Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เด็กชาย AA อายุ 1 ปี 5 เดือน Dx.Tetralogy of Fallot (TOF) with Hypoxic…
เด็กชาย AA อายุ 1 ปี 5 เดือน Dx.Tetralogy of Fallot (TOF) with Hypoxic spell
ปัญหาทางการพยาบาลที่ 1มีภาวะสมองขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลันเนื่องจากสมองขาดเลือดไปเลี้ยงอย่างเฉียบพลัน
ข้อมูลสนับสนุน
S: มารดาบอกว่าขณะร้องไห้ หรือออกแรง วิ่งเล่น หลังถ่ายอุจจาระ บุตรมักมีอาการหายใจแรงเร็ว กระสับกระส่าย ริมฝีปากและเล็บเขียว มีเหงื่อออกมากผิดปกติ
O
ผิวหนังซีด หรือ เขียวเป็นพักๆ
ปีกจมูกบานเล็กน้อยเป็นบางครั้งเวลาหายใจ
เยื่อบุช่องปากเป็นสีซีด ริมฝีปากซีด หรือเขียวเป็นพักๆ
เหงื่อออกมาก กระสับกระส่าย ร้องคราง กล้ามเนื้ออ่อนแรง ตัวอ่อนปวกเปียก
ความรู้สึกตัวลดลง และหมดสติจากสมองขาดออกซิเจน
chest wall ซีกซ้ายโป่งนูน (bulging) เล็กน้อย
Heart sound: murmur
คลำ thrill ได้
หายใจแรงและเร็ว เหนื่อยหอบ
หน้าอกบุ๋ม (retraction) ชายโครงบุ๋มเป็นพักๆ
การเต้นบริเวณทรวงอกผิดปกติ (abnormal pulsation)
จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ HR เร็ว (tachycardia) 144 ครั้ง/นาที
หายใจ 42 ครั้ง/นาที
SpO2= 88 %
วัตถุประสงค์ สมองได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมิน
1.อัตราการเต้นของหัวใจปกติ 120-130 ครั้ง/นาที
2.หายใจ 25-32 ครั้ง/นาที
3.อาการเขียวลดลง
4.ไม่มีอาการชักหรือหมดสติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.จัดให้เด็กนอนในท่าเข่าชิดอกโดยจัดให้เด็กนอนหงายหรือนอนตะแคงและจับรวบเข่าให้ชิดอกหรืออาจจัดให้เด็กนั่งในท่านั่งยองๆ
ให้ O2 mask 3 ลิตร/นาที เพื่อลดอาการหอบเหนื่อยและเขียว ทำให้ร่างกายและสมองได้รับออกซิเจนเพิ่มขึ้น (prevent cyanosis)
3.ประเมินสัญญาณชีพ O2 Sat เป็นระยะๆ และสังเกตอาการอาการแสดงเริ่มต้นของการเกิดภาวะหมดสติจากสมองขาดออกซิเจน
ข้อมูลทั่วไป
อาการสำคัญที่นำมา (chief complain)
หายใจแรงและเร็วกว่าปกติ (Tachypnea) กระสับกระส่าย (Restless)
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (present illness)
5 วันก่อนมารพ หายใจแรงเร็วกว่าปกติ กระสับกระส่าย ริมฝีปากและเล็บเขียวเป็นพัก ๆ
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (past history)
มารดาให้ประวัติว่า 3 เดือนก่อนมารพ. ขณะบุตรดูดนมจากขวด หรือทานอาหารจะเหนื่อยมากจนต้องหยุด
พักเหนื่อยบ่อยๆ ทานน้อย (poor feeding) อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย น้ำหนักตัวขึ้นช้า (poor growth)
ขณะร้องไห้ หรือออกแรง วิ่งเล่น หลังถ่ายอุจจาระ บุตรมักมีอาการหายใจแรงเร็ว กระสับกระส่าย ริมฝีปาก
และเล็บเขียว มีเหงื่อออกมากผิดปกติแต่ยังไม่เคยหมดสติ ขณะมีอาการบุตรมักนอนยกเข่าชันอก หรือนั่ง
ยองๆ และอาการดีขึ้นหายได้เอง ภายใน 5-30 นาทีจึงพาบุตรไปพบแพทย์ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียว (TOF) และพาไปพบแพทย์ตามนัดมาโดยตลอด แต่ก็ยังติดเชื้อทางเดิน
หายใจบ่อยครั้ง
ปัญหาทางการพยาบาลที่ 2 มีภาวะเนื้อเยื่อส่วนปลายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
S: มารดาบอกว่าก่อนมาโรงพยาบาลเด็กหายใจแรงเร็วกว่าปกติ กระสับกระส่าย ริมฝีปากและเล็บเขียว
เป็นพัก ๆ
O: ข้อมูลจากการตรวจร่างกาย
ผิวหนังซีด หรือ เขียวเป็นพักๆ
ปากจมูกบานเล็กน้อยเป็นบางครั้งเวลาหายใจ
เยื่อบุช่องปากเป็นสีซีด ริมฝีปากซีด หรือเขียวเป็นพักๆ
นิ้วมือนิ้วเท้าปุ้ม
หายใจแรงและเร็ว เหนื่อยหอบ
หน้าอกบุ๋ม (retraction) ชายโครงบุ๋มเป็นพักๆ
เหงื่อออกมาก กระสับกระส่าย ร้องคราง กล้ามเนื้ออ่อนแรง ตัวอ่อนปวกเปียก
จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ HR เร็ว (tachycardia) 144 ครั้ง/นาที
หายใจ 42 ครั้ง/นาที
SpO2= 88 %
วัตถุประสงค์
เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
1.อัตราการหายใจปกติไม่เกิน 25-32 ครั้ง/นาที
2.ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ กระสับกระส่าย ปลายมือปลายเท้าเขียว
3.ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเม็ดเลือดแดงมากกว่า 95%
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ O2 mask 3 ลิตร/นาทีตามแผนการรักษาของแพทย์
ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เช่น การหายใจลำบาก หายใจเหนื่อยหอบ หน้าอกบุ๋ม ปีกจมูกบาน ผิวซีด ซึม ระดับความรู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย เมื่อพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยจัดให้นอนศีรษะสูง 45 องศาและดูดน้ำมูกน้ำลายเพื่อให้หายใจได้สะดวก
จัดให้เด็กได้รับการพักผ่อน วางแผนการพยาบาล เพื่อจะได้ไม่รบกวนเด็กบ่อยครั้งเพื่อลดการเผาผลาญและใช้ออกซิเจนลดลง
ปัญหาทางการพยาบาลที่ 3 มีโอกาสเกิดการติดเชื้อทางเดินหายใจซ้ำเนื่องจากมีความผิดปกติของร่างกายและระบบภูมิคุ้มกันยังพัฒนาไม่สมบูรณ์
ข้อมูลสนับสนุน
S: มีประวัติเป็นโรค Pneumonia อายุ 11 เดือน และ 1 ปี 2 เดือน
ความถี่การเจ็บป่วย มีน้ำมูก เสมหะบ่อย ระยะเวลาที่อยู่โรงพยาบาล 4-5วัน/ครั้ง ติดเชื้อทางเดินหายใจบ่อยครั้ง
O
ค่า WBC = 12,580 cell/cu.mm แปลผล สูงกว่าปกติ
Ly 40% แปลผล สูงกว่าปกติ
Eo 4% แปลผล สูงกว่าปกติ
วัตถุประสงค์ ลดโอกาสเกิดการติดเชื้อทางเดินหายใจซ้ำ
เกณฑ์การประเมินผล
1.ค่า WBC 5,000-10,000Cell/ml
2.ค่า Ly 25-33%
3.ค่า Eo 1-3%
กิจกรรมการพยาบาล
1.ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การพยาบาลและแนะนำให้ผู้ปกครองล้างมือก่อนและหลังทุกครั้งที่จะให้การดูแลเด็ก
3.ทำความสะอาดจมูกโดยแนะนำให้ผู้ดูแลล้างจมูกให้เด็กด้วยNSS วันละ 1-2 ครั้ง
5.ทำความสะอาดร่างกายปากและฟันผู้ป่วย อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
ประเมินการติดเชื้อในร่างกาย มีไข้ ซึม ท้องอืด การเคลื่อนไหวน้อยลง ตัวเหลือตัวเย็น
ทำความสะอาดของใช้อุปกรณ์ของเด็กและดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาด
ปัญหาทางการพยาบาลที่ 4 เสี่ยงต่อร่างกายขาดสารน้ำและสารอาหารเนื่องจากได้รับยาขับปัสสาวะและรับประทานอาหารได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน
S: มารดาบอกว่า “เหนื่อยง่าย ทานน้อย ขณะบุตรดูดนมจากขวด หรือทานอาหารจะเหนื่อยมากจนต้องหยุดพัก”มารดาบอกว่าน้องเหนื่อยบ่อย น้ำหนักตัวขึ้นช้า
O
น้ำหนักปัจจุบัน 8.5 กิโลกรัมควรได้รับสารอาหาร850kcal/day
แปลผลน้ำหนัก/อายุ ค่อนข้างน้อย
แปลผลน้ำหนัก/ส่วนสูง ค่อนข้างผอม
ความชุ่มชื้น ผิวหนังมีความแห้ง หยาบกร้านเล็กน้อย
ขณะรับประทานอาหาร เด็กร้องให้งอแง ทานข้าวต้มหมู 1/3 ถ้วย ไขต้ม ¼ ฟอง เอแคร 1 ชิ้น
ได้รับยา Lasix 5 mg vein OD
วัตถุประสงค์ ไม่เกิดภาวะขาดสารอาหาร
เกณฑ์การประเมินผล
น้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างน้อยวันละ 10 กรัม
รับประทานอาหารและนมได้
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตและบันทึกการตอบสนองต่อการได้รับสารอาหารเช่นอาเจียนถ่ายอุจจาระ
2.แนะนำให้มารดาปลุกเด็กลุกมาดื่มนมบ่อยๆ หรือรับประทานอาหารครั้งละน้อยๆแต่บ่อยครั้งเนื่องจากเด็กที่มีภาวะหัวใจแต่กำเนิดจะมีพัฒนาการที่ล่าช้าและขาดสารอาหารจึงควรส่งเสริมให้เด็กได้รับสารอาหารที่ครบถ้วน
ชั่งน้ำหนักทุกวันด้วยเครื่องชั่งเดียวกันและเวลาเดียวกันเพื่อประเมินน้ำหนัก
4.กินอาหารให้ครบทุกกลุ่ม ได้แก่กลุ่มข้าว-แป้ง กลุ่มผัก กลุ่มผลไม้ กลุ่มเนื้อสัตว์และกลุ่ม นม ในปริมาณที่เหมาะสมและควรกินให้หลากหลาย
5.เพิ่มอาหารประเภทที่ให้พลังงาน เพื่อให้เด็กมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น ได้แก่ อาหาร ประเภทข้าว-แป้ง เช่น ข้าวเจ้า ก๋วยเตี๋ยว เผือก
6.จัดหาอาหารเสริมที่มีพลังงานและโปรตีนสูง เช่น นม ไข่
7.ให้เด็กรับประทานอาหารที่ชอบและมีสีสัน
ปัญหาทางการพยาบาลที่ 6 ผู้ปกครองมีความวิตกกังวลในการเจ็บป่วยของเด็กเนื่องจากพร่องความรู้
ข้อมูลสนับสนุน
S: ความเครียดของครอบครัว เครียดเรื่องการเจ็บป่วยของบุตร
O: - มารดาเฝ้าตลอดเวลา
วัตถุประสงค์
เพื่อลดความวิตกกังวล
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ปกครองให้ความร่วมมือในการรักษา
2.ผู้ปกครองมีสีหน้าสดชื่นขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความเครียดและความวิตกกังวลของมารดา
อธิบายสาเหตุ อาการ การดำเนินโรคและแผนการรักษา
3.เปิดโอกาสให้มารดาได้ซักถามเกี่ยวกับโรคที่ลูกเป็น
4.เปิดโอกาสให้มารดาได้ระบายความรู้สึก ยอมรับในความคิด ความรู้สึกของมารดา รับฟังอย่างจริงใจ และแสดงถึงความ เข้าใจในความรู้สึกของมารดาอย่างแท้จริง
5.ให้กำลังใจเพื่อเสริมสร้างความมั่นใจ รวมถึงการให้รายละเอียดเกี่ยวกับข้อเท็จจริง และหลักปฏิบัติ สำหรับผู้ป่วย
6.จัดสภาพแวดล้อม ให้มารดารู้สึกปลอดภัย มีความสุขสบาย
ปัญหาทางการพยาบาลที่ 5 มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะเลือดข้น
ข้อมูลสนับสนุน
O:
หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว ริมฝีปาก เล็บมือเล็บเท้าซีด ชายโครงบุ๋ม กระสับกระส่าย กล้ามเนื้ออ่อนแรง ตัวอ่อนปวกเปียก
Hct=60% สูงกว่าปกติ
วัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะเลือดข้น
เกณฑ์การประเมิน
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดข้น คือ ปากแห้ง ปัสสาวะออกน้อย ชักกระตุก หายใจเร็ว
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้เด็กได้รับน้ำอย่างเพียงพอโดยกระตุ้นให้เด็กดื่มน้ำและดื่มนม
.สังเกตุอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดข้น ดูการเปลี่ยนแปลง เพื่อรายงานแพทย์ได้ทัน
3.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยเฉพาะค่าHct
หลีกเลี่ยงสถานที่ที่ทำให้ร่างกายหนาวหรือร้อนมากเกินไป เพราะจะส่งผลต่อการไหลเวียนของเลือด
