Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การตั้งครรภ์นอกมดลูก(Ectopic pregnancy) image, image, image - Coggle…
การตั้งครรภ์นอกมดลูก(Ectopic pregnancy) 
1.ข้อมูลผู้ป่วย
หญิงไทยวัย 24 ปี ตั้งครรภ์ที่ 2 มาโรงพยาบาลชุมชนด้วยอาการปวดท้องน้อย ก่อนมา โรงพยาบาล 30 นาที ครรภ์แรกแท้งขณะอายุครรภ์ประมาณ 2 เดือนประจำเดือน ครั้งสุดท้าย 10 พฤษภาคม 2562 คุมกำเนิดแบบธรรมชาติ ส่งตรวจ. Urine Pregnancy test (UPT) พบว่าผลตรวจเป็นบวก(Positive) ส่งตรวจอัลตรา ซาวด์พบว่า มีของเหลวอยู่ในช่องท้องและเป็น rupture ectopic pregnancy โรงพยาบาลชุมชนส่งตัวมาที่ โรงพยาบาลศูนย์ ถึงห้องฉุกเฉินมีอาการกระสับกระส่าย ซีด ผล (Hct=20%) ปวดเกร็งหน้าท้องกดเจ็บบริเวณหน้าท้องน้อย ด้านขวา ลักษณะแข็งตึง มีtenderness lower Quadrant and guarding ความดันโลหิต ต่ำ 84/58 mmHg ชีพจรเร็ว 120 ครั้ง/นาที อัตราการ หายใจ 24 ครั้ง/นาที O2 sat= 94 %
On IV Acetate = 1000 cc. , on Foley catheter = 100 cc.
ผลการตรวจอัลตร้าซาวด์ซ้ำ พบมี ของเหลวอยู่ในช่องท้องเป็นจำนวนมากบริเวณท่อนำไข่ ข้างขวาแตกและมีภาวะช็อก (Rupture Rt. Tubal pregnancy with hypovolemic shock) ได้รับการแก้ไขภาวะช็อก แพทย์ทำการผ่าตัด เปิดทางหน้าท้องตัดท่อนำไข่ข้างขวาออก (Exploraparotomy with Right salpingectomy with lysis adhesion) ขณะผ่าตัด พบท่อนำไข่ข้างขวาส่วน ampulla part ฉีกขาด มี hematoma at peritoneum เสียเลือด 3,000 cc ขณะผ่าตัดได้รับ PRC group O 2 units และพบพังผืด (Adhesion) บริเวณท่อนำไข่ข้างขวา จากประวัติเคยเป็นไส้ติ่งอักเสบ ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งเมื่อ 2 ปี ที่แล้ว การผ่าตัดใช้เวลาผ่าตัด 55 นาที สัญญาณชีพขณะ ผ่าตัดอุณหภูมิ 36.6 องศาเซลเซียส ชีพจรช่วง 98-100 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/ นาที ความดันโลหิต 90/58 - 100-60 mmHg หลังผ่าตัด ตื่นตัวดี แผลไม่ซึม ย้ายมาที่หอผู้ป่วยนรีเวช
2.ความหมายโรค
เกิดขึ้นที่ท่อนำไข่ นอกจากนั้นอาจพบได้ที่รังไข่ ปากมดลูก และในช่องท้อง อุบัติการ พบประมาณร้อยละ 0.5-0.75 หรือ
ประมาณ 1 : 125 ถึง 1 : 200 ของการคลอดทั้งหมด
ในช่วง 10 ปีหลัง พบอุบัติการการตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้น 3 เท่า และเป็นสาเหตุที่ทำให้มารดาเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดของการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก การตั้งครรภ์ที่เกิดจากการฝังตัวของไข่ที่ถูกผสมแล้วนอกโพรงมดลูก ร้อยละ 95
-
4.อาการ อาการแสดง
-
2.อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ อาการเจ็บที่ท้องหรือ
ท้องน้อย ลักษณะของการปวดมักเป็นลักษณะบีบรัดเป็นช่วง ๆปวดเกร็งหน้าท้องกดเจ็บบริเวณหน้าท้องน้อยลักษณะแข็งตึง มี tenderness lower Quadrant and guarding
3.ในกรณีที่มีเลือดออกในช่องท้องจำนวนมากอาจระคายเคืองต่อกระบังลม ทำให้มีการปวดร้าวไปที่หัวไหล่ได้ ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการหน้ามืดคล้ายจะเป็นลม ซึ่งมักพบในระยะที่มีการแตกของท่อนำไข่แล้ว
4.มีภาวะช็อกจากการเสียเลือด พบในรายที่มีเลือดในช่องท้อง และภาวะกดเจ็บที่ปีกมดลูกก็เป็นภาวะที่พบได้บ่อยเช่นกันและ การตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูก
5.ภาวะแทรกซ้อน
1.ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยาก (เพราะการผ่าตัดปีกมดลูกอาจทำให้เกิดพังผืดและท่อรังไข่ตีบตันได้)หรือเป็นหมันมีโอกาสเกิดภาวะท้องนอกมดลูกซ้ำได้อีกในครั้งต่อไป (โอกาศมากกว่าคนทั่วไป 7-13 เท่า) มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง
2.ภาวะแทรกซ้อนในระยะเฉียบพลัน อาจทำให้ปีกมดลูกอักเสบ มีการแตกของไข่ หรือมีการบิดหมุนของปีกมดลูก ระบบทางเดินปัสสาวะอักเสบ อาจเกิดการตกเลือดในช่องท้องจนช็อกและเสียชีวิตได้ถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างท่วงที
6.Hypovolemic shock
Hypovolemic shock ได้แก่ ภาวะ shock ที่มี blood volume หรือ plasma volume ลดลง อาจเกิดจาก
การสูญเสียเลือด หรือ plasma หรือช็อกจากร่างกายสูญเสียน้ำและเกลือแร่ เกิดจากปริมาณน้ำและเกลือแร่ในร่างกายลดลง หรือปริมาณเลือดในร่างกายลดลง ทำให้หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดเพื่อขนส่งออกซิเจนและสารอาหารไปเลี้ยงทั่วร่างกายเพียงพอ ซึ่งอาจเป็นผลมาจากอาการบาดเจ็บทางร่างกายอย่างรุนแรงจนเสียเลือดปริมาณมาก
-
-
10.ข้อวินิจฉัย
-
2.ผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากมีภาวะ Rupture Right Tubal pregnancy ส่วน ampulla part ฉีกขาด ผิวหนังถูกทำลายจากการผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
SD;ผู้ป่วยบอกว่าทำการผ่าตัดแบบฉุกเฉิน เปิดทางหน้าท้องตัดท่อนำ ไข่ข้างขวาออก
OD; WBC 13.23 10^3/uL (4.40-11.30)
RBC 4.70 10^6/uL (4.50-5.10)
HGB 9.6 g/dL (12.3-15.3)
HCT 20.6 % (36.0-45.0)
พบท่อนำไข่ข้างขวา ส่วน ampulla part ฉีกขาด
อุณหภูมิช่วง 36.6-37.3 องศาเซลเซียส ชีพจรช่วง 90-102ครั้ง/นาที
-
เกณฑ์การประเมิน
-แผลผ่าตัดแห้งดี ไม่มีบวม แดง ร้อน หรือ discharge ออกจากแผล
-ผู้ป่วยไม่มีไข้ ชีพจร ปกติ ไม่มี Signs การติดเชื้อ
-ผู้ป่วยมีสีหน้าแจ่มใส ไม่วิตกกังวลจากบาดแผล
การปฏิบัติการพยาบาลและเหตุผล(Nursing Intervention)
- ประเมินแผลผ่าตัด สังเกตอาการผิดปกติของแผล โดยการใช้หลัก REEDA(R=redness แดง, E=edema บวม ,Ecchymosis=ลักษณะช้ำเลือด, D=discharge มีหนองไหลออกจากแผลหรือไม่,A=approximate ลักษณะขอบ แผลเสมอกันหรือไม่)
- ประเมินบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อติดตามภาวะติดเชื้อ
3.ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา Methonidazole 500 mg ฉีดวันละ 3 ครั้ง ทุก 8 ชั่วโมง
Ceftriazone 2 g ฉีด 3 dose ต่อวัน
4.แนะนำการปฏิบัติตัว การดูแลแผลผ่าตัด
5.ดูแลความสะอาดร่างกายและจัดสิ่งแวดล้อมเพื่อส่งเสริมการหายของแผล
การประเมินทางการพยาบาล(Nursing Evaluation)
1.แผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้องแห้งดี ไม่มีบวม แดง ร้อน หรือSigns การติดเชื้อ
2.สัญญาณชีพปกติ อุณหภูมิ 37.2-37.4 องศาเซลเซียส ชีพจร 64-96 ครั้งต่อนาที
-
-
5.มีภาวะเสียสมดุลน้ำและอิเล็กโทรไลต์เนื่องจากเสียเลือดจากภาวะ hypovolemic shock จากภาวะ ectopic rupture และต้องงดน้ำเเละอาหารเพื่อรับการผ่าตัดแบบฉุกเฉิน
SD; - ผู้ป่วยบอกว่าดื่มน้ำวันละ 2-3 แก้ว/วัน
-ผู้ป่วยบอกว่าต้องงดน้ำงดอาหารก่อนเข้ารับการผ่าตัด
OD;-ผู้ป่วยมีภาวะซีด
-ท้องน้อยด้านขวามีลักษณะแข็งตึง
(วันที่ 22 ก. ค. 2562)
-Hct= 20.6% ผิดปกติ
-Sodium (Na) 129 mEq/L ต่ำกว่าปกติ
-Co2 = 23 mEq/L ปกติ
-Serum Potassium (K) 3.00 mEq/L ต่ำกว่าปกติ
-Chloride(Cl) 93 mEq/L ต่ำกว่าปกติ
-O2 sat= 94 % ต่ำกว่าปกติ
-
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการของ Na ในเลือดต่ำคืออ่อนเพลียมากกระหายน้ำกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรงไม่มี
2.ไม่มีอาการของ k ในเลือดต่ำคือซึมสับสนกล้ามเนื้อเกร็งหรืออ่อนแรง
3.สัญญาณชีพปกติ ชีพจร 80 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 129/90 mmHg
Oxygen sat 99 %
ผลตรวจ serum electrolyte ได้
Na=136-145 mEq/L
K=3.50-5.10 mEq/L
C=l98-107 mEq/L
การปฏิบัติการพยาบาลและเหตุผล(Nursing Intervention)
1.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้ำและอาการที่เกิดจากภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ
2.ประเมิน vital sign ทุก 4 ชั่วโมงหรือตามความจำเป็นและบันทึกในแบบฟอร์ม เพื่อประเมินอาการ ประเมินระดับความ รู้สึกตัว ประเมินภาวะช็อก
- ดูแลให้สารน้ำ 5% DN/2 1000ml rate 100 ml./hr.ตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อให้น้ำและเกลือแร่ทดแทนส่วนที่สูญเสียออกจากร่างกายเพื่อรักษาสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย
4.ดูแลได้รับยาแก้คลื่นไส้อาเจียน Metoclopramide 1แอมป์ ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
ตามแผนการรักษา
5.กระตุ้นให้รับประทานอาหารที่มีเกลือโซเดียมสูงเช่น ไข่เค็ม ปลาเค็ม หมูหยอง หรือเติมเกลือลงในอาหารเครื่องดื่มโดยให้รับประทานครั้งละน้อยๆแต่บ่อยครั้ง
- ดูแลให้ปัสสาวะไหลทางสายยางสะดวกไม่อุดตันรวมทั้งประเมินสีและปริมาณลักษณะที่ออกเพื่อประเมินภาวะช็อกและการได้รับสารน้ำที่เพียงพอ
7.ติดตามผลการตรวจ serum electrolyte อย่างใกล้ชิด
การประเมินผลการพยาบาล
1 ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีไม่มีอาการสับสนกล้ามเนื้อเกร็งหรืออ่อนแรงรับประทานอาหารได้มากขึ้น
2.intake /output 1800/1600 cc
ผลตรวจ serum electrolyte ได้
K= 4.00mEq/L
Na= 130 mEq/LCl=98 mEq/L
-
7.มีภาวะท้องอืดเนื่องจากเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อยในช่วงหลังการผ่าตัดใน 24 ชั่วโมงแรก (Elimination and Exchange)
SD;ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการท้องอืด แน่นท้อง
OD;-ผู้ป่วยได้รับยา Air-x เบาเทาอาการท้องอืด
-เคาะท้องได้ยินเสียงโปร่ง(Tympany)ทั่วท้อง
-
เกณฑ์การประเมิน
-ผู้ป่วยบอกว่าแน่นอึดอัดน้อยลง
-หน้าท้องยุบลงเคาะท้องได้ยินเสียงโปร่งเฉพาะบริเวณกระเพาะอาหาร
การปฏิบัติการพยาบาลและเหตุผล(Nursing Intervention)
1.ประเมินความรุงแรงของอาการท้องอืดโดยสังเกตและตรวจร่างกายโดยการเคาะท้อง
2.แนะนำให้ช่วยเหลือให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบาย
3.อธิบายให้ผู้ป่วยเห็นประโยชน์ของการเคลื่อนไหวร่างกายและกระตุ้นให้พลิกตะแคงตัวบ่อยๆ ลุกนั่ง ลุกเดินเข้าห้องน้ำ
4.ให้ยาAir-x เบาเทาอาการท้องอืดตามแผนการรักษา
5.ให้อาหารอ่อนย่อยง่ายและแนะนำให้หลีกเลี่ยงอาหารที่ย่อยยากอาหารมัน น้ำอัดลม ถั่ว
การประเมินทางการพยาบาล(Nursing Evaluation)
ผู้ป่วยบอกว่ารู้สึกสบายขึ้นอาการแน่นท้องลดลงหน้าท้องยุบลง ท้องไม่อืดโต
8.ผู้ป่วยเศร้าโศกเนื่องจากสูญเสียการตั้งครรภ์และถูกตัดท่อนำไข่ในการตั้งครรภ์ที่ 2 และ แท้งบุตรจากการตั้งครรภ์แรก
SD;-ผู้ป่วยบอกว่าถูกตัดท่อนำไข่ในการตั้งครรภ์ที่ 2 และ แท้งบุตรจากการตั้งครรภ์แรก
OD;-ผลอัลตราซาวด์พบว่าเป็น rupture ectopic pregnancy
-
-
การปฏิบัติการพยาบาลและเหตุผล(Nursing Intervention)
- สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัวโดยการแนะนำตัวเอง ยิ้มทักทาย สัมผัสแบบนุ่มนวล เพื่อให้ ผู้ป่วยเกิดความอบอุ่นใจ ไว้วางใจ และให้ความร่วมมือ
2.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกและซักถามข้อสงสัยต่างๆเกี่ยวกับโรคและการรักษา
3.อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงพยาธิสภาพของการตั้งครรภ์นอกมดลูก โดยใช้คำพูดที่เหมาะสมและไม่ทำร้ายจิตใจผู้ฟัง
- แนะนำให้ญาติมาเยี่ยมและให้กำลังใจผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอและหลีกเลี่ยงการพูดคุยในสิ่งที่ผู้ป่วยเกิดความวิตกกังวล
5.แนะนำวิธีการผ่อนคลายความเครียดโดยใช้วิธีการที่เหมาะสมเช่น การทำสมาธิ การดูรายการหรือฟังเพลงที่ชอบ เป็นต้น
6.สังเกตพฤติกรรมสีหน้า ท่าทาง หรือซักถามข้อมูลผู้ป่วยเพิ่มเติมจากญาติ
การประเมินทางการพยาบาล(Nursing Evaluation)
-ผู้ป่วยมีสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใสพูดคุยมากขึ้นไม่มีสีหน้าเศร้าโศกหรือซึมเศร้านอนหลับพักผ่อนได้ดีขึ้น
-
การให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวก่อนกลับบ้าน
เมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในความดูแล พยาบาลต้องมีการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย (discharge planning) และเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยสำหรับการดูแลตัวเองเมื่อกลับบ้าน โดยให้คำแนะนำเกี่ยวกับปฏิบัติตัวตั้งแต่ระยะก่อนผ่าตัด จนถึงการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน พร้อมเน้นย้ำให้ผู้ป่วยเข้าใจและเกิดความมั่นใจในการดูแลตัวเองเมื่ออยู่บ้านการดูแลตัวเองที่ผู้ป่วยควรรู้คือ
- แนวทางในการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน ได้แก่
-
-
ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดด้วยวิธีนี้จะสามารถเคลื่อนไหวและทำงานได้ตามปกติเร็วขึ้น อาจพักผ่อนหลังผ่าตัดประมาณ 1 - 2 สัปดาห์ก็สามารถทำงานตามปกติได้
-
ข้อจำกัดในการปฏิบัติตัว เช่น งดทำกิจกรรมที่ต้องออกแรงมากหรือกิจกรรมที่เพิ่มแรงดันในช่องท้อง เช่น ยกของหนักหรือการนั่งยองๆ เพราะจะทำให้แผลผ่าตัดแยกได้ งดการออกกำลังกายที่ต้องเกร็งหน้าท้องภายใน 6 เดือนแรก ส่วนการมีเพศสัมพันธ์ควรงดมีเพศสัมพันธ์หลังผ่าตัดอย่างน้อย 6 สัปดาห์
- อาหารที่ควรรับประทาน เช่น เนื้อสัตว์ นม ไข่ เป็นต้น นอกจากนี้ควรดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 1 ลิตร
- อาการผิดปกติที่ผู้ป่วยต้องสังเกต เช่น มีไข้สูง มีเลือดสดๆ ออกจากแผลผ่าตัดและทางช่องคลอด ปวดท้องน้อยมาก ต้องรีบมาพบแพทย์ก่อนวันนัด
- เน้นการมาตรวจตามนัดภายหลังผ่าตัดและการตัดไหมตามแพทย์สั่ง
-
-