Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Acute subdural hematoma left with left parietal contusion - Coggle Diagram
Acute subdural hematoma left with left parietal contusion
Sign & Symtomp ของผู้ป่วย
Post-op
บวมที่ศีรษะและใบหน้า
ตาและแขนขวากระตุก
ความดันในกะโหลกศีรษะบวม
Pre-op
หมดสติ
ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
ซึม
มีไข้
ปัสสาวะออกเป็นสีแดงสด
สาเหตุ
ผู้ป่วยประสบอุบัตติเหตุขับจักรยานยนต์ล้มศีรษะและหน้าท้องกระทบกับวัตถุแข็ง
การรักษา
Pre-op
CT brain
On ET tube No 8 depth 23 cm
On Foley’s catheter
Fast
Post-op
รักษาด้วยยา
17/4/64
Valium 10 mg IV prn
18/4/64
On ventilator setting VCV mode TV 550 PF 60 FiO2 0.4 PEEP 5 RR 12 SpO2 100%
22/4/64
BD (1:1) 300 ml * 4feed
Record I/O in 24 hr
Record V/S in 24 hr
23/4/64
Off Enalapril(20) 1x1 pc เป็น Enalapril (20) 1x2 pc
Keep SBP < 180 mmHg, HR 80-90 ครั้ง/นาที, RR 12-16 ครั้ง/นาที, BT 37.1-37.4 C
24/4/64
On T-piece with oxygen Nebulizer 40% RR 22-26 ครั้ง/นาที SpO2 100%
รักษาด้วยการผ่าตัด
Craniotomy with debridement contusion with removed subdural hematoma
การผ่าตัดกระดูกกะโหลกเปิดออกเพื่อการตัดเนื้อตายและก้อนเลือดออก
ประวัติการเจ็บป่วย
2 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ขับรถจักรยานยนต์ล้มสลบ พลเมืองดีนำส่งโรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชินีนาถ ณ อำเภอนาทวี
GCS = E3V2M6 pupil 2 min RTL both eye ,motor power grade V at all admit
Observe อาการ ผู้ป่วย GCS= E4V5M6 pupil 2 min RTL both eye เอะอะโวยวายต้องผูกมัดตลอดเวลา
เวลา 10.30 น.
ผู้ป่วยมีอาการซึมลง หลับลึก GCS: E1V2M4 pupil 2 min RTL both eye ร่วมกับมีไข้ จึงส่งผู้ป่วย CT brain พบ Subdural hematoma with temporal subdural hematoma จึง on ET tube No 8 depth 23 cm แล้ว ส่งตัวมาที่รพ.หาดใหญ่
การพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงเนื่องจากมีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
ข้อมูลสนับสนุน
Subject : ผู้ป่วยขับรถจักรยานยนต์ล้มสลบ
Object
ผล CT brain พบ Subdural hematoma with temporal subdural hematoma
ผ่าตัด Craniotomy ได้ blood loss 300ml
มีอาการบวมที่บริเวณศีรษะและใบหน้า
GCS E3-4VTM5 pupil 2 min reaction to light both eyes
Vital signs 22/4/62
BP= 163/78-183/83 mmHg
P= 74-86/min
R= 12-14/min
T=37-37.1 °C
SpO2= 100%
วัตถุประสงค์
ความดันในกะโหลกศีรษะลดลง
กิจกรรมการพยาบาล
จดบันทึกสัญญาณชีพและประเมินอาการทางระบบประสาททุก 30 นาที เช่น GCS, Pupil, Mortor Power
ดูแลให้ได้รับยา Enalapril(20) 1x2 pc keep systolic BP <180 mmHg
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน On ventilator setting VCV mode TV 550 PF 60 FiO2 0.4 PEEP
จัดท่านอนศีรษะสูง 15-30 องศา ช่วยให้เลือดไปเลี้ยงสมองได้ดีและช่วยให้เลือดดำจากศีรษะไหลกลับสู่หัวใจได้ดี ป้องกันการคั่งของเลือดในสมองและลดแรงดันในสมอง
ลดกิจกรรมการพยาบาลที่จะเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ เช่น ไม่กระตุ้นให้ผู้ป่วยไอหรืออาเจียน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : เสี่ยงต่อการกำซาบเลือดไปเลี้ยง สมองลดลง เนื่องจากมีเลือดออกในสมอง
วัตถุประสงค์
มีการกำซาบเลือดไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ
ข้อมูลสนับสนุน
Subject : ผู้ป่วยขับรถจักรยานยนต์ล้มสลบ
Object
ผู้ป่วยได้รับการกระทบกระเทือนทางสมอง
ผล CT brain พบ Subdural hematoma with temporal subdural hematoma
ผ่าตัด Craniotomy ได้ blood loss 300ml
GCS E3-4VTM5 pupil 2 min reaction to light both eyes
Vital signs 22/4/62
BP= 163/78-183/83 mmHg
P= 74-86/min
R= 12-14/min
T=37-37.1 °C
SpO2= 100%
กิจกรรมการพยาบาล
จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา โดยให้ศีรษะ และคออยู่ในแนวเดียวกันไม่บิดหมุนซ้าย ขวา และการพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยควรทำด้วยความระมัดระวัง ไม่ให้สะโพกงอ มากกว่า 90 องศา จากผลการศึกษา พบว่าท่านอนศีรษะสูง 30 องศา จะทำให้มีการแพร่กระจายของน้ำไขสันหลังสู่ช่องว่างไขสันหลังได้ดีและมีการไหลกลับของเลือดดำสู่หัวใจ ได้สะดวก
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจน On ventilator setting VCV mode TV 550 PF 60 FiO2 0.4 PEEP
ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพอาการทางระบบประสาท 4 ชม. และรายงานแพทย์ทันทีหากพบความผิดปกติ
สังเกตและบันทึกปริมาณน้ำเข้าและออก ป้องกันภาวะน้ำเกิน
ปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลอย่างนุ่มนวลและ ลดการรบกวนผู้ป่วยเพื่อป้องกันความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นได้
เนื่องจากการทำกิจกรรมพยาบาลต่างๆ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีแผลผ่าตัด
วัตถุประสงค์
ไม่มีการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
Object
รับการผ่าตัด Craniotomy with debridement contusion with remove subdural hematoma
Vital signs 22/4/62
BP= 163/78-183/83 mmHg
P= 74-86/min
R= 12-14/min
T= 37-37.1 °C
On Radivac drain
มีแผลผ่าตัดบริเวณกะโหลกข้างซ้าย
กิจกรรมการพยาบาล
ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การพยาบาลกับผู้ป่วย กับผู้ป่วย หรือการสัมผัสกับสารคัดหลั่งผู้ป่วย และให้การพยาบาล โดยใช้หลัก Aseptic Technique
สังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ หนาวสั่น อ่อนเพลีย รู้สึกปวด บวมแดง ร้อน บริเวณแผลผ่าตัด หรือแผลมี discharge ซึม
ระวังไม่ให้แผลโดนน้ำ เพื่อป้องกันการนำเชื้อโรคเข้าสู่แผลผ่าตัด ถ้าแผลเปียกน้ำ ให้ทำแผลใหม่ให้แห้งสะอาดทันที
ประเมินลักษณะ สี จำนวน Content ที่ออกมาจากสาย drain ที่ศีรษะตรวจสอบสาย Drain ไม่ให้หักพับ หรือ งอ ระมัดระวังการเลื่อนหลุด และไม่ให้มีการดึงรั้ง
ทำแผลที่ศีรษะ แผลผ่าตัด Craniotomy วันละ 1 ครั้ง และดูแลให้ยา Antibiotic ได้แก่ Cefazolin 1 กรัม ทางหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง นาน 7 วัน
บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย ถ้าไข้สูงเช็ดตัวลดไข้ ให้ยาลดไข้ Paracetamol ตาม
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะชักภายหลังผ่าตัด เนื่องจากเซลล์ในสมองได้รับการบาดเจ็บ
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีอาการชักภายหลังผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
Subject : ผู้ป่วยขับรถจักรยานยนต์ล้มสลบ
Object
ผ่าตัด Craniotomy ได้ blood loss 300ml in take 850 ml output 500 ml
ได้รับการ Debridement contusion - GCS E3-4VTM5 pupil 2 min reaction to light both eyes
Vital signs 22/4/62
BP= 163/78-183/83 mmHg
P= 74-86/min
R= 12-14/min
T=37-37.1 °C
SpO2= 100%
กิจกรรมการพยาบาล
ตรวจวัดสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาททุก 1-2 ชั่วโมง ถ้ามีอาการแสดงว่ามีความดันเพิ่มในกะโหลก รีบรายงานแพทย์
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาเพื่อแก้ไขสาเหตุ เช่น ในผู้ป่วยที่มีกะโหลกศีรษะแตก มีเลือดออกในสมอง จะต้องได้รับการรักษาด่วน เพื่อป้องกันมิให้เซลล์สมองถูกทำลายมากขึ้น
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการรักษา เพื่อลดความดันในกะโหลกตามแผน หรือ ยานอนหลับที่ออกฤทธิ์สั้นๆ
เพื่อลดการเผาผลาญ และการให้ออกซิเจน ของเซลล์ประสาท ควบคุมอุณหภูมิเมื่อมีไข้เกิน 37.8°C
ควรลดไข้ทุกวิธี เพื่อลดความต้องการออกซิเจนของร่างกาย และลดการไหลเวียนเลือดสู่สมอง
จัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 15-30 องศา เพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ
สังเกตและติดตามภาวะชักของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดภาวะชัก
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำเข้าหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอ
บันทึกปริมาณน้ำที่ร่างกายได้รับและขับออกทุก 8 ชั่วโมง
Chief Complaint
รับส่งต่อจากโรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชินีนาถ อำเภอนาทวี ซึมลง 2 ชมก่อนมาโรงพยาบาล
พยาธิสภาพ
Dx. Acute left subdural hemorrhage with left parietal contusion
เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองด้านซ้าย จากกระดูกกะโหลกศีรษะด้านซ้ายถูกกระแทก
ประสบอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ => ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ => ศีรษะได้รับการกระแทก => สมองซึ่งลอบอยู่ใน cerebrospinal fluid เคลื่อนที่ไปมาอยู่ในกะโหลก
=> Arachnoidเคลื่อนออกจากกัน => ทำให้มีการฉีกขาดของ Bridging vein => มีเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะในชั้นที่อยู่ระหว่าง Subdura mater กับ Arachnoid
=> ก้อนเลือดสะสมชั้นduraกับเนื้อสมอง => ปริมาตรภายในกะโหลกศีรษะในเนื้อสมอง ระบบไหลเวียนเลือด น้ำหล่อเลี้ยงสมอง และไขสันหลัง
=> ความสามารถในการรักษาความสมดุลภายในสมองเกินขีด => ความดันในกะโหลกศีรษะสูง