Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 52 ปี การวินิจฉัยโรคและการผ่าตัด UGIB with Cirrhosis -…
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 52 ปี
การวินิจฉัยโรคและการผ่าตัด UGIB with Cirrhosis
5.หลักการพยาบาลที่สำคัญ
วิเคราะห์เคส
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ปัญหาที่ 3 ไตทำงานไม่มีประสิทธิภาพ/การกรอง
ปัญหาที่ 1 มีภาวะซีดเนื่องจากเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น (Anemia)
ปัญหาที่ 2 ตับทำงานไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากมีพฤติกรรมการดูแลตัวเองไม่เหมาะสม
ปัญหาที่4มีภาวการณ์ติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร
2.การประเมิน
3.การตรวจร่างกาย
ปัญหาที่ 1 มีภาวะซีดเนื่องจากเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น (Anemia)
OD:-ค่าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
-PLT 135x102 ul ต่ำ
-RBC 2.74x106 ul ต่ำ
-HGB 7.3 g / dl ต่ำ
-HCT 23.5% ต่ำ
MCHC 30.8 g / dl ต่ำ
4.การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ปัญหาที่4มีภาวการณ์ติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร
-WBC 12.2x103 ul สูง
-Neutrophil 91% สูง
ปัญหาที่ 3 ไตทำงานไม่มีประสิทธิภาพ/การกรอง
-Cr 2.37 mg/dl ต่ำ
-BUN 43 mg/dl สูง
-eGFR 19 mg/dl ต่ำ
ปัญหาที่ 1 มีภาวะซีดเนื่องจากเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น (Anemia)
2.อาการเเละอาการเเสดง
ปัญหาที่ 1 มีภาวะซีดเนื่องจากเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น (Anemia)
เกิดจากตับแข็งทำให้มีความดันที่หลอดเลือดพอร์ทัลสูงขึ้น จึงทำให้มีแรงต้านขึ้นที่บริเวณหลอดอาหารหลอดเลือดพองที่หน้าท้องทำให้ท้องมาน
ปัญหาที่2 ตับทำงานไม่มีประสิทธิภาพ
อ่อนเพลีย , คลื่นไส้
บวม , ตัวเหลือง , ตาเหลือง
อาเจียนเป็นเลือดจากการแตกของหลอดเลือดดำ
ปัญหาที่ 3 ไตทำงานไม่มีประสิทธิภาพ/การกรอง
Cr 2.37 mg/dl
eGFR 19 mg/dl
eGFR 19 mg/dl
BUN 43 mg/dl
skin pitting edema 2+
1.การซักประวัติการเจ็บป่วย
ปัญหาที่ 1 มีภาวะซีดเนื่องจากเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น (Anemia)
คนไข้บอกว่าอาเจียนเป็นเลือดสด ½ แก้วน้ำ ก่อนมาโรงบาลมีประวัติดื่มเหล้ามานาน20ปี
1.สาเหตุ
วิเคราะห์เคส
ปัญหาที่ 3 ไตทำงานไม่มีประสิทธิภาพ/การกรอง
Skin pitting edema 2+
Albumin 2.5 g/dl ต่ำ
ดื่มเหล้าขาวนานกว่า 20 ปี
SGOT 74 U/L สูง
ปัญหาที่ 4 มีภาวการณ์ติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร
มึภาวะอาการติดเชื้อ
ปัญหาที่ 1 มีภาวะซีดเนื่องจากเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น (Anemia)
ซีด ตาเหลือง ตับโต อาเจียนเป็นเลือดสด
ปัญหาที่ 2 ตับทำงานไม่มีประสิทธิภาพ
เกิดจากเซลล์ของตับถูกแทนที่โดยเนื้อเยื่อพังผืดทำให้ลักษณะของเนื้อเยื่อตับกลายเป็นก้อนและแข็งขึ้น
มีการสะสมเหล็กมากในตับโรคตับอักเสบจากไขมันสะสมที่ตับ
เกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์จะทำให้เกิดโรคตับแข็ง
3.การรักษา
การรักษาของเเพทย์ขณะอยู่โรงพยาบาล
ปัญหาที่ 1 มีภาวะซีดเนื่องจากเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น (Anemia)
-On oxygen
–IV drip
–Omeprazole 40 mg.IV q 12hr.
ปัญหาที่4มีภาวการณ์ติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร
Ceftriaxone(เซฟไตรอะโซน)ให้เพื่อป้องกันไม่ให้มีการติดเชื้อเพิ่ม
ปัญหาที่ 3 ไตทำงานไม่มีประสิทธิภาพ/การกรอง
เจาะเลือดวันที่2 BUN ,Cr ,Electrolyte
เจาะเลือดวันที่1BUN ,Cr ,Electrolyte
6.แผนการจำหน่าย
ทฤษฎี
แผนการจำหน่ายผู้ป่วยตามหลัก DMETHOD
H : Health การประเมินภาวะสุขภาพ
3.E:Environment การประเมินเกี่ยวกับสิ่งเเวดล้อมและเศรฐกิจ มีความเหมาะสมหรือไม่
O : Outpatient & Referral การประเมินความเหมาะสมในการส่งต่อ
2.M : medication การประเมินการรับรู้และปัญหาเกี่ยวกับการใช้ยา
7.D:Diet การประเมินความเข้าใจ และสามารถเลือกรับประทานอาหารได้เหมาะสมกับข้อจำกัดสุขภาพ
1.D : diagnosis ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคของผู้ป่วย
แผนการพยาบาล
ปัญหาที่ 3 ไตทำงานไม่มีประสิทธิภาพ/การกรอง
3.ติดตามผลการตรวจอิเล็กโตรไลต์ในเลือด
4.ตรวจบันทึก V/S
2.บันทึก1/0ในแต่ละวันว่าอยู่ในภาวะสมดุลหรือไม่
5.ประเมินภาวะน้ำเกิน
1.จัดท่าให้นอนศีรษะสูงเพื่อ บรรเทาอาการแน่น
ปัญหาที่ 1 มีภาวะซีดเนื่องจากเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น (Anemia)
-5% DN/2 1000ml.
-บันทึก I/O ทุก 8 ชม.
-ประเมิน CRT และติดตามผล CBC
ปัญหาที่4มีภาวการณ์ติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร
ติดตามผลการตรวจWBC หาก Absolute neutrophil ต่ำกว่า
1,000 / มม ต้องรายงานให้แพทย์ทราบ
ก่อนให้การดูแลผู้ป่วยต้องล้างมือก่อนทุกครั้งและควรแนะนำให้
ญาติปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด
ทำการเพาเชื้อจากทุกตำแหน่งที่สงสัยว่าพบเชื้อ
ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักาาทันที
ปัญหาที่ 2
สังเกตลักและตำแหน่งของการบวมถ้ามีอาการบวมให้รีบปรึกษาเจ้าหน้าที่
ติดตามอาการเหลืองตามผิวหนังและตาขาว ติดตามดูสีกลิ่นของอุจจาระและปัสสาวะ
จำกัดจำนวนสารน้ำที่ผู้ป่วยควรได้รับในเเต่ละวันและน้ำที่เข้าไปพร้อมกับอาหารที่รับประทานไม่เกินวันละ1000 ซีซีต่อวันตามเเผนการรักษา
ชั่งน้ำหนักตัวทุกวันช่วงเช้าและหลังตื่นนอน ก่อนรับประทานอาหารเช้าเพื่อประเมินภาวะน้ำคั่งในร่างกาย
แนะนำการรับประทานอาหารที่มีเกลือน้อย คาร์โบไฮเดรตสูงเพื่อลดการดูดซึมกลับของน้ำและลดการทำงานของตับ
แนะนำเกี่ยวกับอาการผิดปกติ เช่น ถ้ามีอาการหายใจเเน่นหน้าท้องควรนอนศีรษะสูงเพื่อให้กระบังลมหย่อน ปอดขยายตัวให้ดีขึ้นเเละหายใจสะดวกขึ้น
บันทึกปริมาณน้ำที่ควรได้รับและขับออกในเเต่ละวัน สังเกตอาการของผู้ป่วย
4.เกิด/ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อน
ปัญหาที่2 ตับทำงานไม่มีประสิทธิภาพ
ภาวะไตวาย
ภาวะทางสมอง
ภาวะท้องมาน
เลือดออกผิดปกติ
ภาวะหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร
ปัญหาที่ 1 มีภาวะซีดเนื่องจากเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น (Anemia)
ภูมิคุ้มกันลดลงทำให้ตอดเชื้อง่ายหากเรื้อรังจะมีอาการอาเจียนเป็นเลือดเนื่องจากหลอดเลือดขอดที่หลอดอาหารแตกซึ่งอาจถึงช็อกและตายได้
ปัญหาที่4 มีภาวการณ์ติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร
อักเสบที่มีมากเกินไปก็สามารถเกิดโรคต่าง ๆ ได้เช่น ไข้ละอองฟาง โรคท่อเลือดแดงและหลอดเลือดแดงแข็งและข้ออักเสบรูมาตอยด์ด้วยเหตุผลนี้เองร่างกายจึงต้องมีกระบวนการควบคุมการอักเสบอย่างใกล้ชิด
ปัญหาที่ 3 ไตทำงานไม่มีประสิทธิภาพ/การกรองลดลง
ไตไม่สามารถขับน้ำได้ ทำให้เกิดการคั่งน้ำในกระเเสเลือด
มีผลให้ความดันโลหิตสูง หรืออาจหัวใจวายได้
พยาธิสภาพ
ปัญหาที่ 3 ไตทำงานไม่มีประสิทธิภาพ/การกรองลดลง
ตับปล่อยไนตริกออกไซด์,โพรสตาแกลนดิน
หลอดเลือดทั่วร่างกายขยาย
เลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง จักซ์ตาโกลเมอรูลัสแอปพาราตัสรับรู้ปริมาณเลือดน้อยลง
หลั่งเรนิน-แองจิโอเทนซิน=หลอดเลือดไตหดตัว
ให้หลั่งแอลโดสเตอโรน=เพิ่มการดูดกลับน้ำและโซเดียมที่ไต
โดยลดการกรองบริเวณโกลเมอรูลัส
ทำให้ของเสียคั่ง =BUN สูง
ปัญหาที่4มีภาวการณ์ติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร
เกิดจากการอักเสบที่ก่อให้เกิดเซลล์เม็ดเลือดขาวที่จำนวนที่เพิ่ม มากขึ้น
เป็นกระบวนการที่ร่างกายตอบสนองเมื่อมีการบาดเจ็บเกิดขึ้น จากการได้รับหรือ สัมผัสกับสารเคมี การกำจัดสิ่งแปลกปลอม
ทำให้เกิด ภาวะ ปวด (pain) บวม (swelling)แดง
(redness) ร้อน (heat) ซึ่งเป็นอาการสําคัญที่บ่งบอกถึงการเกิดการ อักเสบขึ้นอันเป็นผลจากการที่ร่างกายมีการ ตอบสนองต่อสิ่ง แปลกปลอมเหล่านั้น
โดยจะเกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด มีการหลั่ง สารที่เป็น ตัวกระตุ้นให้เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดต่าง มารวมตัวกันบริเวณที่เกิด บาดแผลหรือติดเชื้อ เพื่อกำจัดสิ่ง แปลกปลอม
การอักเสบจะแบ่งออกเป็น 2 ประเภท
อักเสบแบบเฉียบพลัน (acute inflammation)
อักเสบแบบเรื้อรัง (chronic inflammation)
ปัญหาที่ 1 มีภาวะซีดเนื่องจากเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น (Anemia)
เกิดจากมีการตายของเซลล์ตับ
เกิดพังผืดและแผลเป็น อุดกั้นการไหลเวียนเลือดในตับ
เซลล์ตับงอกใหม่มีลักษณะเป็นปุ่ม ทำให้ไม่สมดุลของสารน้ำ
ไม่สามารถเผาผลาญฮอร์โมนและกำจัดของเสียออกจากร่างกาย
ไม่สามารถดูดซึมไขมันและวิตามินที่ละลายในไขมันได้
หลอดเลือดในตับหลั่งไนตริกออกไซด์และกลูคากอล
หลอดเลือดขยาย ความดันในหลอดเลือดพอลทัลสูง
เลือดย้อนกลับในระบบทางเดินอาหาร
มีการรั่วซึมของสารน้ำ เข้าช่องท้อง เกิดภาวะท้องมาน
ปัญหาที่2 ตับทำงานไม่มีประสิทธิภาพ
จึงทำให้ค่าเอนไซม์ตับสูงขึ้นกว่าปกติ เมื่อเซลล์ตับถูกทำลายและแทนที่ด้วย fibrous connective tissue
โครงสร้างเนื้อเยื่อมีลักษณะเป็นปุ่มมีอาการบวมเนื่องจากตับไม่สามารถสร้างโปรตีนอัลบูมิน
ตับที่ถูกทำลายโดยการดื่มสุราเป็นเวลานาน จึงทำให้เซลล์ตับจำนวนมากถูกทำลายเเละเมื่อตับถูกทำลายอาจเกิดอาการอักเสบ
ผังผืดที่ดึงรั้งในตับก็จะมากขึ้น ทำให้การไหลเวียนของเลือดผิดปกติ
มีเเรงดันในเลือดเพิ่มมากขึ้น เกิดการเเตกเเขนงเป็นเส้นเล็กๆ ซึ่งจะเปราะบางเเละเเตกได้ง่าย