่าทารก
        
        ในรายที่ท่าท้ายทอยเฉียงหลัง ROP , LOP จะฟังเสียงหัวใจทารกได้ต่ำกว่าระดับสะดือและค่อนไปทางสีข้างของผู้คลอด
        
        ในรายที่ท่าท้ายทอยเฉียงหลัง OP จะฟังเสียงหัวใจทารกได้ยินใกล้เส้นกลางลำตัวผู้คลอด แต่เสียงที่ได้ยินจะเบากว่าเมื่อเทียบกับทารกที่ท้ายทอยอยู่ด้านหน้า
        
        3.ในรายที่ท่าท้ายทอยอยู่ข้างROT, LOT จะฟังได้ยินบริเวณกึ่งกลางระหว่างเส้นกลางลำตัวกับสีข้างของผู้คลอด
      - การตรวจภายใน
        
        LOP คลำรอยต่อแสกกลางได้แนวเฉียงซ้าย คลำขม่อมไม่ได้ สังเกตลักษณะหน้าท้องพบรอยบุ๋ม บริเวณต่ำกว่าสะดือ และมีรอยนูนเหนือหัวเหน่า
        
        ROT คลำรอยต่อแสกกลางได้แนวขวาง คลำขม่อมไม่ได้ คลำหน้าท้องพบหลังอยู่ด้านขวา
        
        LOT คลำรอยต่อแสกกลางได้แนวขวาง คลำขม่อมไม่ได้ คลำหน้าท้องพบหลังอยู่ด้านซ้าย
        
        OP หรือ OPP คลำรอยต่อแสกกลางได้แนวตรง (A-P diameter) คลำขม่อมหน้าอยู่ด้านหน้าช่องเชิงกราน หรือ คลำพบ occiput อยู่ด้านหลังของช่องเชิงกราน
    - - ผู้คลอดมีอาการปวดบริเวณหลังและเอวมาก เนื่องจากท้ายทอยกดทับเส้นประสาทไขสันหลังส่วนซาครัม อาการปวดนี้เกิดขึ้นได้แม้ในขณะมดลูกคลายตัว
      - ผู้คลอดมีลมเบ่งเกิดขึ้นในระยะที่ปากมดลูกเปิดน้อย เนื่องจากท้ายทอยอยู่ด้านหลัง จึงกระตุ้นสเตรท รีเซฟเตอร์ได้มาก
      - ผนังช่องคลอดด้านหลังและฝีเย็บมีการยืดขยาย และฉีกขาดมาก
      - ปากมดลูกบวมช้าและอาจฉีกขาดได้ เกิดจากศีรษะทารกมากดอยู่นาน และผู้คลอดเริ่มเบ่งตั้งแต่ปากมดลูก ยังเปิดไม่หมด
      - ผู้คลอดเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดยาวนาน
      - ทารกอาจเกิดภาวะขาดออกซิเจนจากการคลอดยาวนาน และอาจได้รับอันตรายจากการช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการ
      - หนังศีรษะทารกเกิดก้อนโน (caput succedaneum) กระดูกกะโหลกศีรษะมีการเกยกันมาก และอาจเป็น สาเหตุทำให้มีเลือดออกในสมองได้
  - - - เชิงกรานแคบ และ/หรือ ศีรษะทารกโต เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
      - ทารกมีรูปร่างลักษณะผิดปกติ เช่น ทารกไร้สมอง (anencephalus) ทารกเป็นโรคคอพอกแต่กำเนิด คอหรือกระดูกสันหลังส่วนคอผิดปกติแต่กำเนิด มีสายสะดือพันคอไว้
      - ผนังหน้าท้องหย่อนมาก ทำให้ลำตัวทารกตกลงไป
        ทางด้านหน้า ลำคอเหยียดตรงขึ้น
      - ครรภ์แฝดน้ำทำให้ศีรษะทารกเคลื่อนไหวได้อย่างอิสระ
        หรืออาจเกิดขึ้นในขณะที่ถุงน้ำทูนหัวแตก
      - มีก้อนในเชิงกรานขัดขวางการลงของท้ายทอย
    - - การตรวจทางช่องคลอด ถ้าคลำพบคางและปากและกระบอกตา ก็วินิจฉัยได้แน่นอน แต่ถ้าคลำพบปากอาจจะสงสัยว่าเป็นทวารหนักก็ได้ ข้อแตกต่างก็คือ ปากจะอ้าออกได้ ถ้าเป็นรูทวารหนักจะสอดนิ้วเข้าไปไม่ได้ ถ้าเป็นปากสอดนิ้วเข้าไปได้ง่ายและคลำได้เหงือก ส่วนทวารหนักจะรัดนิ้วมือแน่นและมีขี้เทาปนออกมา
      - การตรวจทางช่องคลอด คลำไม่พบส่วนแข็งของกระหม่อม และไม่พบร่องรอยของกระหม่อมหน้าหรือหลัง ให้สงสัยไว้ก่อนว่า เป็นท่าหน้า
      - การตรวจครรภ์ leopoid handgrip พบว่าคลำแผ่นหลังได้ไม่ชัดเจน แต่การตรวจครรภ์ประเมินได้ค่อนข้าง
    - - อาจเกิดมดลูกแตกจากการคลอดติดขัด
        ในท่าคางคงอยู่หลังหรือหน้าผากเป็นส่วนนำ
      - ฝีเย็บฉีกขาดมาก
      - ทารกที่มีใบหน้าเป็นส่วนนำ บริเวณหน้าจะบวมผิดรูปร่าง ริมฝีปากและลิ้มบวมเขียว แก้มพอง อาจมีอาการหายใจลำบากและไม่ค่อยดูดนมในระยะ 2-3วันแรก บางรายอาจมีเลือดออกในสมองร่วมด้วย
      - ทารกในครรภ์มักเกิดภาวะขาดออกซิเจน
      - ถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนกำหนดหรือในระยะแรก ๆ ของการเจ็บครรภ์
      - อาจเกิดสายสะดือพลัดต่ำ
  - - - ทารกที่มีก้น และ / หรือ ส่วนใดส่วนหนึ่งของขาอยู่ทางส่วนล่างของโพรงมดลูกและผ่านเข้าช่องเชิงกรานก่อนส่วนอื่น ๆ การเรียกท่าของทารกใช้ตำแหน่งของกระดูกซาครัม (sacrum) เป็นส่วนสำคัญ
    - - ก้นเป็นส่วนนำชนิดสมบูรณ์ (complete breech) หมายถึงเด็กเอาก้นลงมาทางเชิงกรานและอยู่ในท่าขางอตลอด ทุกส่วน โคนขางอพับเข้าหาลำตัว ลักษณะคล้ายนั่งขัดสมาธิ ส่วนที่เข้าช่องกรานก่อน จึงเป็นก้นและเท้า ทำให้มดลูกหดรัดตัว ไม่ดี และมีโอกาสเกิดสายสะดือพลัดต่ำมาก เมื่อการคลอดดำเนินไป ส่วนนำอาจเปลี่ยนเป็นชนิดไม่สมบูรณ์
      - ก้นเป็นส่วนนำชนิดไม่สมบูรณ์ (incomplete breech) เด็กเอาก้นลงสู่ช่องเชิงกราน
        
        2.1 Frank breech หมายถึง ขาทั้งสองข้างของทารกเหยียดตรง โคนขาพับขึ้นมาแนบกับหน้าท้อง เท้าแนบไปบริเวณหน้า
        
        2.2 Footling presentation หมายถึง ทารกเหยียดขาออกมาตรง ๆ โดยข้อเข่าไม่งอ ลักษณะเหมือนยืน อาจเหยียดขาเพียงข้างเดียว (single footling) หรือเหยียดทั้งสอง (double footling)
        
        2.3 Knee presentation ทารกอยู่ในลักษณะเหยียดต้นขาแต่ข้อเข่างอ ลักษณะเหมือนคุกเข่า อาจเป็นเพียงข้างเดียว (single knee presentation) หรือทั้งสองข้าง (double knee presentation)
    - - การคลอดก่อนกำหนด เป็นปัจจัยส่งเสริมที่พบบ่อยที่สุด
      - ทารกตัวเล็ก ถึงแม้อายุครรภ์จะครบกำหนดหรือไม่ก็ตาม
      - ครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)
      - ผนังหน้าท้องและกล้ามเนื้อมดลูกหย่อน พบบ่อยในผู้คลอดครรภ์หลัง
      - Anencephalus ทารกไร้สมอง ทำให้ส่วนศีรษะทารกมีน้ำหนักน้อยกว่าส่วนก้น ก้นจึงหมุนอยู่ทางด้านล่าง
      - รกเกาะที่มุมของยอดมดลูก ทำให้รูปร่างของโพรงมดลูกเปลี่ยนไป
        คือส่วนบนเล็กลง ทารกจึงเอาส่วนก้นลง ช่องเชิงกราน
      - มีสิ่งกีดขวางการเข้าช่องเชิงกรานของศีรษะ ทารกจึงหมุนกลับเอาก้นลงมาแทน เช่น รกเกาะต่ำ , มีก้อนเนื้องอกในมดลูกหรืออวัยวะที่อยู่ในอุ้งเชิงกราน, ทารกหัวบาตร , ครรภ์แฝด
      - ปัจจัยอื่น ๆ เช่น ทารกตายในครรภ์ ทารกพิการ เช่น เป็นกลุ่มอาการดาวน์
    - - การดูจะพบว่าลักษณะครรภ์ยาวรี คลำที่ยอดมดลูกจะพบก้อนกลมแข็งเรียบ คลอนไปมาได้ คลำหลังได้ข้างใด
        ข้างหนึ่งของมดลูก เหนือหัวหน่าวคลำได้ก้อนแข็งไม่เรียบ คลอนไปมาไม่ได้ เสียงหัวใจทารกฟังได้ด้านใดด้านหนึ่งของหลังและอยู่เหนือระดับสะดือ
      - การตรวจภายใน จะพบร่องก้น (genital groove) ปุ่มกระดูก ischial tuberosities spine ของกระดูกก้นกบ (cocyx) และกระดูก sacrum รูทวารหนัก อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกของเด็ก
  - - - ทารกที่มีลำตัวอยู่ขวางหรือทำมุมกับแนวของช่องคลอดและโพรงมดลูก บางรายลำตัวทารกอาจอยู่แนวเฉียงของมดลูก (oblique lie) มีส่วนนำเป็นไปได้หลายแบบ ที่พบมากที่สุดคือ ไหล่เป็นส่วนนำ (shoulder presentation) รองลงไปคือ ลำตัวเป็นส่วนนำ (trunk presentation) ถ้าถุงน้ำแตก แขนอาจพลัดต่ำลงมา เรียกว่าแขนเป็นส่วนนำ (arm presentation) ส่วนของทารกที่ใช้เรียกท่าของทารกแนวขวาง คือ กระดูกสะบัก (scapula) ซึ่งมีชื่อย่อว่า Sc ปุ่มกระดูกหัวไหล่ (acromion) Ac
    - - มีปัจจัยที่ทำให้ทารกในครรภ์เคลื่อนไหวได้สะดวก เช่น ผนังหน้าท้องหย่อนในผู้คลอดครรภ์หลัง คลอดก่อนกำหนด ครรภ์แฝดน้ำ
      - มีปัจจัยที่ทำให้ทารกเข้าช่องเชิงกรานไม่ได้ เช่น มีเนื้องอกในอุ้งเชิงกราน มดลูกผิดปกติ (เช่น มีเยื่อกั้นกลาง มดลูกเอียง) รกเกาะต่ำ เชิงกรานแคบ ทารกหัวบาตร สายสะดือสั้นกว่าปกติ
- - - - มดลูกหดรัดตัวมากผิดปกติชนิดไม่ประสานกัน (in-coordinated uterine dysfunction)
        
        ความหมาย
        
        การที่มดลูกหดรัดตัวแรงและถี่ แต่ไม่สม่ำเสมอ และใยกล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน ทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่มีประสิทธิภาพ
        
        ลักษณะ
        
        มดลูกหดรัดตัวแรงมาก แต่ไม่ได้หดรัดตัวแรงที่บริเวณยอดมดลูก (no fundus dominance) โดยที่บริเวณตอนกลางหรือตอนล่างของมดลูกจะหดรัดตัวแรงมากกว่าบริเวณยอดมดลูก ถ้าวัดความดันในถุงน้ำคร่ำจะพบมีค่ามากกว่าปกติ คือมากกว่า 60 มม.ปรอท แต่ใช้ฝ่ามือคลำที่ยอดมดลูกจะพบว่ามีความรุนแรงระดับปานกลาง
        
        ลักษณะการหดรัดตัวของมดลูกไม่ได้เริ่มที่ยอดมดลูกก่อน และไม่ได้มีการแผ่กระจายจากมดลูกลงมาทีตอนกลางและตอนล่างของมดลูก
        
        ในระยะพัก กล้ามเนื้อมดลูกคลายตัวไม่เต็มที่ ถ้าวัดแรงดันในถุงน้ำคร่ำในระยะพักจะพบว่ามีแรงดันมากกว่า 15 มม.ปรอท บางครั้งแรงดันอาจถึง 85 มม.ปรอท
        
        มดลูกมีการหดรัดตัวไม่สม่ำเสมอ (irregularity) บางครั้งหดรัดตัวห่างมาก โดยอาจมีระยะห่างนานถึง 5นาที แต่บางครั้งหดรัดตัวถี่ แต่ส่วนใหญ่แล้วมักจะหดรัดตัวถี่มากกว่า ความนานในการหดรัดตัวไม่สม่ำเสมอ บางครั้ง หดรัดตัวนาน ซึ่งอาจจะนานถึง 70 วินาที บางครั้งอาจหดรัดตัวเพียง 10 วินาที
        
        สาเหตุ
        
        ผู้คลอดที่มีความวิตกกังวล ความกลัวสูง มีความเจ็บปวดอย่างรุนแรงจะทำให้มีการหลั่งของ catecolamine มากขึ้น มดลูกจะหดรัดตัวผิดปกติมากขึ้น
        
        ผู้คลอดครรภ์แรกพบได้มากกว่าผู้คลอดครรภ์หลัง
        
        ผู้คลอดที่มีอายุมากพบได้มากกว่าผู้คลอดที่มีอายุน้อย
        
        ผู้คลอดที่เคยผ่านการคลอดมาหลายครั้ง มากกว่า 5 ครั้ง
        
        ภาวะช่องเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของศีรษะทารก (Cephalopelvic disproportion : CPD)
        
        ทารกผิดปกติ
        
        ผลต่อการดำเนินการคลอด
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ประสานกัน ทำให้ประสิทธิภาพในการขยายปากมดลูกลดลง ส่วนใหญ่เกิดในระยะปากมดลูกเปิดช้า จึงทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน ตั้งแต่ระยะนี้ถ้าแก้ไขไม่ได้ต้องผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง ถ้าการหดรัดตัวของมดลูกกำลังเป็นปกติได้ การคลอดอาจดำเนินต่อไปได้
        
        ผลต่อผู้คลอดและทารก
        
        ผู้คลอดมีอาการเจ็บครรภ์มากกว่าปกติ และเจ็บตลอดเวลา แม้ในขณะมดลูกคลายตัว ในขณะที่มดลูกหดรัดตัวจะยิ่งเจ็บปวดมากขึ้น เนื่องจากมดลูกมีการหดรัดตัวแรง และระยะพักกล้ามเนื้อ ไม่ได้คลายตัวอย่างเต็มที่
        
        ผู้คลอดอ่อนเพลียมาก อาจมีภาวะขาดน้ำ และเลือดเป็นกรด เนื่องจากเจ็บครรภ์มากพักผ่อนไม่ได้ และเจ็บครรภ์นาน
        
        ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะขาดออกซิเจนได้สูง
      - มดลูกหดรัดตัวมากผิดปกติชนิดไม่คลาย (general tonic or tetanic contraction)
        
        ความหมาย
        
        การที่มดลูกหดรัดตัวแข็งตึงมาก และถี่ ระยะพักสั้น หรือแทบจะไม่มีระยะพักเลย
        
        ลักษณะ
        
        มดลูกหดรัดตัวแรงมากกว่าปกติ ผู้คลอดมีอาการเจ็บปวดมาก
        
        มดลูกหดรัดตัวนานกว่า 90 วินาที ระยะพักสั้นมาก
        
        มดลูกหดรัดตัวมากกว่าปกติ คือ ระยะห่างน้อยกว่า 90 วินาที
        
        สาเหตุ
        
        จากการคลอดติดขัด (obstructed labor) ทารกในครรภ์อยู่ในท่าผิดปกติที่คลอดเองไม่ได้ หรือมีภาวะ
        ศีรษะทารกและช่องเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกัน
        
        ได้รับยากระตุ้นมดลูกไม่ถูกวิธี คือให้เร็วเกินไป หรือให้ยาขนาดมากเกินไป
        
        3.รกลอกตัวก่อนกำหนด ทำให้มีเลือดไปขังอยู่บริเวณใต้เนื้อรก จึงทำให้มดลูกหดรัดตัวแรงและบ่อย เพื่อ
        ขับไล่ก้อนเลือดซึ่งเป็นสิ่งแปลกปลอมออกมา
        
        พยาธิสรีภาพ
        
        จากการคลอดติดขัด (obstructed labor) ทำให้มดลูกหดรัดตัวบ่อยและแรง เพื่อผลักดันให้ทารกเคลื่อนต่ำลงมา แต่เนื่องจากส่วนนำลงมาอัดแน่นอยู่ในช่องเชิงกรานและเคลื่อนต่ำต่อไปไม่ได้อีก ส่วนบนของมดลูกจะดึงรั้งส่วนล่างให้ยืดขยายขึ้นไปจนบางลง บริเวณรอยต่อระหว่างมดลูกส่วนบนกับส่วนล่าง จึงถูกดึงรั้งให้สูงขึ้น ซึ่งมองเห็นรอยคอดตามแนวขวางของหน้าท้อง และอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือเล็กน้อย เรียกวงแหวนนี้ว่า วงแหวนแบนเดิล (bandl’s ring) ซึ่งถือว่าเป็นวงแหวนผิดปกติ (pathological retraction ring) ถ้าปล่อยทิ้งไว้วงแหวนจะมีระดับสูงขึ้นเรื่อยๆ ผนังมดลูกส่วนล่างจะบางลงเรื่อยๆ ทำให้มดลูกแตกได้ (uterine rupture)
        
        ผลต่อผู้คลอดและทารก
        
        ผู้คลอดจะมีอาการเจ็บครรภ์มาก สัมผัสบริเวณมดลูกแทบไม่ได้ เจ็บเกือบตลอดเวลา ทำให้พักไม่ได้กระสับกระส่าย อ่อนเพลีย
        
        ในกรณีที่มีสาเหตุมาจากการคลอดติดขัด ถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือมดลูกอาจแตก ทำให้ตกเลือดและอาจเสียชีวิตทั้งผู้คลอด และอาจเสียชีวิตทั้งผู้คลอดและทารก
        
        ทารกในครรภ์มักเกิดภาวะขาดออกซิเจน เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดบริเวณมดลูกและรกลดลงมากเพราะระยะพักสั้นกว่า 30 วินาที ถ้าช่วยเหลือไม่ทันทารกอาจเสียชีวิตได้
      - มดลูกหดรัดตัวมากผิดปกติ ชนิดหดรัดตัวเป็นวงแหวนบนรอยคอดของทารก (constriction ring)
        
        ความหมาย
        
        การที่กล้ามเนื้อมดลูกชนิดวงกลม (circular muscle) มีการหดรัดตัวไม่คลายเฉพาะที่ จนเกิดเป็นวงแหวนโดยรอบตำแหน่งรอยคอดของ ตัวทารก เช่น บริเวณซอกคอ บริเวณท้องระหว่างกระดูกเชิงกรานกับทรวงอก การเกิดวงแหวนนี้จะเกิดส่วนใดของมดลูกก็ได้ แต่โดยมากแล้วมักจะเกิดเหนือปากมดลูกขึ้นไปประมาณ 7 - 8 ซม. ความผิดปกตินี้อาจเกิดภายหลังจากทารกคลอดแล้ว ซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดรกค้าง
        
        ลักษณะ
        
        มีวงแหวนเกิดบนรอยคอดของทารก ซึ่งมักจะอยู่เหนือปากมดลูกขึ้นไป ประมาณ 7 - 8 ซม. วงแหวนที่เกิดขึ้นอาจจะตรวจไม่พบทางหน้าท้อง แต่จะทราบได้โดยการสอดมือเข้าทางช่องคลอด ผ่านเข้าไปในโพรงมดลูก จะคลำพบผนังมดลูกเป็นวงตึงรัดรอบคอทารก
        
        มดลูกมีการหดรัดตัวแรง ผู้คลอดเจ็บครรภ์มาก แต่ยังคงมีระยะพัก มดลูกมักหดรัดตัวไม่สม่ำเสมอ
        
        สาเหตุ
        
        การตั้งครรภ์ที่มีน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) หรือถุงน้ำแตกก่อนเป็นเวลานาน
        
        การให้ยา oxytocin กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ภายหลังจากทารกแฝดคนแรกคลอดแล้ว
        
        ภายหลังการทำสูติศาสตร์หัตถการบางชนิด เช่น การหมุนกลับทารกภายใน
        
        ผลต่อผู้คลอดและทารก
        
        ผู้คลอดมีอาการเจ็บครรภ์มาก ถูกบริเวณหน้าท้องไม่ได้ เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวแรง
        
        ผู้คลอดและทารกอยู่ในภาวะคับขันเนื่องจากคลอดติดขัด
        
        อาจเกิดขึ้นในระยะที่ 3 ของการคลอด คือปากมดลูกมีการหดรัดตัวเป็นวงแหวน ทำให้ปากมดลูกปิดเกิดรกค้าง และตกเลือดหลังคลอด
      - การพยาบาล
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก พบว่ามดลูกหดรัดตัวถี่มาก แรงมาก ผู้คลอดเจ็บปวด ดิ้นทุรนทุราย จับต้องมดลูกไม่ได้ ฟังเสียงหัวใจทารกยาก
        
        ถ้าผู้คลอดได้รับยา Oxytocin อยู่ ให้หยุดยาทันที เพื่อลดการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
        
        จัดให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย เพื่อช่วยให้เลือดไปเลี้ยงรกได้ดีขึ้น
        
        ให้ออกซิเจน Cannula ในอัตรา 4 ลิตรต่อนาทีแก่ผู้คลอด
        
        ในรายที่ไม่ได้เป็นโรคไต โรคหัวใจ หรือโรคความดันโลหิตสูง แพทย์อาจสั่งให้หยดสารน้ำเข้าทางเส้นเลือดดำเร็ว ๆ เพื่อเพิ่มแรงดันของเลือด ทำให้เลือดไปเลี้ยงรกได้ดีขึ้น รวมทั้งช่วยป้องกันภาวะขาดน้ำและสารอาหาร
        
        ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกทุกๆ 5 นาที สังเกตการมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ
        
        ดูแลให้ผู้คลอดได้รับยาแก้ปวดหรือยานอนหลับ เพื่อช่วยให้มดลูกหดรัดตัวน้อยลง บรรเทาอาการเจ็บปวดและช่วยให้ผู้คลอดพักผ่อนได้
        
        ถ้ามดลูกหดรัดตัวแรงมาก มดลูกไม่คลายตัวอยู่เป็นเวลานาน ภายหลังจากให้ยาแก้ปวดและยานอนหลับแล้วยังไม่ดีขึ้น แพทย์อาจสั่งให้ยาลดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก เช่น Ritalin
        
        สังเกตอาการเตือนว่ามดลูกใกล้จะแตก ได้แก่ ผู้คลอดเจ็บปวดทุรนทุราย พักไม่ได้เลย และมีวงแหวนแบนเดิลเกิดขึ้น
        
        อยู่เป็นเพื่อนและเฝ้าดูผู้คลอดตลอดเวลา เพื่อให้ผู้คลอดคลายความวิตกกังวลและรู้สึกว่าปลอดภัย
        
        อธิบายแผนการรักษาให้ผู้คลอดเข้าใจ จัดสิ่งแวดล้อมที่ช่วยให้ผู้คลอดสามารถพักผ่อนได้
        
        ภายหลังจากให้การช่วยเหลือด้วยวิธีต่างๆ แล้ว มดลูกยังคงหดรัดตัวไม่คลาย หรือมีสิ่งแสดงว่าทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน มดลูกใกล้แตกให้เตรียมผู้คลอดเพื่อรับการผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
        
        ถ้ามีเลือดสดๆ ออกทางช่องคลอด หรือมีอาการช็อคจากการเสียเลือด โดยที่ไม่มีสิ่งแสดงว่ามดลูกแตกอาจจะแสดงว่ามีภาวะรกลอกตัวก่อนคลอด
        
        ถ้าภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่คลาย ไม่ได้เกิดจากการให้ยาออกซิโตซิน หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด ส่วนใหญ่แล้วจะเกิดจากการคลอดติดขัด ให้ประเมินท่าและทรงของทารกตลอดจนสภาพของเชิงกราน ถ้ามีความผิดปกติไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ ให้เตรียมผู้คลอดเพื่อผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
    - - ความหมาย
        
        การที่มดลูกหดรัดตัวเป็นจังหวะดี แต่หดรัดตัวสั้นเกินไป มีระยะห่างมากเกินไป หรือมีความถี่น้อยเกินไป หรือแรงของการหดรัดตัวน้อยเกินไป จนไม่พอเพียงที่จะทำให้ปากมดลูกเปิดขยายในอัตราปกติได้
      - ลักษณะที่ผิดปกติ
        
        ความนานของการหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่า 40 วินาที
        
        ระยะห่างของการหดรัดตัวของมดลูกมีมากกว่า 3 นาทีหรือภายใน 10 นาทีมดลูกมีการหดรัดตัวน้อยกว่า 3 ครั้ง
        
        ความแรงของการหดรัดตัวของมดลูกอยู่ในระดับน้อยถึงปานกลางหรือแรงดันในถุงน้ำคร่ำมีค่าน้อยกว่า 15 มม.ปรอท
      - สาเหตุ
        
        ขาดการกระตุ้นให้เกิดเฟอร์กูสันรีเฟล็กซ์ เนื่องจากส่วนนำไม่กระชับกับปากมดลูกหรือพื้นเชิงกราน เช่นศีรษะทารกและช่องเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกัน, ส่วนนำ ทรง หรือทารก ผิดปกติ ทารกตัวเล็ก
        
        มีสิ่งที่ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        3.1 ได้รับยาแก้ปวด หรือยาสลบมากเกินไป
        
        3.2 มีความเครียดและความวิตกกังวลสูง
        
        3.3 เจ็บครรภ์คลอดเป็นเวลานาน มีอาการอ่อนเพลีย เหน็ดเหนื่อย มีภาวะขาดน้ำ ขาดอาหาร ภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกล้าและขาดพลังงาน หรือปัจจัยที่เกี่ยวข้องในการหดรัดตัวของมดลูก
        
        3.4 มีปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะหรืออุจจาระเต็มลำไส้ส่วนปลาย ทำให้ไปขัดขวางรีเฟล็กที่เกี่ยวข้องกับการหดรัดตัวของมดลูกเพราะมีการต่อเนื่องกันระหว่างประสาทที่เลี้ยงมดลูกกับกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ส่วนปลาย
        
        กล้ามเนื้อมดลูกผิดปกติกล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมาก เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโตหรือเคยผ่านการคลอดบุตรมาแล้วหลายครั้ง ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกขาดความตึงตัว
      - ผลต่อการดำเนินคลอด
        
        เกิดการคลอดยากในระยะที่หนึ่ง เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวน้อยเกินไปจนไม่เพียงพอที่จะทำให้ปากมดลูกเปิดขยาย ปากมดลูกจะเปิดขยายช้า หรือ หยุดชะงักลง
        
        เกิดการคลอดยากในระยะที่สอง เนื่องจากแรงไม่มากพอที่จะผลักดันทารกให้เคลื่อนต่ำลง รวมทั้งกลไกการก้มและการหมุนภายในของศีรษะทารกเกิดขึ้นไม่เต็มที่
      - ผลต่อผู้คลอด
        
        โดยทั่วไปผู้คลอดมักจะเริ่มมีความรู้สึกเจ็บปวด เมื่อมีแรงดันในถุงน้ำคร่ำสูงตั้งแต่ 25 มม.ปรอท ถ้าการคลอดยาวนานผิดปกติ จะทำให้ผู้คลอดมีอาการอ่อนเพลีย เหน็ดเหนื่อย หมดแรง ในกรณีที่ถุงน้ำทูนหัวแตกแล้ว ถ้าการคลอดยาวนาน อาจทำให้เยื่อหุ้มทารกอักเสบติดเชื้อ
        
        ภาวะมดลูกหดรัดตัวน้อยกว่าปกติ ไม่มีผลทำให้ทารกขาดออกซิเจน ยกเว้นจะมีการคลอดยาวนาน และผู้คลอดอยู่ในสภาพคับขัน ทารกจะอยู่ในภาวะคับขันตามมาด้วย
        
        มีโอกาสตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีซึ่งเกิดต่อเนื่องมาจากระยะคลอด
      - การพยาบาล
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกในระยะ active phase พบมดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอ แต่สั้นกว่า 40 วินาทีระยะห่างเกินกว่า 3 นาที ระดับความแรงน้อย เมื่อตรวจภายในพบปากมดลูกเปิดขยายช้า พบกรณีเช่นนี้ ให้ประเมินซ้ำ เพื่อให้แน่ใจว่าเข้าสู่ระยะ active phase จริง
        
        ถ้าปากมดลูกยังเปิดไม่หมด ถุงน้ำทูนหัวยังไม่แตก และส่วนนำลงช่องเชิงกรานแล้ว กระตุ้นให้ผู้คลอดลุกเดิน ถ้าลุกเดินไม่ได้ให้เปลี่ยนท่านอน ท่าที่ช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดี คือท่าศีรษะสูงและนอนตะแคง
        
        ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มหรือไม่ได้ปัสสาวะเลยภายใน 2 - 4 ชั่วโมงที่ผ่านมา ให้กระตุ้นผู้คลอดถ่ายปัสสาวะบางรายอาจจะต้องสวนปัสสาวะให้ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มและถ่ายเองไม่ได้
        
        ในรายที่เคยสวนอุจจาระนานเกินกว่า 12 ชั่วโมงไปแล้ว อาจจะต้องสวนซ้ำให้อีก ถ้าปากมดลูกยังเปิดขยายไม่มาก และไม่มีข้อห้ามในการสวน
        
        ดูแลให้ผู้คลอดได้รับสารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ
        
        ในรายที่แน่ใจว่าเข้าสู่ระยะ active phase แล้ว รวมทั้งปากมดลูกเปิดตั้งแต่ 2 - 3 ซม. ขึ้นไป บางตั้งแต่50% ขึ้นไป และส่วนนำลงสู่ช่องเชิงกราน ให้เจาะถุงน้ำทูนหัว ถ้าไม่มีข้อห้ามในการทำเพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น
        
        ภายหลังเจาะถุงน้ำทูนหัวได้นาน 30 นาที มดลูกมักจะหดรัดตัวดีขึ้น ถ้าประเมินแล้วมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดีขึ้น ให้รายงานแพทย์ แพทย์จะสั่งให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก คือ ออกซิโตซิน ก่อนให้ยาต้องประเมินให้แน่ใจก่อนว่าไม่มีภาวะ CPD
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกเป็นระยะๆ ทุก 30 นาทีเป็นอย่างน้อย ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดถ้าการคลอดไม่ก้าวหน้ารายงานแพทย์
        
        ระยะหลังคลอดให้หมั่นสังเกตการหดรัดตัวของมดลูกและเลือดที่ออกทางช่องคลอด ช่วยคลึงมดลูก กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง และดูแลให้ผู้คลอดได้รับยาออกซิโตซินอย่างน้อย 1 ชั่วโมงในระยะหลังคลอด ในรายที่ไม่มีภาวะความดันโลหิตสูงและไม่เป็นโรคหัวใจ แพทย์อาจสั่งให้ยา methergin ด้วยเพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวดียิ่งขึ้น
  - - - เบ่งไม่เป็นหรือเบ่งไม่ถูกวิธี เช่น เบ่งสั้น เบ่งโดยไม่ได้สูดลมหายใจเข้าลึกๆ
      - ท่าเบ่งคลอดไม่เหมาะสม เช่น ขณะเบ่งไม่ก้มศีรษะ
      - ผู้คลอดได้รับยาชาเฉพาะที่ เช่น ได้รับยาชาทางไขสันหลังในระดับต่ำถึงเส้นประสาทซา
        ครัม การให้ยาชาบริเวณเส้นประสาทพูเดนดอล (pudendal block) ฤทธิ์ของยามีผลขัดขวางการกระตุ้น stretch receptors ทำให้ขัดขวางการกระตุ้น reflex ที่เกี่ยวกับความรู้สึกอยากเบ่ง ผู้คลอดจึงไม่รู้สึกอยากเบ่ง การให้ยาชาเข้าทางไขสันหลังยังอาจลดความสามารถในการหดเกร็งของกล้ามเนื้อหน้าท้องจึงออกแรงเบ่งได้ไม่ดี
      - ได้รับยาสลบ (general anesthesia) มีภาวะหมดสติ ไม่รู้สึกตัวหรือเป็นอัมพาต
      - ผู้คลอดได้รับยาแก้ปวดในปริมาณมาก หรือได้รับในระยะ 1 -2 ชั่วโมง ก่อนคลอด ทำให้ง่วงนอน ไม่ค่อย
        ออกแรงเบ่ง
      - ผู้คลอดหมดแรง เนื่องจากผ่านระยะของการคลอดมานาน หรือเบ่งคลอดอยู่นานก่อนปากมดลูกจะเปิด
        หมด มีภาวะขาดน้ำ พักผ่อนไม่พอเพียง
      - ผู้คลอดมีอาการเจ็บครรภ์มาก ดิ้น กระสับกระส่าย ไม่สามารถควบคุมตนเองได้
      - ผู้คลอดอ้วนมาก ทำให้กล้ามเนื้อหน้าท้องไม่แข็งแรง
      - ผู้คลอดมีพยาธิสภาพบางอย่าง ทำให้ร่างกายอ่อนเพลีย มีแรงเบ่งน้อย และจะเกิดอันตรายต่อสุขภาพได้ถ้า
        ออกแรงเบ่งมาก เช่น โรคหัวใจ ซีดมาก โรคปอดรุนแรง (โรคความดันโลหิตสูง เกร็ดเลือดต่ำ ไม่มีผลโดยตรงต่อการเกิดแรงเบ่งน้อย แต่การเบ่งอาจทำให้เกิดอันตราย จึงเป็นข้อห้ามในการออกแรงเบ่งแรงๆ )
    - - เกิดจากส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำลงไปกดบริเวณกล้ามเนื้อพื้นเชิงกราน จึงไปกระตุ้นเส้นประสาทซาครัมและออบทูเรเตอร์ (sacral and obturator nerve) ตลอดจน stretch receptors ส่วนมากผู้คลอดมีความรู้สึกอยากเบ่งเมื่อปากมดลูกเปิดหมดแล้ว ความรู้สึกอยากเบ่งที่เกิดขึ้นในระยะแรก ซึ่งส่วนนำของทารกยังเคลื่อนลงมาไม่มากนั้นจะมีไม่มาก และอยู่ใต้อำนาจของจิตใจ ผู้คลอดสามารถควบคุมไม่ให้เบ่งได้หรือไม่เบ่งก็ได้ เรียกว่า การเบ่งภายใต้อำนาจจิตใจ (voluntary pushing) เมื่อส่วนนำเคลื่อนลงมากดกล้ามเนื้อพื้นเชิงกรานมาก ความรู้สึกอยากเบ่งมีมากขึ้น จนผู้คลอดไม่สามารถระงับการเบ่งไว้ได้ เรียกการเบ่งในระยะหลังนี้ว่า การเบ่งที่ไม่อยู่ภายในอำนาจจิตใจ (involuntary pushing)
    - - การให้ผู้คลอดสูดสมหายใจเข้าลึกๆ แล้วออกแรงเบ่งให้แรงที่สุดและนานที่สุดเท่าที่ทำได้บางครั้งอาจนานถึง 20 วินาที ขณะเบ่งต้องเม้มปากและกลั้นลมหายใจไว้ หรือปิดฝาปิดกล่องเสียงให้แน่น โดยไม่ให้มีลมหายใจและเสียงเล็ดลอดออกมา ร่วมกับการก้มศีรษะคางชิดอก
    - - ทำให้ระยะที่สองของการคลอดยาวนาน เนื่องจากกลไกการเคลื่อนต่ำของทารก การก้มของศีรษะทารก
        และการหมุนของส่วนของทารกภายในช่องเชิงกรานเกิดขึ้นล่าช้า
      - การเบ่งคลอดเป็นเวลานาน อาจทำให้ผู้คลอดหมดแรง อ่อนเพลีย เกิดภาวะขาดน้ำ เกิดภาวะเลือดเป็น
        กรดเนื่องจากกล้ามเนื้อมีการทำงานมาก
      - ผลกระทบต่อผู้คลอดมีผลทำให้เกิดความวิตกกังวล หวาดกลัว รู้สึกไม่ปลอดภัย ไม่มีความประทับใจในการ
        คลอด เกิดทัศนคติไม่ดีต่อการคลอด
      - ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะคับขัน หรือภาวะขาดออกซิเจนได้ ถ้าระยะที่สองของการคลอดยาวนาน
- - - - การที่ผู้คลอดมาอยู่ตามลำพังโดยปราศจากบุคคลใกล้ชิดในโรงพยาบาลที่มีสิ่งแวดล้อมแตกต่างจากที่บ้าน
      - มีกฎระเบียบและการปฏิบัติกิจกรรมที่ยุ่งยากซับซ้อน
      - บุคคลแปลกหน้า กลิ่น เสียงที่ไม่คุ้นเคย
    - - มีการเจ็บครรภ์ก่อนหรือช้ากว่ากำหนดในผู้คลอดที่เจ็บครรภ์ก่อนกำหนด ทำให้ไม่มีการเตรียมตัวคลอดในขณะที่ผู้คลอดที่เกินกำหนดอาจรู้สึกขับข้องใจหรือท้อแท้ใจได้
    - - ความกลัวเกี่ยวกับตนเอง เช่น กลัวว่าตนเองจะบาดเจ็บหรือตายจากการคลอด
      - สำหรับความกลัวเกี่ยวกับทารก เช่น กลัวว่าถ้าลูกจะบาดเจ็บ พิการ มีภาวะแทรกซ้อนและเสียชีวิต