Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Covid-19 (ระยะ Severe pneumonia) - Coggle Diagram
Covid-19 (ระยะ Severe pneumonia)
1.ข้อมูลทั่วไป
ชื่อเล่น ของผู้ป่วย เด็กชายลินคอล์น อายุ 4 ปี 2 เดือน เตียงที่ 1 Admit 20/07/64
บิดา อายุ 40 ปี อาชีพ ค้าขาย (ข้าวสารที่ตลาด)
มารดา อายุ 38 ปี อาชีพ พยาบาลวิชาชีพ
ข้อมูลความเจ็บป่วยปัจจุบัน
การวินิจฉัยโรค : Covid-19 (ระยะ Severe pneumonia)
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล : ไข ไอ หายใจหอบ 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน : 3วันก่อนมาโรงพยาบาล ไอแห้งๆ ปวดเมื่อยตามตัว คัดจมูก น้ำมูกไหล จมูกไม่ ได้ กลิ่น ลิ้นไม่ รับรส เจ็บคอ ปวดศีรษะ มีผื่นตามตัว ไม่ คัน และท้องเสีย
อาการแรกรับ : ไอมีเสมหะ มีน้ำมูก หายใจเหนื่อยหอบ อ่อนเพลีย ซึมมีผื่นตามตัวตาแดงทั้ง 2 ข้าง
สัณญานชีพ : อุณหภูมิกาย 39.2 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ 132 ครั้ง/นาที หายใจเหนื่อยหอบ 38 ครั้ง/นาทีความดันโลหิต 80/45 mmHg SpO290 %
ตรวจรร่างกายแรกรับ : หายใจมีปีกจมูกบาน (nasal flaring) หายใจหน้าอกบุ๋ม (chest-wall retractions) ฟังเสียงปอดพบ crepitation มีเสียง Wheeze ร่วมด้วย
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ : CBC (WBC 18,000 cell/ cu.mm, Platelet count 127,000 cell/ cu.mm)
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : ชักจากไข้สูง
ปัญหาทางการพยาบาลข้อที่ 1 มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ
S
O
ผลการตรวจร่างกาย
สัญญาณชีพ T 39.2 องศาเซลเซียส, P 132 ครั้ง/นาที, RR 38 ครั้ง/นาที, BP 80/45 mmHg และ SpO2 90%
ไอมีเสมหะมาก มีน้ำมูก
เหนื่อยหอบ
เยื่อบุจมูกแดง มีน้ำมูกใสเปื้อนบริเวณจมูก จมูกไม่ได้กลิ่น
หายใจมีปีกจมูกบาน
ริมฝีปากมีสีซีดเล็กน้อย
ซึม อ่อนเพลีย
หายใจหน้าอกบุ๋ม
ฟังเสียงปอดพบ crepitation มีเสียง Wheeze ร่วมด้วย
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
SARS-CoV-2 (COVID-19) = Detected (พบสารพันธุกรรมเชื้อโคโรน่าไวรัส 2019)
CXR พบ Perihilar peribronchial interstitial infiltration
วัตถุประสงค์การพยาบาล
ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
ไม่เกิดภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ
เกณฑ์การประเมินผล
O2sat ≥ 95%
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ไม่หายใจเหนื่อยหอบ ปีกจมูกไม่บาน ไม่มีอกบุ๋ม ไม่มีปลายมือปลายเท้าเขียว
สัญญาณชีพปกติ T 36.5-37.4 องศาเซลเซียส, P 75-120 ครั้ง/นาที, RR 20-30 ครั้ง/นาที ,BP >120/80 mmHg
ฟังเสียงปอดไม่พบเสียงผิดปกติ เช่น crepitation หรือ Wheeze
เสมหะ และไอลดลง
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจหอบมากขึ้น หายใจลำบาก หายใจเข้ามี เสียงดัง (inspiratory stridor) มีหายใจหน้าอกบุ๋มรุนแรงมากขึ้น ระดับความรู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย ร้องกวน ซึม
3.ดูแลล้างจมูกด้วย 0.9% NSS ตามแผนการรักษา
จัดท่านอนให้อยู่ในท่า Fowler’s position ประมาณ 30 องศา ใช้ผ้าหนุนให้คอแหงนเล็กน้อยในเด็กเล็ก
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ O2 nasal cannula 4 L/min with bubble humidifier ตามแผนการรักษา
ดูแลให้พักผ่อนโดยจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ รบกวนผู้ป่วยเมื่อจำเป็น และพยายามทำการพยาบาลให้เสร็จสิ้นใน ช่วงเวลาเดียวกัน
ช่วยระบายเสมหะด้วยการทำกายภาพบำบัดทรวงอก
ประเมินสภาพร่างกายก่อนและหลังทำกิจกรรมพยาบาล
ดูแลให้ได้รับยา Dimetapp 4 ml oral tid pc, Flemex 3.5 ml oral tid pc และ Favipiravir 200 mg/tab ตามแผนการรักษา
ปัญหาทางการพยาบาลข้อที่ 2 เสี่ยงต่อภาวะชักเนื่องจากมีไข้สูง
S
O
ข้อมูลจากการซัก ประวัติ
เคยมีประวัติชักจากไขสูง
ข้อมูลการวัดสัญญาณชีพ
อุณหภูมิร่างกาย 39.2 องศาเซลเซียส
วัตถุประสงค์การพยาบาล
1.เพื่อให้อุณหภูมิในร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
2.เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการชักจากไข้สูง
เกณฑ์การประเมิน
1.อุณหภูมิร่างกายปกติ 36.5 – 37.4 C
2.ไม่เกิดอาการชักจากไข้สูง ไม่มีบาดแผลตามตัว กระดูกหัก และข้อเคลื่อน
3.ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเร็ว ปลายมือ และปลายเท้าซีด เขียว
กิจกรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4-6 ชั่วโมง โดยเฉพาะ อุณหภูมิร่างกาย
2.ดูแลเช็ดตัวลดไข้
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา Tempra 5ml ทุก 6 hr. ตามแผนการรักษา
กรณีเมื่อมีอาการชัก
4.1 ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยจัดให้นอนราบไม่หนุนหมอน ตะแคงหน้าไป ด้านใดด้านหนึ่งคลาย
4.2 เสื้อผ้าให้หลวม ไม่ห่มผ้า
4.3 ไม่นำสิ่งของให้เด็กกัดขณะชัก
4.4 ดูแลให้ได้รับออกซิเจนเมื่อเด็กมีอาการเขียวขณะชัก
4.5 ระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุระหว่างการชักเกร็ง
4.6 ประเมินสัญญาณชีพหลังจากหยุดชัก
ปัญหาทางการพยาบาลข้อที่ 3 มีภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโตรไลต์ เนื่องจากมีภาวะไข้
S
O
ข้อมูลจากการตรวจร่างกาย
ผู้ป่วยซึม อ่อนเพลีย ไอมีเสมหะมาก มีน้ำมูก เหนื่อยหอบ
ริมฝีปากมีสีซีดเล็กน้อย แห้ง
5 วันก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีถ่ายเหลว วันละ 1-2 ครั้ง
วัตถุประสงค์
ได้รับสารน้ำพอต่อความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
1.ดูดนมหมดทุกมื้อโดยไม่อาเจียน
2.ไม่มีอาการและอาการ แสดงของภาวะขาดน้ำเช่น กระหายน้ำ ริมฝีปากและปากแห้ง ผิวหนังแห้ง มีความตึงตัวลดลงชีพจรเร็ว
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินภาวะขาดน้ำ เช่น ปากแห้ง ซึม ปัสสาวะออกน้อย
2.ก่อนให้อาหารหรือนมควรประเมินเสมหะในทางเดินหายใจถ้ามีมากควรช่วยระบายเสมหะโดยทำกายภาพบำบัดทรวงอก
3.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน nasal cannula 4 L/min with bubble humidifier ตามแผนการรักษา
4.ประเมิน ติดตาม และบันทึกปริมาณน้ำที่ได้รับและขับออก (I/O) ปัสสาวะ อุจจาระ อาเจียน ทุก 4 ชั่วโมง ถ้ารุนแรงต้องบันทึกทุกชั่วโมง
5.ดูแลให้ดื่มน้ำให้มากๆ
ปัญหาทางการพยาบาลข้อที่ 4 ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ เนื่องจากจมูกไม่ได้กลิ่น ลิ้นไม่รับรส
S
มารดาบอกว่า “ไม่ชอบรับประทานผักบางชนิด ซื้ออาหารสำเร็จรูปและอาหารถุงมารับประทาน และบางครั้งทานอาหารไม่ตรงเวลา”
O
การวัดความเจริญเติบโต
ความยาว/ส่วนสูง 118 เซนติเมตร น้ำหนัก 21 กิโลกรัม (กราฟแสดงน้ำหนักตามเกณฑ์ความยาวของเด็ก อายุแรกเกิด - 2 ปี เพศชาย แปลผล สมส่วน)
BMI = 15.1 Kg/m2 (สมส่วน น้ำหนักตามมาตรฐาน)
การตรวจร่างกาย
หายใจมีปีกจมูกบาน
จมูกไม่ได้กลิ่น ลิ้นไม่รับรส
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
SARS-CoV-2 (COVID-19) = Detected (พบสารพันธุกรรมเชื้อโคโรน่าไวรัส 2019)
วัตถุประสงค์การพยาบาล
เพื่อให้ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการจมูกไม่ได้กลิ่น จมูกไม่ได้กลิ่น
น้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างน้อยวันละ 10 กรัม
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ได้รับประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย และหลีกเลี่ยงอาหารรสจัด
สังเกตและบันทึกการตอบสนองต่อการได้รับสารอาหาร เช่น อาเจียน ถ่ายอุจจาระเพิ่มขึ้น
แนะนำผู้ปกครองจัดอาหารอ่อนย่อยง่าย และผู้ป่วยชอบโดยไม่ขัดต่อแผนการรักษามาให้ผู้ป่วยรับประทาน
ชั่งน้ำหนักทุกวันด้วยเครื่องชั่งเดียวกันและเวลาเดียวกัน
แนะนำผู้ปกครองให้ดูแลความสะอาดของปาก และฟัน ก่อนและหลังการรับประทานอาหารทุกครั้ง
ปัญหาทางการพยาบาลข้อที่ 5 เสี่ยงต่อการการเกิดอุบัติเหตุ เนื่องจากการซุกซนตามวัย
S
มารดาบอกว่า “เคยมีมีประวัติเกิดอุบัติเหตุตกบันไดที่บ้าน ศีรษะเย็บ 3 เข็ม”
O
ผลจากการตรวจร่างกาย ศีรษะมีแผลรอยเย็บเก่า 1 cm.
วัตถุประสงค์การพยาบาล
เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นกับเด็ก
เกณฑ์การประเมินผล
เด็กไม่ได้รับอุบัติเหตุอันตรายต่างๆ
กิจกรรมการพยาบาล
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับเด็ก
แนะนำให้พ่อแม่ให้คำแนะนำให้เด็กรู้จักระมัดระวังและป้องกันอุบัติเหตุต่าง ๆ ที่เป็นอันตราย เช่น สอนให้
รู้จักอันตรายจากไฟฟ้า และเครื่องใช้ไฟฟ้า สอนให้เด็กระมัดระวังรถบนถนน และการข้ามถนนที่ปลอดภัย
แนะนำให้ครูประจำชั้นช่วยสั่งสอนให้เด็กรู้จักระมัดระวังอันตราย ซึ่งการสอนที่ดีนั้นครูควรเป็นแบบอย่างที่
ดีและสอนโดยคำนึงถึงความสอดคล้องของพัฒนาการ และความต้องการของเด็ก เช่น การเล่นบทบาทสมมุติ
สร้างข้อตกลงในการเล่นของเด็ก เช่น ห้ามเอาของเล่น หากผิดข้อตกลงจะเก็บของเล่นจะไม่ให้เล่นของเล่น
แนะนำผู้ปกครองให้เก็บยา และสารเคมี เช่น น้ำยาล้างมือ สบู่อาบน้ำ กาว สีน้ำ เป็นต้น ให้พ้นมือเด็กหรือ
ควรมีตู้ยา เพื่อจัดเก็บให้เป็นระเบียบเรียบร้อย
แนะนำให้ผู้ปกครองสิ่งแวดล้อมภายในบ้านให้ปลอดภัย ป้องกันไม่เกิดอันตรายต่อเด็ก เช่น ปลั๊กไฟควรอยู่สูงจากพื้นมากกว่า 1.5 เมตร หากสูงจากพื้นไม่ถึง 1.5 เมตร ควรมีฝาปิดป้องกันเด็กเล่น ควรเก็บของมีคมหรือ อุปกรณ์ไฟฟ้าและสายไฟให้เป็นระเบียบ ปลอดภัย และสิ่งที่อาจก่อให้เกิดอันตรายแก่เด็กได้
สอนเด็กว่าไม่ให้เล่นกระดดจากที่สูง และบอกผลของการกระทำดังกล่าวว่าอาจทำให้ขาหัก หรือหัวแตกได้
ปัญหาทางการพยาบาลข้อที่ 6 มีโอกาสแพร่กระจายเชื้อไวรัสโคโรน่าไวรัส 2019
S
มารดาบอกว่า “เป็นบุคลากรทางการแพทย์แผนกผู้ป่วยนอก และปฏิบัติงานช่วงที่โควิดระบาด”
มารดาบอกว่า “ไม่ชอบล้างมือก่อนและหลังการรับประทานอาหาร”
O
ผลการตรวจร่างกาย
สัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย 39.2 องศาเซลเซียส, ชีพจร 132 ครั้ง/นาที, อัตราการหายใจ 38 ครั้ง/นาที, ความดันโลหิต 80/45 mmHg และ SpO2 90%
ไอมีเสมหะมาก มีน้ำมูก เหนื่อยหอบ มีผื่นแดงตามตัว
เยื่อบุจมูกแดง มีน้ำมูกใสเปื้อนบริเวณจมูก จมูกไม่ได้กลิ่น หายใจมีปีกจมูกบาน (nasal flaring) ลิ้นไม่รับรส
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
SARS-CoV-2 (COVID-19) = Detected (พบสารพันธุกรรมเชื้อโคโรน่าไวรัส 2019)
CXR: Perihilar peribronchial interstitial infiltration.
วัตถุประสงค์การพยาบาล
ไม่มีการแพร่เชื้อกระจายเชื้อ
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีบุคลากรที่ให้การดูแลผู้ป่วยและบุคคลากรอื่นติดเชื้อโคโรน่าไวรัส 2019
ระบบห้องแยกโรคแรงดันลบทำงานเป็นปกติ และจัดระบบการปฏิบัติงาน เพื่อลดการสัมผัสเชื้อได้เหมาะสมกับสภาพหอผู้ป่วย
กิจกรรมการพยาบาล
1.วางแนวทางในการตั้งแต่ขั้นตอนแรกรับผู้ป่วย และการเข้าไปปฏิบัติการพยาบาลแต่ละครั้ง
2.จัดห้องสำหรับการใส่ PPE (Personal Protective Equipment) และการใช้อุปกรณ์ป้องกันก่อนเข้าปฏิบัติการพยาบาล และจุดที่ถอดชุด PPE พร้อมทั้งแขวนภาพวิธีการใส่และการถอด PPE พร้อมกระจกเงาให้มีการปฏิบัติได้แม่นยำไม่ผิดพลาด
3.ปฐมนิเทศและฝึกการใส่ชุดและการถอด PPE ซักซ้อมการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับ และการปฏิบัติงานต่อเนื่อง
4.จัดชุดอุปกรณ์ในการ swab การเจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการหลังปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลไม่นำสิ่งของที่ใช้กับผู้ป่วยออกมานอกห้องอีก ยกเว้นสิ่งส่งตรวจที่มีการเตรียมอุปกรณ์ที่มีผู้ช่วยเหลือไปใส่โดยไม่ contaninate กับผู้ป่วยและสิ่งของของผู้ป่วย
5.จัดชุดการวัดสัญญาณชีพและวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายนิ้ว และสอนการใช้อุปกรณ์กับผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับ และแจ้งเตือนช่วงเวลาที่ต้องวัดสัญญาณชีพ
6.จัดเตรียมอุปกรณ์ของใช้ที่จำเป็น เช่น น้ำดื่ม แก้วพลาสติก กระดาษชำระ สบู่ ยาสีฟัน แปรงสีฟัน ยาสระผมไว้ในห้อง อธิบายการทิ้งขยะและเสื้อผ้าที่ใช้แล้วในถังที่จัดไว้ให้ในห้อง
7.อธิบายและแขวนคำอธิบายการปฏิบัติตัวขณะนอนพักในห้องแยกโรคแรงดันลบเน้นไม่ให้ผู้ป่วยออก จากห้องพัก และสอนการสื่อสารกับพยาบาลและแพทย์ทาง Intercom และทางโทรศัพท์เคลื่อนที่
8.จำกัดการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยเท่าที่จำเป็นโดยรวบการปฏิบัติกิจกรรมหลายอย่างที่สามารถ ปฏิบัติในเวลาเดียวกัน
9.เตรียมความพร้อมการใช้งานของห้องแยกโรคแรงดันลบโดยตรวจสอบระบบแรงดันอุณหภูมิและความชื้น ของห้องแยกโรคแรงดันลบอย่างสม่ำเสมอทุกสัปดาห์เมื่อเกิดความผิดปกติต้องแจ้งหน่วยงาน ที่รับผิดชอบเพื่อแก้ไข
10.ประสานการรับการส่งต่อผู้ป่วยจากห้องฉุกเฉิน กำหนดและเตรียมถังขยะสำหรับถอดชุด PPE เมื่อมีบุคลากรหน่วยงานอื่นมาส่งผู้ป่วยและจัดเจ้าหน้าที่ในการเก็บขยะและทำความสะอาดเส้นทางและลิฟท์ หลังส่งผู้ป่วยเข้าพักในห้องแยกโรคแรงดันลบแล้ว
11.กำหนดเวลาการเก็บขยะและผ้าที่ใช้แล้วจากภายในหอผู้ป่วย และส่งต่อเจ้าหน้าที่ที่มารับโดยแจ้งช่วงเวลาและเขียนข้อความระบุว่าปนเปื้อนจากผู้ป่วยไวรัสโคโรน่าไวรัส 2019 ประเมินผลการพยาบาล