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PNEUMO, COVID 19
Agente (SARS-CoV-2)// reservatório (homem/ morcego) //…
PNEUMO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA -TVP
obstrução venosa p/ trombo - 40/50% evoluem p/ TEP
tríade Virchow estase venosa/ lesão vascular/ hipercoagulabilidade
MI (pp) proximal (poplítea/ ilíaca) distal (veias panturilha)
risco -- trombofilias/ trauma/ gestação/ cirurgia/ imbolização/ UTI/ ACO/ neo/ tabagismo/ idoso/ cateter central/ insuficência venosa crônica/ sind.nefrótica
pesquisa trombofilia se (idiopatica <50a / historia familiar/ recorrência/ sitio atípico / necrose cutânea pós varfarina)
clinica -- dor/ eritema/ edema assimétrico panturilha
sinais -- Homans (dor local a dorsiflexão pés) Bandeira (empastamento panturilha) / Bancroft (dor à palpação)
diferencial -- sindrome pedrada (estiramento muscular panturilha + hematoma local)
Wells -- alto ≥3 (USG) baixo 0 / moderado 1-2 (dímero se (-) exclui (+) USG)
d.diferencial + provável (-2) / câncer atual (1) / imobilização MI (1)/ sensibilidade venosa (1)/ veias colaterais(1)/ edema (todo membro(1)/ panturilha >3cm (1)/ cacifo (1)
USG doppler -- compressibilidade parcial/ defícit preenchimento fluxo na veia (trombos crônicos - hiperecoícos)
conduta -- elevação perna + anticoagulação p/ 3 meses (causa resolvida) ou indefinido (persistente/ indeterminada)
TVP distal isolada (abaixo poplítea) pode ser expectante (doppler em 5-7 dias -- avaliar progressão)
critério internação (risco socioeconomico/ quadro grave)
Se falha terapéutica/ CI (sangramento ativo/ PO neuro) usar filtro de veia cava -- ↓ embolia agudo (posição infrarenal por cateterismo jugular interna/ femoral) riscos (trombose sitio/ desalojamento/ obstrução coágulo -- congestão venosa/isquemia)
Trombectomia + trombólise in situ -- reduz risco complicações (dosar riscoxbeneficio)
Trombolíticos apenas se (TVP extensa c/ isquemia vigente ou evolução TEP instável)
complicações --TEP/ insuficiência venosa crônica/ sind. pós flebitíca (tardia c/ dor/ edema/ alteração pigmentação e veias varicosas )
flegmasia alba/cerula-- edema membro c/ oclusão arterial inicial (alba/ palidez) posterior (cerula/ cianose/ isquemia) podendo evoluir p/ gangrena úmida
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TEP
obstrução fluxo arterial pulmonar p/ trombo local/ embólico
-- MI proximal (pp)/ MS (cateter)/ coracao direito --
hipóxia -- obstrução c/ ↑ espaço morto / ↓ V/Q (áreas ventiladas e mal-perfundidas)
↑mediadores c/ vasoconstrição (↑ RVpulmonar) /broncoconstrição/ ↓surfactante (atelectasia)
↓ probabilidade infarto pulmonar por irrigaçãi artéria brônquicas
embolia maciça -- cor pumonale (↑P artéria pulmonar ↑ pós carga VD --- dilatação/ isquemia VD-- ↓ précarga VE ↓ DC = hipotensão
Dispneia/ taquipneia/ dor ventilatório -dependente súbita
exames inespecíficos --- RX infiltrado/ atelectasia/ derrame/ corcova Hampton (infarto)/ Westemark (hipoperfusão)/ Palla (dilatação a.pulmonar)
ECG sobrecarga/bloqueio direito / S1Q3T3 ( D1 - ↑S / D3 - ↑Q / inversão T)
Wells -- alta (imagem/ tratamento) baixa/moderada (dímero se (-) exclui (+) imagem)
baixa s/ risco exclui diagnostico sem necessidade de dímero
Dímero -- subproduto fibrinólise (↑S/ ↓E = ↑VPN) -- corte ≥500 (>50 anos + 10/ ano)
Imagem -- angioTC (escolha) falha de enchimento (CI contraste -- alergia iodo/ IR) ]
se instabilidade -- doppler MMII / ecocardio (hipertensão pulmonar/ ↑regurgitação tricúspide/ déficit VD - McConnel hipocinesia ápice/ abaulamento septo)
outros - cintilografia V/Q (ø contraste/ ↑E/ 50% inconclusiva) arteriografia pulmonar (padrão-ouro/ ↑invasiva - último caso)
Prognóstico -- pior se (↑troponina/ ↑BNP agudo >400)
Conduta -- anticoagulação plena 3m (causa resolvida)/ indefinido(persistente/ indeterminada)
internação -- alto risco (déficit VD/ ↑tropo/ risco sangramento/ IR grave/ PESI III/IV - escore)
Se instável trombólise até 14 dias (falha/CI embolectomia cirúrgia ou percutânea)
Diferenciais -- embolia gasosa ar na circulação + agregação plaqueta/hemácia = obstrução pulmonar/ cerebral
pós acesso venoso central - dispneia/ dor torácica/ confusão mental
conduta (suporte/ Trendelemburg ou decúbito lateral E ± hiperbárica)
embolia gordurosa -- gorduras circulante = obstrução microcirculação/ pulmonar/ cerebral
pós trauma ossos longos/ cirurgias ortopédicas/ liopaspiração/ manipulação MO
dispneia/ confusão mental/ petéquias -- conduta (suporte)
embolia paradoxal trombo venoso por defeito anatômico atravessa direto p/ circulação arterial sem passagem pulmonar
Criterio de Wells
probabilidade clinica
E episodio previo TEP/TVP - 1.5
M malignidade atual ou < 6m -1
B batata inchada - TVP - 3
O o mais provável - 3
L lung bleeding - hemoptise - 1
I imobilização >3 dias ou cirurgia < 4s -1.5
A alta FC > 100 1.5
(0-1) baixa / (2-6) moderada (>6) alta
simplificado (≤4 baixa/ >4 alta)
obs. Geneva outro escore utilizado
-
ANTICOAGULANTES
Heparinas -- HNF não fracionada
plena (EV-18U/kg/h pós bolus 80u/kg) / profilática (SC-500ui 12/12h)
monitorar TTPa 1,5-2,5 (6/6h)
indicada- instável/ obeso/ IR/ risco sangramento (reversão rápida efeito/ antídoto - protamina)
HBPM baixo peso molecular (enoxaparina)
plena (SC- 1mg/kg 12/12h) / profilática (40mg/dia)
ñ é necessário monitorar (se duvida posologia solicitar Xa)
indicada -- neoplasias / gestação (até momento parto)
CI heparinas -- olhar
HIT -- heparina induz autoanticorpo c/ consumo/ativação plaquetas (trombocitopneia/ ↑trombose)
Fondaparinux inibidor Xa injetável (usado se HIT)
Varfarina (cumarínico) inibe fatores depedentes vit.K (II,VII,IX,X) + prot. C/S (efeito inicial pró trombótico)
dose (oral 5mg/d)
ponte -- associar a Heparina 5-7d ou até INR 2-3 por 2d // Monitorar c/ INR 2-3
Anticoagulantes orais diretos
inibidores -- X(Rivaroxabana/ Apixabana/ Edoxabana) Trombina (dabigatran)
ñ é necessario monitorar // ponte -- (endoxa/ dabigratan) pós 5 dias heparina
Trombólise
ateplase/ tenecteplase/ estreptoquinase (↑imunogênicidade)
CI (avcH/ avcI <3m/ sangramento ativo/ trauma craniofacial recente/ alterações SNC)
TVP
(1pt) CA ativo/ ↑sensibilidade veia / veias colaterais
paralisia ou gesso MMII / imobilizado ou cirurgia < 4s
edema todo membro / panturrilha (> 3cm) / cacifo
diferencial + provável (-2pt) — probabilidade ↓0-1 ↑≥7
(≥ 2) = doppler ± dimero (se doppler -)
(< 2) = dimero ± doppler (se dimero +)
conduta (repouso + trendelemburg)
anticoagular - heparinas/ DOACs/ varfarina
±trombectomia (mecânica/ farmacologica) se grave
complicações (proximais impedem retorno venoso)
flegmasia alba (vasoconstrição/espasmo)/ cerula
sind. pos trombótica
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
↓ troca gasosa (ventilação/ perfusão/ difusão)
Hipoxêmica (tipo I ) PaO2<60 / G(A-a) ≥ 15
taquipneia + esforço respiratório — déficit difusão/ perfusão (O2 alveolar normal / ↓ O2 arterial)
Mecanismos — déficit V/Q (efeito shunt /espaço morto) - responde a O2
Shunt intrapulmonar (ñ ventilada/ perfundida) preenchimento/colapso alvéolo - Ø resposta O2
↓Difusão - ↓permeabilidade (inflamação/fibrose membrana) hipoxia esforço (↑ DC ↓∆t troca)
(SDRA/ EPA/ atelectasia/ pneumonia/DPOC/ asma/ vasculares)
Hipercápnica (tipo II) PaCo2 >50 /G (A-a) normal
Depressão SNC — hipoventilação ↓O2 alveolar ↓ O2 arterial proporcional
acidose respiratória (crônicos compensação renal ↑BIC/BE)
Mecanismo — ↓drive/FR (sedação AVC/ encefalite)
déficit neuromuscular ventilação (traumas/ Guillan-Barré) / obstrução grave (asma/DPOC)
Protocolo BLUE —USG pulmão — linha pleural se deslizamento afasta pnmtx
perfilA (linhas A reverberação linha pelural) normal
perfilB( linhas B -bilateral congestão/ unilateral pneumonia)
perfil C (hepatização - consolidação/ atelectasia)
conduta -- O2 se SaO2 < 94%
exceção - retentor crônico (DPOC/ apneia sono) risco de carbonarcose ( ↑ O2 ↓ FR ↑ CO2)
dispositivos O2 -- CN (até 6l/ min / FiO2 até 41%)/ mascara simples / venturi ( titulação FIO2 25-50%)
máscara não reinalante (c/ reservatório/ FIO2 100%) / CNAF (60l/m / FIO 100%/ pressão + )
VNI — mecânica assistida s/ VA artificial (CPAP / BIPAP ∆P ins ≠ exp) / principal uso — EAP♡ / DPOC (BIPAP)
CI (GW ≤8/ alteração facial/ instabilidade/ HDA/ ↑ risco aspiração/ ↓ cooperação/ ↑vomito/ PO esfogiano/gastrico)
Sindrome do Desconforto respiratório Agudo (SRDA)
Lesão inflamatória aguda (edema/ atelectasia / fibrose alveolar) até 1s de injuria local/ a distancia
IRA hipoxêmia ↓complacencia pulmonar / infiltrado heterogêno/ bilateral difuso
P/F (PaO2/FIO2) leve 300-200 / grave ≤100 — conduta (suporte ventilatório) + corticoide
VM protetora —VC (4-6 ml/kg de peso predito) / PPlatô ≤ 30/ DP < 15/ PEEP ≥ 5 titulada
hipercapnia permissiva (tolera ↑ CO2 até PH 7,15)
outras estrategias — recrutamento alveolar/ prona (PF < 150) BNM ( ↑ acoplamento VM)
oxido nitrico inlatorio (paO2 <100)/ Balanço hídrico (-)
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VENTILAÇÃO MECÂNICA
Conceitos — FIO2 (21%-100%) / FR (ciclos/min) / Volume corrente (ar entrou/ saiu p/ ciclo)
Volume minuto (VC X FC - ↑ VM ↑ lavagem Co2)/ Fluxo ( velocidade VC)
Tempo insp/ exp (1:2 1:3)/ PEEP (P fim expiração) ↑ PEEP ↑ O2 ↓ Retorno venoso
P. Pico (máxima - resistiva+ elástica) / Platô ( P no fluxo ø / pausa 2-3s)
P.insp ∆P (pico - PEEP) / Driving pressure (∆P Platô - PEEP = distensão alvéolo)
Resistência (∆P pico - platô / fluxo)/ Complacência - (VC/ DP) capacidade distensão estatica
Modos Controlados - disparo p/ tempo (FR) ajustes gerais (FiO2/ peep/ sensibilidade)
Assistidos - disparo é por tempo ou esforço do paciente ( pressão -)
volume (ciclo p/ volume — ajusto VC/ fluxo insp) pressão (ciclo p/ Tinsp — ajusto ∆P )
Pressão suporte disparos p/ paciente (ciclo por % fluxo - normal 25%) ↑ Tinsp ↓ % / ↑ Texp ↑ %
Ajustes iniciais - Fluxo (60l/min) / PEEP (5-8) / VC (6-8ml/kg peso predito) /Platô ≤ 30 / DP <15
hipoxemia (peep/ fio2) hipercapnia (VM ↑ FR ouVC)
DPOC/ asma = auto-peep (retenção ar/ciclo) fluxo expiratório não zera — conduta ( ↓ FR ↑ texp)
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-
TUBERCULOSE
Mycobacterium Tuberculosis - BAAR - bacilo Koch — ↑ infectividade /↓ patogenicidade
transmissão via aerossóis nas formas bacilíferas pulmonares/ laríngea
primoinfecção macrófagos / ativação linf.Th1 — granuloma caseoso (nódulo Ghon)
primária — doença em 1ºinfecção (típico criança)
febre arrastada s/ sinal localizatório — paucibacilifera
imagem —consolidação persistente pós ATB/ ↑ linfonodo mediastino/ hilo unilateral
complicação — forma miliar (<2a/ ↓ imune/ ø vacina)
pós primária — reativação nódulo latente/ reinfecção (+ comum)
tosse crônica >3s/ febre matutina/ ↓ peso /sudorese/ hemoptise — bacilifera
cavitação/ nódulos/ arvore brotamento/ consolidações/ bronquiectasia em ápices / lobo superior posterior
HIV (ø caverna / miliar) sequelas RX ( nódulo calcificado/ caverna parede fina/ bronquiectasia tração)
complicação — hemoptise + conteúdo intracavitário (sinal crescente) =
Aspergiloma (cavidade c/ fungo) / Aneurisma Rasmusssen (erosão vaso/ sangue cavidade)
miliar — disseminação hematogênica 1/2º (↓ imune - HIV/ corticoide)
pulmonar difuso (ø caverna) + baço/figado/linfonodo + SNC — paucibacilar
extra pulmonares — ñ bacilíferas (exceto laríngea ou associada pulmonar)
pleural — (+ comum) DP unilateral + tosse seca/ dor pleurítica (risco fístula/ pnmtx)
exsudato (↓ glicose/ >75% linfócito/ ADA>40/ bacilo - ) — biopsia (p.ouro)
meningoencefalite — meningite subaguda /crônica (exsudato/ fibrose base crânio)
acomete pares cranianos/ drenagem liquor (hipertensão)/ efeito massa (tuberculoma)
liquor (↑ proteína/ ↑ linfócito/ ↓ glicose) cultura (+)
Mal de Pott (espondilodiscite - vértebras/ discos) —desnutrição/ alcoolismo/ DM/ HIV
subagudo em transição toracolombar (dor lombar/ a palpação/ sudorese) - risco paraplegia
Outras - Ganglionar / Renal / pericárdica/ peritoneal/
Diagnostico
BAAR (2 amostras) ou teste rápido + cultura (exceto TR - øsintoma/ørisco)
Baciloscopia direta (BAAR) ↓ especifico — diagnostico/ seguimento/ critério cura
teste rápido (PCR) ↑sensível (ñ válido sangue/ urina) — diagnostico (+ pós cura) - triagem resistência R
resistência rifampicina — suspeita (PCR rpoB mutante 02 testes) / confirmação (cultura testes sensibilidade)
Crianças pauci imune - critérios ( < 25 afasta / ≥ 40 tratar )
clinica 15/ imagem15/ contato 10/ desnutrição 10/ PT (5-9/ ≥10) 5/10 pt
Tratamento
Básico — 2m RIPE + 4m RI (<10a RIP øE / gestante +B6)
osso/ SNC 2mRIPE + 10mRI ± corticoide/ internar (SNC) — Falência/ resistência (RI) CLEPT
seguimento — baciloscopia mensal + teste HIV + RX (2/6ºm)
se HIV (+) manter RIPE + TARV pós 2m (CD4< 50 pós 2s)
Efeitos colaterais — gastrointestinal todas
Rifampicina (mielotóxica/ NIA/ urina vermelho) Isoniazida (neuropatia periferica - associar B6 pirodoxina)
Pirazinamida — hiperuricemia/ rabdomiólise (mioglobinúria IRA) / Etambutol — neurite óptica (etambutOlho)
hepatotóxicos — PIoR (suspender se ↑ 5x transaminases/ 3x + icterícia/dispepsia)
se pós suspensão ↓ <3x até 4°s = reintroduzir (cada 3-7d) R+E / I / P (restart ∆T TTo)
interações —ACO/ anticonvulsivantes (usar valproato ou lamotrigina) / hipoglicemiantes/ varfarina
quebra tramissão — reservatório (tratamento ILTB e doença ativa / diagnostico precoce — busca ativa sintomáticos)
-
EXTRAPULMONAR
Infecção Latente ILTB
imunidade parcial (ø sintomas ø transmissão) — risco ativação
Investigação — contato (< 2a TB bacilífera) / HIV (CD4≤350) / ↓ imune/
silicose/ DM/ dialise/ tabagista/ preso/ institucionalizado/ trabalhador saude/
Conduta
I (270 doses/ 9-12m) ou R (120 doses/ 4-6m)
Quem? — todos HIV + CDA ≤ 350 / contactntes intradomiciliares
IGRA (+) ou PPD ≥ 5 — contactantes / imunosupressão/ RX fibrose (sequela TB)
IGRA (+) ou PPD ≥ 10 — neo cabeça, pescoço, hematológica/ DM /
dialise/ tabagista (>1maco/d)/ silicose/ RX calcificação
RN contactantes (mães baciliferas) — Não vacinar + I ou R 3m + PPD após 3m
PPD > 5mm (I + 3m) ou (R + 1M) / PPD < 5 mm - suspender + BCG
ESPIROMETRIA
prova de função pulmonar
CVF CV Forçada - volume expirado pós inspiração máxima
VEF1 fluxo volume expirado 1ºs
VEF1/CVF (Tiffenau) % VT expirado 1ºs
—distúrbios —
restritivo — ↓ CVF < 80% + Tiffenau normal
↓ expansão/ complacência pulmonar (parede torácica/ músculos)
ex. fibrose pulmonar/ miastenia/ obesidade/ gestação/
obstrutivo — VEF1/CVF < LIN ou 0,7
↓ fluxo expiratório por obstrução (dificuldade expirar)
ex Asma/ DPOC / bronquiolite/ bronquiectasia
misto — Tiffenau < 0,7 + ↓ CVF (%CVF - %VEF1 pré BD ≤12)
(> 12)obstrutivo + ↓ CVF por (≥ 25 hiperinsuflação/ 12-25 indefinida)
prova broncodilatadora — reversibilidade lesão
positiva — ↑ VEF1 (fluxo) e/ou CVF (volume) > 200ml E >12%
cálculo ↓ % por regra 3 e ñ subtração
Pletismografia — função pulmonar completa
volumes pulmonares (residual) + capacidade difusão
-
ME'DICAÇÕES
ß2 agonistas
efeito adverso — ↑ FC/ tremor/ ↓ K
curta SABA (salbutamol/fenoterol) longa LABA (formoterol)
Anticolinérgico — bloqueia acetilcolina receptor M3
curta SAMA (ipatrópio) longa LAMA (Tiotrópio)
Corticoide Inalatorio
(budesonida) - dose -↓ 200-400 // ↑ > 800
efeito adverso — ↑ risco PAC/ candidíase/ disfonia/ catarata/ glaucoma
Antileucotrieno — montelucaste
opção ao uso de CI (se má adesão)
Anticorpos monoclonais — omalizumabe (anti-IgE)
mepolizumabe (inibe IL-5) / benralizumabe (Ig1-Kappa apoptose eoninófilo)
PENUMONIA
infecção trato respiratório inferior
PAC (comunitária)
TÍPICA (pneumococo/ haemophilus/ aureus/ klebsiella/ pseudomona/ moraxella)
febre alta / dor pleurítica/ tosse produtiva/ ↑FR/FC/ ↑ leuco (desvio) + consolidação
estertor fino ± sind consolidação (submacicez/ ↑frêmito/ sopro tubário/ pectorilóquia)
ATÍPICA (mycoplasma > 5a/ clamydia pneumoniae > 65a/ vírus)
Micoplasma = PNM + (hemólise/ meningite bolhosa/ Raynaud/ Steven-Jonhson)
bactérias não isoladas (culturas/gram) ø resposta ß-lactamico
subagudo (brando) sind gripal/ tosse seca/ sibilos+ infiltrado intersticial
Leigionella (↓imune) = germe atípico + quadro típico grave (diarreia/ vomito ↓Na / ↑AST/ALT)
ASPIRATIVA (anaeróbicos bucais) lobo inferior direito ± abcesso/ derrame
diferencial - pneumonite aspirativa (duração horas) não necessita ATB
—diagnóstico —
clinica + exame físico + infiltrado pulmonar
± culturas escarro/ sangue (internado/ nosocomial)
± TAU (antígeno urinário) para pneumococo/ leigionella
CURB -65 — (≥2) internar + cultura (≥ 4) UTI tubo/choque
Confusão metal / Ureia > 43 / FR > 30 / Baixa PA < 90x60 / ≥ 65
gravidade - acidose metabólica / respiratória / PaO2 < 60
— conduta —
Ambulatorio (hígido) = macrolídeo 3d ou amoxi±clavulin 7d (ñ cobre atípico) ou quinolona 7d
(comorbidade) = macrolídeo (azitro) + ßlactâmico ou quinolona (levo/moxi) 7d — reavaliar 48h
Enfermaria = quinolona (moxi/levo) ou macrolídeo (azitro) + ßlactâmico (3º/ ampi+su/ amoxi-cla)7-10d
UTI = macrolídeo/ quinolona + ßlactâmico (ceftriaxona/ cefotaxima/ ampicilina + sulbactam) 10-14d
NOSOCOMIAL
internado > 2d ( há < 3m) / institucionalizado ou dialise/ ATB IV /QT (< 1m)
conduta ßlactâmico ↑espectro (pipe-tazo/ cefepime/ carbapenêmico) ou levo/cipro
se risco pseudomona (estrutural/ neutropênico/ ATB/ corticoide prévio) = 02 ação
ßlactâmico ↑espectro (ou azetreonam) + levo/cipro / poliB/ aminoglicosídeo)
se aureus MRSA (DRC/ pós influenza/ droga IV) = (+) linezolida ou vancomicina
se ±VM ( ≥ 48h IOT + piora/ infiltrado novo) = triplice (2 pseudomona+ MSRA)
— complicações —
derrame pleural (pneumococo/ aureus/ aspirativa)
(macicez/ abolição MV e frêmito/ egofonia)
DP novo > 1cm = toraconcentese + critérios light (≥1 exsudato)
(prot DP/ sangue > 0.5 ou DHL DP/ sangue > 0.6 ou DHL DP > 200)
empiema (pH < 7.2/ glicose < 60-40/ LDH > 100/ pus) sempre drenar
abcesso/ cavitação ( aspirativa/ aureus/ klebisiella/ fungo)
refratário ao tratamento adequado + RX nível hidroaéreo
ATB cobrir anaeróbico (clindamicina/ amoxi-clavulanato)
(anaeróbico gram -) aspirativa
RX (lobo inferior direito/ abcesso/ DP)
(cocos gram +) pneumococo = todos casos
s. pyogenes = faringoamigdalite supurativa
s. aureus = drogas IV/ pós influenza/ estrutural
RX (pneumatocele/abcesso/ DP)
(gram -) moraxella = DPOC
Haemophilus = (3m-5a)/ idoso/ DPOC
Pseudomonas = estrutural / neutropênico (resistente)
Klebsiella = alcoólatra/ DM/ RX (lobo pesado/ abcesso)
(atípicos) chlamydia pneumoniae= subagudo/ idosos
mycoplasma = subagudo/ 5-50a + extrapulmonar
(hemólise/ meningite bolhosa/ Raynaud/ Steven-Jonhson)
Leigionela = atípico com quadro típico (agudo/ grave)
↓imune + (diarreia/ vomito ↓Na / ↑AST/ALT)
CÂNCER PULMÃO (câncer que + mata)
↓peso + tosse + dispneia ± hemoptise (tumores centrais)
Sítios metástase - adrenal/ fígado / cerebro/ osso
Rastreio-TC anual - 55-80a se fumante/ ex-fumante ( < 15 anos) ≥ 20 maço/ano
não pequenas células (80%)
Adenocarcinoma (40%) - jovens mulher/ não fumantes/ periférico + derrame
Epidermoide/ escamoso (30%) fumante/ central + cavitação
Grandes células (10%) não fumante/ massa periférica
Pequenas células - oat cells (15%) - fumantes (pp) /central/ ↑agressivo
Metastático - proveniente mama/ TGI/ fígado
síndromes paraneoplásicas
Veia Cava Superior (compressão/trombo) edema superior / TJP/ face pletórica/ dispneia
tumores de ápice — compressão Pancoast (plexo braquial) dor MS/ fraqueza/ atrofia
Horner (gânglio simpática) ptose/ miose/ anidrose ipsilateral
neuroendócrinas (+ oat cells) — Eaton-Lambert ( déficit canal Ca =fraqueza proximal)
/ PTH simile (hipercalcemia) / SIADH (hiponatremia) •oat/ escamoso•
diagnóstico — biópsia central (broncoscopia) periférico(guiado/ videotoracoscopia)
+estadiamento TC torax/ abdome/ pelve ± RNM encéfalo/ cintilo óssea (sintoma/ oat cells)
TNM T1 (nódulo) / T2 (3-5) / T3 (5-7 ou estrutura adjacente) / T4 (> 7 estrutura nobre)
TNM — T1 (≤3cm) / T2 (3-7) / T3 (> 7 ou invasão) / T4 (invade mediastino)
N2 mediastino / N3 bilateral
condutas
não pequenas células cirugia ± QT adjuvante (T2/ T3)
± QT definitiva concomitante (T3N1/N2)
não cirurgico QT definitiva ( T4/N3 bilateral) QT paliativa (M1)
contraindica cirurgia — SVCS/ VEF1<35%/ metástase (inclui DP)
terapia alvo se mutações EGFR/ALK (adenocarcinoma)
oat cells QT + RT profilática crânio / QT paliativa (metástase)
PLEURA
mesotelioma pleural — associado asbesto
clínica similar + massa/derrame pleural (exsudato unilateral)
diagnostico biópsia guiada p/ toracoscopia conduta Cx/QT/RT
NÓDULO PULMÃO (< 3 cm se maior = massa)
< 8mm TC (3/9/24m) > 8 risco baixo (TC) médio/ alto (PET / biópsia)
↑ risco se > 35a/ fumante + lesão crescente/ ↑captação contraste
borda espiculado/ calcificações ruins (excêntrica/ pontilhada/ amorfa) não precisa investigar < 6mm / estáveis ≥2a /
calcificações boas (difusa/ central/ laminar/ pipoca)
benignos — granuloma infeccioso/ TB/ fungo/ sarcoidose
Sarcoidose
Desregulação linfócitos T Helper - formação granulomas
pulmão (adenopatia hilar bilateral + infiltrado reticuloendotelial bibasal)
Outros sítios - linfoadenopatia difusa, uveíte, eritema nodoso, poliartrite periferica
TTO corticoide
Derrame pleural — acumulo de liquido entre pleuras
por processo inflamatório (exsudato) desequilíbrio produção/absroção (transudato)
Transudato — ICC/ cirrose/ nefrótica
Exsudato— TB/ CA/ TEP/ pancreatite/ quilotórax/ colagenoses
pneumonia (parapneumônico) ↑ bactéria/ pus (empiema)
LIGHT 1 critério exsudato
proteína pleural/ plasmática > 0,5/ DHL pleural/ plasmático > 0,6/ DHL pleural > 200
polimorfo — TEP/ pancreatite/ PNB
mono — TB/ Ca/ colagenose
↑ amilase (pancreatite) / ↑ triglicerídes (quilotórax)/ ↑ ADA (TB)
COVID 19
Agente (SARS-CoV-2)// reservatório (homem/ morcego) // saída (gotículas/ aerossóis 1-3d antes até 7-10 pós inicio sintoma) // transmissão (aérea/direta)// entrada mucosas
Influenza
Agente (RNA vírus A/B/C)// reservatório (homem/ suíno/ ave/ equino) // saída (gotículas 2d antes - 5d pós inicio sintoma) // transmissão (aérea - direta/indireta )// entrada mucosas
Subtipos — A. Instável (pandêmico/ + grave) B. +- estável C. Estável (↓ sintoma)
Diagnostico isolamento viral
Paramentações — aerossóis (microgoticulas) mascaras (N95/PFF2)
fora (higiene mão/ máscara/ óculos/ touca) // ante sala (higiene mão/ capote) // quarto (higiene mão/ luva )