Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ระบบกล้ามเนื้อ และกระดูก, S__5652483,…
บทที่ 7 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา
ระบบกล้ามเนื้อ และกระดูก
7.1 การพยาบาลเด็กที่มีอาการชัก
ภาวะชักจากไข้สูง (Febrile seizure),โรคลมชัก (Epilepsy)
การชัก (Seizure)
เป็นอาการที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน
จากรายงานต่างประเทศพบว่า เด็กที่อายุน้อยกว่า 14 ปี มีอุบัติการณ์การชักโดยไม่มีไข้ อย่างน้อย 1 ครั้ง ประมาณร้อยละ 1 และพบโรคลมขัก(epilepsy) ร้อยละ 0.4-0.8 โดยพบมากในช่วงอายุ น้อยกว่า 1 ปี
Seizure (อาการชัก)
คือภาวะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วของคลื่นไฟฟ้าสมอง โดยมีการปล่อยคลื่รไฟฟ้าที่ผิดปกติ
Epilepsy (โรคลมชัก)
ภาวะที่เกิดอาการ Seizure ตั้งแต่ 2 episodes ขึ้นไป โดยไม่เกิดจากสาเหตุภายนอก โดยอาการชักต้องห่างกันไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง เรียกภาวะดังกล่าวว่า "โรคลมชัก" เพราะผู้ป่วยโรคนี้มีโอกาสชักอีกครั้งในระยะเวลาต่อไปอีก 2 ปี ได้ร้อยละ 70-80%
Convulsion (อาการเกร็งและกระตุก)
อาการทาง motor ผิดปกติ แสดงอาการด้วยการเกร็งกระตุก
Status epilepticus
การชักต่อเนื่องนานกว่า 30 นาที หรือ การชักหลายครั้งในช่วงเวลานานกว่า 30 นาที โดยที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวเป็นปกติขณะหยุดชัก
สาเหตุที่พบบ่อย
เนื้องอกในกะโหลกศีรษะ
โรคบาดทะยัก
ภาวะผิดปกติทางไต
ภาวะไข้สูงในเด็กเล็ก
ภาวะผิดปกติทาง Metabolism
ความผิดปกติของสมองโดยกำเนิด
ภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
โรคลมบ้าหมู/โรคลมชัก
ภาวะติดเชื้อที่กะโหลกศีรษะ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ
ชนิดและลักษณะเฉพาะของภาวะชัก
1.Patial seizure
คือ การชักที่เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองเฉพาะที่
1.1 Simple partial seizure
ผู้ป่วยไม่เสียการรู้สึกตัวขณะที่มีอาการชัก
1.2 Complex partial seizure
ผู้ป่วยจะเสียการรับรู้ตัวขณะที่มีอาการชัก
2.Generalized seizure
คือ การชักที่เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองพร้อมกันทั้ง 2 ด้าน
1.Generalized tonic-clonic seizure มีอาการผิดปกติชักเกร็งตามตัว กระตุกเป็นจังหวะ
2.Absence มีอาการเหม่อลอย ตาลอย อาการเกิดขึ้นและสิ้นสุดลงอย่างรวดเร็ว
3.Myoclonic กระตุกเป็นระยะเวลาสั้นๆเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วคล้ายสะดุ้ง
4.Clonic กระตุกเป็นจังหวะ
5.Tonic กล้ามเนื้อเกร็งอย่างรุนแรง
ุ6.Atonic สูญเสียความตึงตัวของกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นทันที
3.Unclassified epileptic seizure
เป็นการชักที่ไม่สามารถจัดกลุ่มได้เนื่องจากข้อมูลไม่เพียงพอ
อาการและอาการแสดง
ลักษณะการชัก ที่พบมากที่คือ Generalized tonic-clonic ร้อยละ 3 หรือ focal ร้อยละ 4 ระยะเวลาชักเป็นสั้นๆไม่เกิน 1-2 นาที
ช่วงเวลาที่ชักชักก่อนตรวจพบไข้หรือภายในเวลา 1 ชั่วโมงของไข้(21 %%) ชักใน 1-24 ชั่วโมงของไข้ (57 %%) ชักหลังจากมีไข้ 24 ชั่วโมง (22 %%)
ไข้ โดยทั่วไปจะเชื่อว่าไข้จะสูงกว่า หรือเท่ากับ 38 องศา
การชักซ้าภายใน 24 ชั่วโมงพบร้อยละ 16 นอกจากนี้ยังพบว่าระดับของ serum sodium ที่ต่ากว่า 135mEq /L
เป็นปัจจัยในการเกิดชักซ้าในการเจ็บป่วยครั้งเดียวกัน จากข้อมูลสถาบันสุขภาพเด็กฯ พบการชักซ้าภายใน 24 ชั่วโมง
การรักษา
2.ระงับอาการชักด้วยการให้ Diazepam ทาง vein or anus
ให้ซ้าได้ทุก 6-8ชม
3.Paracetamol 10 20 mg/kg/dose ให้ซ้าได้ทุก 4-6 ช.ม.
1.รักษาสาเหตุที่ทาให้เกิดไข้
ลักษณะอาการชักจากไข้สูง
Simple Febrile Convulsion
ลักษณะการชัก
เป็นแบบชักทั้งตัว (generalized tonic clonic ) หรือ generalized tonic)
ระยะเวลาของการชัก
เกิดขึ้นไม่เกิน 15 นาที(มักไม่เกิน 5 นาที)
การชักซ้ำ
ไม่มีการชักซ้าภายใน 24 ชั่วโมง
อาการหลังชัก
ไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาท
Complex Febrile Convulsion
ระยะเวลาของการชัก
เกิดนานกว่า 15นาที
การชักซ้ำ
มีการชักซ้าภายใน 24ชั่วโมง
ลักษณะการชัก
เป็นแบบเฉพาะที่ (focal seizure)
อาการหลังชัก
มีความผิดปกติทางระบบประสาท
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล-ชักจากไข้สูง
เสี่ยงต่อการได้รับอุบัติเหตุ และหรืออันตรายจากการชัก
การพยาบาล
-จับเด็กให้นอนในที่ราบใช้ผ้านิ่มๆ เช่น ผ้าห่ม ผ้าเช็ดตัวหนุนบริเวณใต้ศีรษะเพื่อป้องกันไม่ให้ศีรษะกระแทกกับพื้น เตียง ระวังแขนขนของแข็ง ของมีคม ขณะชักไม่ควรเคลื่อนย้ายเด็ก
-คลายเสื้อผ้าเด็กออกให้หลวม โดยเฉพาะรอบคอเพื่อให้หายใจสะดวก ไม่ควรผูกยึดเด็กขณะที่มีการชักเพราะอาจทาให้กระดูกหัก
-หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นให้เกิดการชักซ้า โดยการลดไข้ จัดสิ่งแวดล้อมให้เด็กได้พัก
-ประเมินและบันทึกลักษณะการชักลักษณะของใบหน้า ตา ขณะชัก ระดับการรู้สติ ของผู้ป่วยก่อนระหว่างและหลังการชักระยะเวลาที่ชักทั้งหมดจานวนครั้งหรือ ความถี่ของการชักทั้งหมดเพื่อวางแผนการพยาบาลได้ถูกต้องและรวดเร็ว
บิดามารดามีข้อจากัดในการดูแลเด็กเนื่องจากขาดความรู้
การพยาบาล
-เปิดโอกาสให้บิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลเด็กเพื่อให้เกิดความมั่นใจในการดูแลเด็ก
-แนะนาและสาธิตวิธีการเช็ดตัวลดไข้ที่ถูกต้อง
-แนะนาวิธีการช่วยเหลือที่ถูกต้องขณะที่มีภาวะชัก
เสี่ยงต่อเซลล์สมองถูกทาลายจากการชักนาน
การพยาบาล
-ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งจัดให้นอนตะแคงหน้า
-ดูแลให้ยากันชักตามแผนการรักษา คือ Diazepam 0.3 mg/kg/dose titrate
dose vein slowly &observe respiration while injection หรือ DiazepamDiazepamสวนเก็บทางทวารหนัก หลังสวนให้ยกก้นและหนีบรูทวารนาน 2นาที
-ลดไข้ทันทีที่พบว่ามีไข้ด้วยการเช็ดตัวด้วยน้าอุ่นนานประมาณ 15 นาที หรือจนกว่าไข้จะลด และพิจารณาให้ยาลดไข้ paracetamol dose 10 20 mg/kg/dose ซ้าได้ทุก 4-6ชั่วโมง
7.2 การพยาบาลเด็กที่มีภาวะความดัน
ในช่องกะโหลกศีรษะสูง
ภาวะน้าคั่งในโพรงสมอง(Hydrocephalous)
Hydrocephalous
เป็นภาวะที่มีน้าไขสันหลังคั่งในกะโหลกศีรษะบริเวณ VentricleVentricle(โพรงสมอง) และชั้นsubarachnoid
ในภาวะปกติจะมีน้าไขสันหลังอยู่ประมาณ 50-150 cc/min และมีอัตราการสร้าง 0.35 cc/min or 500 cc/day
สาเหตุ
มีการสร้าง CSF มากกว่าปกติ ที่พบบ่อยคือเนื้องอกของ Choroid Plexus เพียงอย่างเดียว แต่มีการถ่ายเทหรือการไหลเวียนและดูดซึมปกติ
มีการอุดตันของทางเดินน้าไขสันหลังระหว่างจุดที่ผลิตและจุดที่ดูดซึม เกิดจากผิดปกติแต่กาเนิด เนื้องอก การติดเชื้อ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ทาให้การยึดติดกันนาไปสู่การอุดตัน
. ความผิดปกติของการดูดซึมของน้าไขสันหลังจากการอักเสบจาก Congenital Hypoplasia ของ Arachnoid Villi แต่กาเนิด หลังมีการติดเชื้อบริเวณArachnoid
อาการและอาการแสดง
ทารกและเด็กเล็ก ที่มีภาวะน้าคั่งในกะโหลกศีรษะอาจจะเริ่มมีอาการภายใน 2-3เดือน เมื่อวัดรอบอกและรอบศีรษะเปรียบเทียบกันจะมีความแตกต่างกันมาก โดยปกติจะต่างกันประมาณ 2cm.หัวโตเมื่อเทียบกับลาตัว รอบศีรษะโตกว่ารอบอกเกิน 2 5 ซม กระหม่อมหน้ากว้าง ตึง กระดูกกะโหลกศีรษะแยกออก ทาให้ขนาดของศีรษะขยายเมื่อมีน้ามากขึ้น หน้าผากโปนเด่น หนังศีรษะแยกออก ทาให้ขนาดของศีรษะขยายใหญ่กว่าปกติ
มีอาการเมื่อมองลงล่างจะเห็นตาขาวมาก Sun Set Eye หรือ Setting Sun Sign) ซึ่งปกติจะมองไม่เห็นกล้ามเนื้อแขนขากว้าง ซึม อาเจียน
3.เบื่ออาหาร เลี้ยงไม่โต สั่น ร้องเสียงแหลม เมื่อมีอาการมากขึ้นดูดนมลาบาก ตัวผอม หัวโต มีความต้านทานโรคน้อย สังเกตการขยายของศีรษะ ดูความสมดุล ซึ่งอาจบ่งถึงการอุดตัน หน้าที่ทางการเคลื่อนไหวจะเสื่อมเมื่อศีรษะโตขึ้น ทั้งนี้เนื่องจากการเสื่อมของประสาทและ Atrophy จากการเคลื่อนไหวไม่ได้
การวินิจฉัย
เปรียบเทียบรอบศีรษะกับขนาดปกติของเด็กแต่ละวัย โดยการวัดรอบศีรษะจะเพิ่มรวดเร็ว
ถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะจะเห็นการแยกของSuture และกระดูกกะโหลกศีรษะบาง
3.Transillumination จะเห็นการแยกของ Suture และกระดูกกะโหลกศีรษะบาง
CT Scan หรือVentriculographyVentriculographyจะเห็น Ventricle ขยายถ้าเป็นชนิด Non Communicating ใส่สีเข้าไปใน Ventricle จาก Anterior Fontanel จะไม่พบในน้าไขสันหลังเมื่อเจาะหลัง
แนวทางการรักษา
การรักษาขึ้นกับสาเหตุและขนาดศีรษะ
1.ถ้าศีรษะโตไม่มากนัก เกิดจากการมีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรีย เจาะหลังใส่ยา ก็อาจให้ความดันของน้าไขสันหลังปกติ
ถ้าศีรษะโตมากขึ้นเรื่อย ๆ ต้องผ่าตัดเอาส่วนที่อุดตันออก เช่น เนื้องอก
ทา Shunt ให้น้าไขสันหลังจาก Ventricle ไปดูดซึมที่ peritoneal เรียก V P shunt
การพยาบาล
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
อาจเกิดภาวะขาดสารน้าและอาหาร เนื่องจากดูดกลืนลาบาก อาเจียน -จับให้เด็กเรอหลังดื่มนม
ความแข็งแรงของผิวหนังผิดไปจากคนปกติ เนื่องจากศีรษะโตดูแลผิวหนังป้องกันระคายเคือง ป้องกันการติดเชื้อ
1.มีโอกาสเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง และเปลี่ยนแปลงทางประสาท เนื่องจากมีการสะสมของน้าไขสันหลังในกะโหลกศีรษะ
ความสัมพันธ์ระหว่างบิดามารดาและเด็ก อาจไม่เป็นไปตามปกติ
การพยาบาลหลังผ่าตัด
มีโอกาสเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ในระยะ 1-3 วันแรกหลังผ่าตัด เนื่องจากอาจมีการขัดขวางของน้าไขสันหลังไปสู่ช่องท้อง
การพยาบาล
มีโอกาสเกิด subdural hematoma ในระยะ 1-3 วันแรกหลังผ่าตัด V P shunt
มีโอกาสเกิดการติดเชื้อบริเวณ Shunt ทั้งในระยะแรกหลังผ่าตัดและเมื่อกลับไปดูแลที่บ้าน
การพยาบาล
มีโอกาสเกิดภาวะ Shunt ทาหน้าที่ผิดปกติจากการใส่เป็นเวลานาน เช่น การอุดตันของ cat heter
หรือ การหลุดของ catheter
บิดามารดามีความวิตกกังวล เนื่องจากขาดความเข้าใจในการดูแลบุตร
คำแนะนาแก่บิดามารดาเมื่อเด็กมี Shu nt
แนะนาให้สังเกตอาการของความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่ม เช่น อาเจียน กระสับกระส่าย กระหม่อมหน้าโป่งตึง ร้องเสียงแหลม ชักเกร็ง ไม่ดูดนม
สังเกตบริเวณที่มี Pump ว่าบวมหรือไม่
จัดท่านอนให้เด็กนอนศีรษะสูงเล็กน้อย 30 องศา ห้ามนอนศีรษะต่า
แนะนาเกี่ยวกับเรื่องอาหาร เช่น ให้รับประทานผักผลไม้เพื่อป้องกันท้องผูก
ส่งเสริมพัฒนาการตามวัย พาเด็กมาตรวจตามนัดทุกครั้ง หรือเมื่อมีอาการดังที่กล่าวแล้วในข้อที่1
ภาวะความดันสูงในกะโหลกศีรษะ
ภาวะความดันสูงในกะโหลกศีรษะคือภาวะที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงกว่าปกติ ซึ่งปกติแล้วความดันโดยเฉลี่ยจะประมาณ 100-160 มิลลิเมตรซึ่งวัดได้จากการเจาะตรวจดูน้าไขสันหลังถ้าความดันของน้าไขสันหลังที่เจาะได้สูงเกินกว่า 200 มิลลิเมตรน้าก็เป็นเครื่องบ่งชี้ว่ามีความดันในกะโหลก
การพยาบาล
จัดท่านอนให้ศีรษะสูง 15-30 องศา
ประเมินสัญญาณชีพและการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาททุก 1-2 ชั่วโมง ถ้ามีเลือดไปเลี้ยงสมองพอ Cerebral perfusion perfusionมากกว่า 50 mmHg ผู้ป่วยจะรู้สึกตัวดีขึ้น ภาวะที่อยู่ในขั้นวิกฤตคือ จะมีอาการปวดศีรษะ อาเจียน ตาพร่ามัว ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงจะนาไปสู่การเกิดเนื้อสมองเคลื่อนลงต่ากดลงก้านสมอง (Herniation) ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว รูม่านตาเล็กลงไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง หายใจแบบ Cheyn stokes แขนขาอ่อนแรง Systolic BP สูงขึ้น ทาให้ช่วงความดันชีพจร (pulse pressure) กว้างขึ้น ส่วนชีพจรจะเต้นช้าลงและแรง ซึ่งเป็นปฏิกิริยาตอบสนองต่อภาวะที่มีความดันโลหิตสูง บ่งบอกถึงอันตรายที่จะเกิดขึ้นกับชีวิตต่อไป ถ้าไม่ได้รับการ แก้ไข ชีพจรจะเปลี่ยนเป็นเบาเร็วไม่สม่าเสมอ ความดันโลหิตจะลดลงต่ากว่าปกติ ความดันชีพจรจะแคบ การหายใจจะผิดปกติจนหยุดหายใจ
เพิ่มอัตราการหายใจให้มากกว่าปกติ (Hyperventilation) โดยให้ bag mask ventilation ventilation100% O 2 ทาให้ CO 22ในเลือดลดลงกว่าเกณฑ์ปกติให้อยู่ระหว่าง 25-30 mmHg (ค่าปกติ PaCO 2 30 45 mmHgmmHg) มีผลต่อความต้านทานของหลอดเลือดในสมอง ทาให้หลอดเลือดหดตัว เลือดไปเลี้ยงสมองน้อยลงส่งผลให้ความดันในกะโหลกศีรษะลดลง
จากัดน้า โดยอาศัยหลักว่าถ้าน้าภายในเซลล์ลดลงแล้วความดันภายในสมองก็จะลดตามไปด้วย
Hypothermia เป็นการทาให้อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 32-33 องศาเซลเซียส จะช่วยให้สมองมีการเผาผลาญลดลง การมีไข้สูงจะทาให้ร่างกายใช้พลังงานมากและมีการเผาผลาญสูงจนเกิดภาวะกรดเกินและหลอดเลือดขยายทาให้เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
การตรวจระบบประสาทและสมองในเด็ก
การประเมินด้านร่างกาย
1.Muscle tone
ประเมินระบบมอเตอร์โดยการตรวจดูความตึงตัวของกล้ามเนื้อ ประเมินต้านต่อการเคลื่อนไหวที่ผู้ป่วยต้องออกแรง
2.Babinski' s sign
ทดสอบโดยใช้อุปกรณ์ปลายทู่ ขีดริมฝ่าเท้าตั้งแต่ส้นเท้าถึงนิ้วเท้า ถ้าผลบวกนิ้วจะกางออก
3.Brudzinski' s sign
ทดสอบโดยให้เด็กนอนหงายใช้มือช้อนหลัง ศีรษะคางชิดอก ทำการทดสอบในเด็กที่มีการติดเชื้อที่เยื่อหุ้มสมอง เด็กจะทำไม่ได้ โดย คอแข็ง (Stiff neck) และแสดงอาการเจ็บโดยงอเข่าและสะโพกทันที ผลตรวจเป็น positive
4.Kernig' s sign
ทดสอบโดยให้เด็กนอนหงายและงอเข่าทั้ง 2 ข้าง ยกต้นขาให้ตั้งฉากกับลำตัวทีละข้างแล้วลองเหยียดขาข้างนั้นออก เด็กปกติจะสามารถเหยียดขาตรงได้ ถ้ามีการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบจะมีอาการปวด ผลตรวจเป็น positive
5.Tendon reflex
เป็นการตรวจปฏิกิริยาตอบสนองของระบบประสาท โดยใช้ไม้เคาะตรงเอ็นที่ยึดกล้ามเนื้อและสังเกตดู reflex ค่าปกติคือ 2+ ถ้าreflex เร็ว คือ ได้ 4+ แสดงว่ามีความผิดปกติของระบบประสาท
6.Glasgow coma scale
Ocular signs
Motor Response
Level of conscious
Vital signs
นางสาว พูนศิริ คำพันธ์ 621201141
