ภาวะผิดปกติเกี่ยวกับปัจจัยการคลอด
ความผิดปกติของหนทางคลอด (abnormality of passage)
เชิงกรานเป็นช่องทางที่ทางทารกคลอดผ่านออกมา
มีความสำคัญมากในการคลอด เพราะเป็นส่วนที่แข็งและยืดขยายไม่ได้ ถ้าเชิงกรานมีรูปร่างผิดรูปไปหรือมีขนาดแคบเกินไปจะเป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดยาก
ความผิดปกติของหนทางคลอดแข็ง (Bone passage)
ความผิดปกติของหนทางคลอดอ่อน
(Soft passage)
สาเหตุ
เชิงกรานแคบ หมายถึง เชิงกรานในระดับช่องเข้า ช่องกลาง หรือช่องออกมีเส้นผ่านศูนย์กลางแคบที่ส่วนใดส่วนหนึ่งหรือหลายส่วน โดยมีขนาดสั้นกว่าเกณฑ์ปกติ 1 ซม. หรือมากกว่า
ทำให้ทารกที่มีขนาดปกติคลอดยากหรือคลอดไม่ได้
เชิงกรานผิดปกติ
สาเหตุ
ท่าของผู้คลอด (Position)
เชิงกรานเจริญเติบโตไม่เต็มที่
เป็นโรคกระดูก
มีความพิการของเชิงกรานมาแต่กำเนิด ซึ่งมักเกิดร่วมกับกระดูกสันหลังพิการ
เกิดจากอุบัติเหตุ
โรคกระดูกอ่อน
วัณโรคกระดูก
เนื้องอกของกระดูก
กระดูกเชิงกรานหัก แตก หรือเคลื่อนที่ไป
มีลักษณะ ขนาด และรูปร่างผิดปกติไป เป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดล่าช้า
คลอดยาก หรือหยุดชะงัก
แบ่งออกเป็น 3 ชนิด
เชิงกรานแคบ (contracted pelvic)
เชิงกรานหักหรือแตก
เชิงกรานรูปร่างวิปริต
เกิดจากการได้รับอุบัติเหตุ
เกิดจากความพิการแต่กำเนิด หรือมีความผิดปกติของกระดูกสันหลัง กระดูกสันหลังคด ส่งผลให้เชิงกรานมีลักษณะผิดรูปไปด้วย
เชิงกรานแคบที่ช่องเข้า
เชิงกรานแคบที่ช่องกลาง
เชิงกรานแคบที่ช่องออก
เชิงกรานแคบทุกส่วน
ศีรษะทารกไม่มี Engagement
คลอดโดย C/S
เส้นผ่านศูนย์กลางตรงของช่องเข้าน้อยกว่า 10 ซม.
เส้นผ่านศูนย์กลางขวางน้อยกว่า 12 ซม.
ทำให้ศีรษะทารกไม่สามารถเกิด Engagement ได้หรือเกิดได้ยาก
ระยะห่างระหว่าง ischial spine ทั้งสองข้างน้อยกว่า 9.5 ซม.
การคลอดล่าช้า ยาวนานในระยะที่ 1 และระยะที่ 2 ของการคลอด
ไม่มีการหมุนของศีรษะทารกลักษณะที่ตรวจพบภายในคือ Saggital suture จะอยู่ในแนวขวาง
สิ้นสุดการคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการ
ระยะระหว่าง ischial tuberosity น้อยกว่า 8 ซม.
มุมใต้กระดูกหัวเหน่าแคบน้อยกว่า 85 องศา
ถ้าเชิงกรานช่องกลางแคบจะพบเชิงกรานแคบที่ช่องออกด้วยซึ่งจะทาให้คลอดยากเพิ่มขึ้น
จะช่วยคลอดด้วยวิธิสูติศาสตร์หัตถการ
ศีรษะของทารกจะเคลื่อนต่ำลงมา มองเห็น ศีรษะทารกได้ชัดเจน แต่ศีรษะของทารกจะถอยกลับขึ้นไปทุกครั้งที่หยุดเบ่ง
ภาวะศีรษะทารกและช่องเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกัน (Cephalopelvic Disproportion or CPD)
หมายถึง
ภาวะที่ศีรษะทารกมีขนาดใหญ่เกินกว่า
ที่จะผ่านช่องเชิงกรานออกมา
ภาวะดังกล่าวเป็นการพิจารณาร่วมกันระหว่างศีรษะทารกและช่องเชิงกราน
ภาวะไม่ได้สัดส่วนกันอย่างสมบูรณ์
(absolute disproportion)
ขนาดของศีรษะทารกและเชิงกรานมีความแตกต่างกัน
จึงใช้วิธีผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ภาวะไม่ได้สัดส่วนกันแบบก้ำกึ่ง
(borderline disproportion)
ศีรษะทารกมีการบิดหรือเงย ทําให้เส้นผ่าศูนย์กลางของช่องทางคลอดใหญ่กว่าปกติ
อาจให้ลองคลอดทางช่องคลอด
ผลกระทบต่อมารดา
ผลกระทบต่อทารก
มดลูกอาจแตกได้
เกิดภาวะขาดน้ำ
อ่อนเพลียมาก
ทารกขาดออกซิเจน
ได้รับบาดเจ็บจากการคลอด
กิจกรรมการพยาบาล
ภายหลังจากแพทย์ได้ประเมินผู้คลอดแล้วและมีแผนให้ลองคลอดทางช่องคลอด (trial of labor)
ให้การพยาบาลผู้คลอดเหมือนกับการดูแลผู้คลอดที่มีภาวะปกติ โดยเฉพาะถ้าการคลอดเริ่มล่าช้าให้รีบรายงานแพทย์ทันที
เตรียมผู้คลอดให้พร้อมเสมอสำหรับการ ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
เจาะเลือด
ให้สารน้ำทางเส้นเลือดดำด้วยเข็มเบอร์ 18
ในรายที่การคลอดดำเนินไปจนถึงระยะที่ 2 ของการคลอดให้เตรียมอุปกรณ์ช่วยคลอด
ด้วยคีม
เครื่องดูดสุญญากาศ
อุปกรณ์ในการดมยาสลบ
อุปกรณ์ช่วยคืนชีพทารก
ความผิดปกติของปากมดลูก (cervical dystocia)
ความผิดปกติของปากช่องคลอดและช่องคลอด
การตีบแคบ (stenosis) ลักษณะแข็งตึงไม่ยืดหยุ่น การมีเยื่อกั้น อาจเกิดจากความผิดปกติแต่กำเนิดหรือเกิดในภายหลังจากการฉีกขาด การผ่าตัดแล้วเกิดเป็นแผลเป็น หรืออาจเกิดการอักเสบติดเชื้อเรื้อรัง
มีก้อนขัดขวางช่องคลอด
ติ่งเนื้อหงอนไก่ (condyloma)
ถุงน้ำต่อมบาร์โทลิน (bartholin cyst)
การช่วยคลอด
ตัดฝีเย็บแนวเฉียงให้ยาว บางรายแพทย์อาจจะต้องตัดก้อนออก ถ้ามีเยื่อกั้นจะใช้วิธีกรีดเป็นรูปกากบาท ถ้าตีบมากอาจจะต้อง C/S
ปากมดลูกแข็ง (rigidity) อาจเป็นโดยไม่ทราบสาเหตุ หรือเกิดจากการจี้ด้วยไฟฟ้า หรือเกิดจากการติดเชื้อเรื้อรัง เป็นแผลเป็นภายหลังการผ่าตัด
ปากมดลูกบวม (incarcerated cervix) มักเกิดบริเวณด้านหน้า (anterior lip) เกิดในระยะคลอด เนื่องจากมีการคลอดยาวนาน ศีรษะกดปากมดลูกอยู่นาน หรือในรายที่เบ่งในระยะที่ปากมดลูกเปิดไม่หมด
การช่วยคลอด
ปากมดลูกแข็ง ช่วยโดยใช้นิ้วสอดเข้าไปในรูปากมดลูก แล้วช่วยขยายโดยรอบ ถ้าไม่ได้ผลใช้วิธี C/S
ปากมดลูกบวม ป้องกันการบวมช้ำเพิ่มมากขึ้น เมื่อปากมดลูกเปิดหมดให้ใช้นิ้วรูดปากมดลูกให้พ้นศีรษะทารก ให้ทำอย่างช้าๆ และนุ่มนวล ระวังปากมดลูกฉีกขาด เมื่อศีรษะพ้นปากมดลูกมาแล้วจึงช่วยทำคลอดต่อไป ในรายที่รูดแล้วไม่หมด หรือปากมดลูกเปิดไม่หมด เตรียม C/S
การจัดท่าคลอดที่เหมาะสมจะช่วยส่งเสริมให้การคลอดดําเนินไปได้ด้วยดี ท่าของผู้คลอดมีผลต่อสรีระภาพของการปรับตัวในระยะคลอด
การเปลี่ยนท่าบ่อยๆจะบรรเทาอาการเหนื่อยล้า สามารถเพิ่มการไหลเวียนของเลือด การเดินมีผลต่อข้อต่อของกระดูกเชิงกราน และการเคลื่อนต่ าของทารกและท่านั่งยองๆ ท าให้เพิ่มความกว้างของ Pelvic outlet ได้ถึงร้อยละ 25
ท่าศีรษะสูงมีผลดีต่อผู้คลอดและทารกในครรภ์
ช่วยให้ส่วนนำทารกเคลื่อนต่ำสะดวกเพราะอยู่แนวเดียวกันกับแรงโน้มถ่วงของโลก
การที่ส่วนนำของทารกไปกดกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะไปกระตุ้น Stretch receptors ให้มีการหลั่ง Oxytocin ตามกลไกเฟอร์กูสันรีเฟลก (Ferguson’s reflex) ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวแรงขึ้น และดันทารกเคลื่อนต่ำสู่อุ้งเชิงกราน
ปากมดลูกมีการเปิดขยายเร็วขึ้น ส่งผลให้ระยะเวลาที่1 และ 2 ของการคลอดลดลง
ลดอัตราการตัดฝีเย็บและการฉีกขาดของช่องทางคลอด
ลดภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตต่ำจากการนอนหงายราบ (Supine position)
สะดวกต่อการบรรเทาความเจ็บปวดวิธีอื่นๆที่ไม่ต้องใช้ยา
การนวด
การกดจุด
ซึ่งจะช่วยลดอันตรายจากอาการข้างเคียง และภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาบรรเทาความเจ็บปวด ผลดีต่อทารกในครรภ์
ลด Abnormal fetal heart rate pattern
ลดภาวะแทรกซ้อนจากเลือดไปเลี้ยงมดลูกและรกน้อยลง
(Utero placenta insufficiency)
ได้แก่
ท่าขบนิ่ว (Lithotomy หรือ Stirrups Position)
เป็นท่าที่ผู้คลอดนอนหงายยกขาพาดที่ขาหยั่งไว้
ข้อดี
ทําคลอดได้สะดวก รวมทั้งการตัดฝีเย็บและเย็บซ่อมฝีเย็บ
สะดวกในการประเมินเสียงหัวใจทารกในขณะเฝ้าคลอด
ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ก่อนทําคลอดให้สะอาดได้ง่าย
ข้อเสีย
มีผลทําให้ความดันโลหิตลดลงถึง 30% ของค่าปกติ และมักพบได้ถึง 10% ของผู้คลอดที่คลอดท่านี้ ผู้คลอดมักเกิดภาวะ Supine Hypotensive Syndrome
หายใจไม่สะดวกเนื่องจากมดลูกเบียดกระบังลม
ท่านี้จะทําให้ช่องคลอดและฝีเย็บตึงมาก
จึงต้องช่วยตัดฝีเย็บในการคลอดให้กว้าง
แรงกดต่อขามากทําใหผู้คลอดปวดขาและเป็นตะคริวง่าย
ผู้คลอดต้องออกแรงเบ่งมากเพ ือต้านกับแรงโน้มถ่วงของโลก
ท่านอนหงายชันเข่า (dorsal recumbent position)
ข้อดี
ตัดฝีเย็บและเย็บซ่อมแซมฝีเย็บได้ง่าย
สะดวกในการประเมินเสียงหัวใจทารก
สะดวกในการทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุก่อนคลอด
ข้อเสีย
ผู้คลอดมักเกิดภาวะ Supine Hypotensive Syndrome ได้ง่าย
ท่านี้จะทําให้ช่องคลอดและฝีเย็บตึงมาก
จึงต้องช่วยตัดฝีเย็บในการคลอดให้กว้าง
ผู้คลอดต้องออกแรงเบ่งมากเพื่อต้านกับแรงโน้มถ่วงของโลก
ท่านั่ง (Sitting)
ข้อดี
บรรเทาอาการปวดหลังได้
เสริมแรงดึงดูดของโลกทําให้ส่วนนําเข้าสู่อุ้งเชิงกรานได้ดีขึ้น
เพิ่มเส้นผ่าศูนย์กลางของช่องเชิงกราน (แต่ไม่มากเท่า squatting)
ผู้คลอดสามารถมองเห็นกระบวนการคลอด
ทําให้มีส่วนร่วมในการคลอด
ข้อเสีย
ถ้าผู้คลอดตัวเตี้ยและต้องนั่งกางขามากๆ อาจทําให้ฝีเย็บตึงมาก ทําให้เกิดการตกเลือด เนื่องจากมีการฉีกขาดของฝีเย็บมาก
ผู้ทําคลอดไม่สะดวกในการทําคลอด
ทำให้ฝีเย็บบวม
Semi – Fowler’s Position เป็นท่าที่ปรับให้มีความเหมาะสม
มากขึ้นในระหว่างท่า Dorsal Recumbent และท่า Upright
ข้อดี
ผู้ทําคลอดสามารถเห็นฝีเย็บชัดเจน ทําให้ตัดฝีเย็บ
และเย็บซ่อมแซมฝีเย็บได้สะดวก
เพิ่มประสิทธิภาพของกล้ามเนื้อหน้าท้องในการเบ่งคลอด
ไม่ขัดขวางการไหลเวียนของเลือดกลับสู่หัวใจ ป้องกัน
การเกิดภาวะ Supine hypotensive Syndrome
ข้อเสีย
หากผู้คลอดเหยียดขากว้างมาก ฝีเย็บจะตึงมาก
อาจเกิดการฉีกขาดของฝีเย็บมาก
การพยาบาล
ระยะที่ 1 ของการคลอด ควรจัดท่านอนศีรษะสูง
เพื่อให้ส่วนนำเคลื่อนต่ำ
ระยะที่ 2 และ3 ของการคลอด ควรจัดท่า dorsal recumbent position
สะดวกต่อการทำคลอดและการซ่อมแซมแผลฝีเย็บ
ท่านอนตะแคง (Lateral Sim Position)
ข้อดี
ผู้คลอดรู้สึกผ่อนคลายและเป็นธรรมชาติ รวมทั้งมีความสุขสบาย
กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหย่อน ทำให้ส่วนนำเคลื่อนต่ำ
และมีการหมุนภายในได้ง่ายขึ้น
ข้อเสีย
ไม่สะดวกในการตัดและเย็บซ่อมแซมฝีเย็บ
ต้องใช้ผู้ช่วยทำคลอดเพิ่มขึ้น ในการทำหน้าที่จับขาข้างบนไว้
ท่านอนศีรษะสูง (Upright Position)
ข้อดี
ทำให้กล้ามเนื้อหน้าท้องและอวัยวะภายในช่องท้องหย่อน มีผลทำให้ส่วนนำทารกเคลื่อนต่ำลงได้ง่ายจากแรงดึงดูดของโลก และทำให้ศีรษะทารกหมุมอยู่ทางด้านหน้า anterior ได้ง่าย
ศีรษะทารกจะกดปากมดลูก ทำให้ช่วยถ่างขยายปากมดลูก
ข้อเสีย
การคลอดในท่าลำตัวตั้งขึ้น อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการสูญเสียเลือด
ท่านั่งยอง (Squatting Position)
ข้อดี
เพิ่มความกว้างของช่องออกของเชิงกราน
ลดอุบัติการณ์ของการเกิดการแยกของกระดูกเหน่า
ข้อเสีย
ทำให้ผู้คลอดเหนื่อยมาก
ตัดฝีเย็บและเย็บซ่อมแซมฝีเย็บยากเนื่องจากมองเห็นฝีเย็บไม่ชัดเจน
ท่าคุกเข่า (Kaskin Position)
ข้อดี
ข้อเสีย
ป้องกันการเกิดภาวะ Supine Hypotensive Syndrome
ผู้คลอดเหนื่อยมาก
ชนิดช่องเชิงกราน
เชิงกรานแบบหญิง (Gynaecoid pelvis) เป็นรูปแบบปกติของเพศหญิง มีลักษณะกลมและเส้นผ่านศูนย์กลางกว้าง
เชิงกรานแบบชาย (Android pelvis)
เป็นรูปแบบปกติของเพศชายเป็นรูปหัวใจ
เชิงกรานแบบแอนโทรพอยด์ (Anthropoid pelvis) มีเส้นผ่านศูนย์กลางในแนวหน้าหลังยาว
เชิงกรานแบบแพลติเพลลอยด์ (Platypelloid pelvis)
มีเส้นผ่านศูนย์กลางในแนวขวางยาวกว่า
อ้างอิง
กุลิสรา นันทมงคลกุล. (ม.ป.ป.). กายวิภาคกระดูกอุ้งเชิงกรานสตรีและการตรวจประเมินช่องเชิงกราน. สืบค้นวันที่ 30 กันยายน 2564, จาก https://meded.psu.ac.th/binlaApp/class05/388_561/Pelvic_Anatomy/index3.html
นุโรม จุ้ยพ่วง. (2563). เอกสารประกอบการสอนบทที่ 5 องค์ประกอบการคลอดและการคลอดปกติ, วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี พุทธชินราช
เบญจมาภรณ์ นาคามดี. (2564). เอกสารประกอบการสอนบทที่ 6 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาทารกที่มีภาวะผิดปกติปัจจัยการคลอด, วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี พุทธชินราช
ไพรินทร์ สุคนธ์ตระกูล. (2559). ความก้าวหน้าของการคลอดกับบทบาทพยาบาลผดุงครรภ์. วารสารพยาบาลทหารบก, 17(2), 2-5
นางสาวรติพร โรจน์เจริญ 61102301111 กลุ่ม D1