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CASO 9: DOENÇAS ANORRETAIS - Coggle Diagram
CASO 9:
DOENÇAS ANORRETAIS
O PROBLEMA
Um homem de 35 anos apresenta uma história de três semanas de dor perianal.
Queixa e Anamnese
O paciente descreve uma dor excruciante e sangramento produzido pela defecação. Os episódios de dor duram de 15 a 20 minutos. Em razão da dor, o paciente não consegue defecar há três dias. Ele nega ter tido febre, dificuldade para urinar ou episódios prévios de dor. Sua história médica anterior não é reveladora. Ele não toma nenhum medicamento.
Exame Físico
FC: 100 bpm
PA: 140/90 mmHg
Hipertenso
Tax: 37,7ºC
Febre leve
Ao exame da região perirretal: revelou a
existência de um apêndice cutâneo anal
localizado depois de 12 horas. Não há massas, eritema nem sensibilidade na região perianal ou nas nádegas
A tentativa exame retal digital: Apresentou uma sensibilidade extraordinária - avaliação inadequada
Os achados laboratoriais revelaram valores normais de contagem de leucócitos, hemoglobina e hematócrito, bem como uma contagem plaquetária dentro da faixa normal
Fissura Anal
Clínica
A queixa clássica é dor, que está fortemente associada à defecação e é contínua.
O sangramento vermelho rutilante que pode estar associado a uma fissura é menos abundante que aquele associado às hemorroidas
Obstipação intestinal: o receio da defecação dolorosa por causa da “dor antecipada” leva o paciente a não evacuar
Irritação perianal: pode haver irritação perianal associada ou não ao prurido local, resultante da presença de secreção advinda da eliminação de muco pela lesão fissurária inflamada
Infecção local: às vezes surge uma complicação na fssura anal – a infecção do leito fssurário –, resultante de um processo infamatório contaminado pela passagem das fezes
Avaliaçao e Diagnóstico
O exame digital do ânus é muito doloroso, e o toque retal, com frequência, só é possível após analgesia local. Ao realizá-lo, deve-se observar a presença ou não de papila hipertrófca e verifcar a intensidade do espasmo esfncteriano.
O diagnóstico da fssura anal costuma ser fácil e simples. Na anamnese, a queixa de dores anais intensas, durante e/ou imediatamente após a defecação, do tipo latejante e/ou em queimação, já permite essa suspeição.
Mediante o afastamento das nádegas e da exposição cuidadosa do canal anal para inspeção, observa-se lesão ulcerada no anoderma, de forma elíptica, medindo, em geral, de 1 a 2 cm de extensão em seu maior eixo longitudinal
Fisiopatologia
traumatismo do canal anal ocorre após a defecação. Essa lesão ocorre no canal anal anterior ou, mais comumente, posterior. A irritação causada pelo traumatismo do canal anal resulta em pressão de repouso aumentada do esfincter interno. O suprimento sanguíneo para o esfincter e a mucosa anal penetra lateralmente. Portanto, o tônus aumentado do esfincter anal resulta em isquemia relativa na região da fissura e é responsável por uma cicatrização precária da lesão anal.
Uma fissura cuja posição não é posterior nem anterior deve levantar a suspeita de outras causas, incluindo tuberculose, sífilis, doença de Crohn e câncer
Tratamento
O tratamento da fissura aguda é conservador
Emolientes fecais para os pacientes com constipação, aumento da quantidade de fibras na dieta, anestésicos tópicos, corticoides e banhos de assento são prescritos e conseguem cicatrizar 60 a 90% das fissuras
Proíbe-se o uso de papel higiênico na limpeza local, bem como o consumo de condimentos, bebidas alcoólicas e laxativos catárticos.
As fissuras crônicas são as que estão presentes há mais de 6 semanas. Essas fissuras podem ser tratadas com modalidades destinadas a reduzir a pressão em repouso do canal anal e incluem nifedipino ou pomada de nitroglicerina, aplicada 3 vezes/dia, e toxina botulínica tipo A (até 20 unidades)
O tratamento cirúrgico inclui dilatação e esfincterotomia interna lateral.
Epidemiologia
As fissuras anais ocorrem em todas as idades, porém são mais comuns entre a terceira e a quinta décadas de vida
Fissura é a causa mais comum de sangramento retal na lactência.
A prevalência é igual em homens e mulheres
Definição:
Caracteriza-se por úlcera linear situada no canal anal que se estende da linha pectínea à margem anal (anoderma) e que raramente ultrapassa a linha pectínea
Essa fissura está associada a constipação, diarreia, etiologias infecciosas, traumatismo perianal e doença de Crohn.
Fistula Anal
Definição
: A fístula anal é definida como uma comunicação da cavidade de um abscesso com uma abertura interna identificável dentro do canal anal
Enquanto a maioria das fístulas é de origem criptoglandular, 10% estão associadas a DII, tuberculose, câncer e radioterapia
Epidemiologia
estimada em 1 em cada 10 mil pessoas.
Cerca de 30 a 40% dos abscessos formam uma fístula anal
Anatomia
Essas fístulas são classificadas por sua relação com os músculos esfinctéricos anais: 70% são interesfinctéricas, 23%, transesfinctéricas, 5%, supraesfinctéricas, e 2%, extraesfinctéricas
Clínica
O sinal mais comum da fístula é a eliminação de secreção purulenta perianal, relativamente indolor. A dor ou a febre podem estar presentes nos casos de fístulas com recidiva do processo infeccioso supurativo
É difícil manter a higiene perianal.
Avaliação
Anoscopia sob anestesia é a melhor maneira de avaliar a fístula, para tentar identificar uma abertura interna. O peróxido de hidrogênio diluído ajuda na identificação dessa abertura.
A RM com uma bobina endoanal também identifica os trajetos em 80% dos casos.
Tratamento
Uma fístula com drenagem recém-diagnosticada deve ser tratada preferencialmente com a colocação de um sedenho, uma alça vascular ou uma laçada de seda colocada através do trajeto da fístula, que mantém o trajeto aberto, além de atenuar a inflamação circundante
Uma fistulotomia simples pode ser realizada para as fístulas interesfinctéricas e transesfinctéricas baixas (menos de um terço do músculo) sem comprometer a continência
Para uma fístula transesfinctérica mais alta, pode ser utilizado um retalho de avanço anorretal em combinação com um cateter de drenagem ou cola de fibrina
Depois da cirurgia para fístula, os pacientes devem ser mantidos com fármacos capazes de aumentar a massa fecal, analgésico não narcótico e banhos de assento
Prolapso Retal
Oculto ( interno)
quando não há saída pelo ânus
Mucoso
quando há saída apenas da musoca
Completo
quando há saída de toda a espessura do reto, independente do tamanho do segmento exposto pelo ânus.
Fatores de risco
Condições que aumentam a pressão intra-abdominal
diarreia
hipertrofia benigna da próstata
fibrose cística
tosse crônica
DPOC
Constipação
Condições de transtorno da função do assoalho muscular da pelve
. Condições decorrentes das infecções parasitárias intestinais
Amebíase
Esquistossomíase, etc
. Condições associadas aos aspectos anatômicos
Anatomia da pelve infantil
Profundidade do fundo de saco de Douglas
Má fixação posterior do reto
Reto e sigmóide redundantes
Condições neurológicas
Trauma pélvico-lombar
Síndrome da cauda eqüina
Tumores espinais
Esclerose múltipla
Condições nutricionais
Sinais e sintomas
esforço para defecar
sensação de plenitude retal e evacuação incompleta
descarga de muco
pequena quantidade de sangue nas fezes em sua fase inicial, ainda com fenômeno oculto
modificações locais ( prolapso persistente)
escoriação da pele perianal
prurido
sensação de ânus protruso, ou de protrusão de tecido através do canal anal
a incontinência fecal - presente em 30 a 80% dos pacientes
diagnóstico
exame físico
exames endoscópico, radiológico, defecográfico e manométrico são os auxiliares de primeira ordem
estudos neurofisiológicos que testam a latência motora terminal dos nervos pudendos
estudos ultra-sonográficos de aspectos morfológicos do complexo esfincteriano do ânus
Tratamento
cirúrgico
I - Operações por via perineal
a. Construção de anéis, no subcutâneo, ao redor do canal anal ou acima da junção ano-retal (Thiersch e variantes)
b. Plicatura retal com retirada do excesso da mucosa (Delorme)
c. Retossigmoidectomia perineal com plástica dos esfíncteres externo
II. Operações por via abdominal, (aberta ou videolaparoscópica)
. Retopexias sem sigmoidectomias _ fixação sacral
b. Retopexias com sigmoidectomias
c. Retopexias com outras técnica
Doença Hemorroidária
Epidemiologia
Incerta, devido a sua atribuição apenas ao desconforto anorretal ser atribuído apenas a hemorroidas sintomáticas.
Prevalência sintomática estimada de 4,4%
Atinge igualmente ambos os sexos
Pico entre 45 e 65 anos
Fisiopatologia
Surgem do plexo arteriovenoso dilatado e do tecido conjuntivo que os cerca
Hemorroidas internas surgem do plexo venoso superior
Suas localizações primarias são:
Lateral esquerda
Anterior direita
Posterior direita
Estas coincidem com os ramos finais das veias hemorroidárias medias e superiores
Hemorroidas do plexo superior não são sensíveis a dor, toque ou temperatura
Sua inervação é viceral
Hemorroidas externas originarias do plexo venoso inferior são recoberta pelo epitélio escamoso modificado
Estas são recoberta por vários receptores somáticos de dor, tornando as muito dolorosas na trombose
Clinica
Sangramento retal indolor, com ou sem prolapso tecidual
Prurido ou dor
Nódulos na borda anal, devido a trombose ou estrangulamento
Fatores de risco
Idade avançada
Diarreia
Gravidez
Tumores pélvicos
Repouso prolongado
Esforço
Constipação crônica
Tratamento com anticoagulantes
Classificação
Doença Hemorroidária
Hemorroidas são vasos dilatados do plexo hemorroidário no canal anal.
Internas
Externas
As hemorroidas externas estão localizadas abaixo da linha dentada e são recobertas por epitélio escamoso.
Os sintomas consistem em irritação e sangramento. A trombose hemorroidária geralmente é dolorosa.
A pressão aumentada nas veias da área anorretal leva à hemorróidas.
Essa pressão pode resultar de gestação, trabalho pesado frequente ou esforço repetido durante a defecação (p. ex., decorrente de constipação).
O tratamento é sintomático ou com banda elástica, escleroterapia por injeção, fotocoagulação infravermelha ou, às vezes, cirurgia.
O diagnóstico é feito por inspeção ou anuscopia.
Sinais e sintomas
costumam ser assintomáticas e protrusas
Pode ocorrrer trombose nas hemorroidas externas, causando edema, congestão e dor. Raramente, elas ulceram e produzem sangramento leve
As hemorroidas internas tipicamente se manifestam com sangramento após a evacuação
geralmente não são tão dolorosas quanto a tromobose hemorroidária externa.
Quando protrusas, a constrição diminui o suprimento sanguíneo (extrangulamento), gerar dor, ocasionalmente seguida por necrose e ulceração.
o sangramento retal só deve ser atribuído a hemorroidas depois da exclusão de condições mais graves (por sigmoidoscopia ou colonoscopia).
Classificação
Incontinência
Refere-se à recorrente passagem sem controle de material líquido ou sólido
Pode ser verdadeira
Perda completa de fezes sólidas
Ou pode ser mínima
saída ocasional de fezes por extracasamento ou urgência
Causas
Funcional
Através do mecanismo por impactação fecal; esfíncter anal interno dilatado
Causas mais comuns: Dissinergia do assoalho pélvico, idiopático, efeito colateral de medicamentos
Diarréia, trânsito rápito
Causas: Sd do intestino irritável, causas infecciosas ou metabólicas
Cognitivas, psicológicas
Causas: Demências, psicose
Fraqueza do esfíncter
Lesão do músculo esfincteriano
Causas: Trauma obstétrico, acidente de automóvel
Lesão do nervo pudendo
Trauma obstétrico, neuropatia periférica diabética
Lesão do SNC
Espinha bífida, AVC
Perda sensorial
Lesão do nervo aferente
Neuropatia diabética, esclerose múltipla
Diagnóstico
Manometria anal
Confirmar o grau de lesão do esfíncter interno e externo
USG endoanal
Recomendada para defeitos ocultos
Tratamento
Estratégias para aumentar o volume fecal (suplementação com fibras, aumento da ingesta de água)
Medicamentos que deixam as fezes mais duras, diminuem a frequência das evacuações
Loperamida, Difenoxilato e Captadores de sais biliares
Biofeedback
Ajudar a fortalecer o músculo do esfíncter externo enquanto treina o paciente a relaxar na defecação, evitando esforço desnecessário e lesão adicional dos músculo esfinctéricos
Cirúrgicas
Esfincteroplastia direta
