Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Septic arthritis Lt Knee, เพื่อรักษาภาวะความดันโลหิตต่ำเฉียดพลัน,…
Septic arthritis Lt Knee
1.DX เเละ Operation อังกฤษ-ไทย
DXปัจจุบัน septic arthritis Lt knee ติดเชื้อบริเวณข้อเข่าซ้าย
Operation :Open arthrotomy Debridement Lt knee การผ่าตัดเปิดเปลี่ยนข้อเข่าซ้าย
DX ครั้งแรก septic shock with UTI ช็อกจากการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
4.สาเหตุ ปัจจัยของปัญหาตามการ Dx.
เกิดจากการที่ผู้ป่วย ล้มเข่าซ้ายบวมเเดง มีอาการซึม เริ่มมีไข้38.7 องศาเซลเซียส HR 120/min RR 40/min BP 83/50 mmHg เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดทำให้เกิดภาวะ Septic shock
3.Sign& Symtomp
ผู้ป่วยมีอาการ Agitation กระสับกระส่ายไม่สุขสบาย หายใจเหนื่อย On sedative ออกฤทธิ์ระงับประสาทคือ Dormicum
ยังมีภาวะติดเชื้อที่ขาเเละเข่าซ้าย มีบวมเเดง เเผลผ่าตัดเข่าด้านซ้ายพัน elastic Bandageไว้ เเละ On Redivac Drain contentระบายหนองมีสีเหลืองเข้ม ไม่มีBleeding
มีเสมหะสีขาวขุ่นปริมาณมาก พ่นยาขยายหลอดลม Berodual
Retained Foley’s cath Urine สีเหลืองเข้ม
Vital signs BT 35.9-36.8 c HR 98-120/min RR 16-24/min BP 103/80-133/92 mmHg O2sat 97-99% หายใจOn ET-Tube No.7.5 ลึก 21 cms. Ventilator Bennelt’s Setting PCV mode Pi18, Rate 16/min, Fio 0.4 PEEP 5,Ti 0.9
ผล lap 21/4/62 เจาะ : ABG PH:7.391ปกติ , PaCo2 18.9เป็นด่าง , PaO2 188.3สูงกว่าปกติ , HCO3 11.2ต่ำ , CBC: WBC 19.33 10^3uLสูง, Hb 12.6g /ulปกติ, Hct 36%ปกติ, NE 94%สูง, LY 3%ต่ำ, BUN 166สูง, Cr 9.68สูง, Sodium 148ปกติ, K4.72ปกติ, Cl 115สูง Co2 11
post op อาการปัจจุบันของPt. ผู้ป่วยยังไม่รู้สึกตัว GCS E4VTM5 ลืมตาได้เอง ใส่ท่อช่วยหายใจ ปัดในตำเเหน่งที่เจ็บได้
DTX 99 4 nu. DTX อยู่ในช่วง 111-196 mg%ระดับน้ำตาลอยู่ในระดับปกติ
ผู้ป่วย refer จากโรงพยาบาลสะเดามาด้วย 3วันก่อน ล้ม ไม่มีศรีษะกระเเทกพื้น ไม่สลบ นอนติดเตียง เข่าซ้ายบวมเเดง เริ่มมีไข้ BT 38.7 องศาเซลเซียส
7.การรักษา
NPO เเละให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำได้เเก่ LRS ml IV 60 ml/hr ,Gelofusin 500 ml IV 40ml/hrs.
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
Levophed (1:50) IV rate 15 ml/hrs.
Ceftriaxone 2gm IV ,Clindamycin 600 mg IV ทุก 8hrs. ,
Tazocin 2.25
Berodual 1NB ทุก 4 hrs. prn
Dormicum (2:1) IV drip 3 ml/hrs.
6.NDx.& NC
1.มีภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือด
ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนกว่า SBP ≥90 mmHg และ MAP≥ 65 mmHg ติดต่อกันอย่างน้อย2 ครั้ง จึงประเมินสัญญาณชีพ ทุก 30 นาที เมื่ออาการคงที่ จึงประเมินสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง
ดูแลให้สารน้ำ คือ NSS 2500 ml then 120 ml/hrs ,Levophed (1:50) IV rate 15ml/hrs ตามแผนการรักษา
ฟังปอด ก่อน/ขณะ/หลัง Load IV
5.เจาะเลือดเพาะเชื้อ 2 ขวดจากคนละตำแหน่ง ก่อนให้ ATB และติดตามผลเพาะเชื้อ
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากแพทย์วินิจฉัย คือยา Ceftriaxone 2 gm IV
บันทึกจำนวนปัสสาวะที่ออกเป็นซีซีต่อชั่วโมง และรายงานแพทย์เมื่อปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr. ติดต่อกัน 2 ชั่วโมง
ประเมินการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อ (tissue perfusion) โดยการสังเกต และบันทึกสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนทุก 15 นาที เมื่ออาการคงที่ประเมิน ทุก 1 ชั่วโมง
2.มีการอักเสบติดเชื้อที่ข้อกระดูก
1.ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง
ดูแลแผลโดยใช้หลัก aseptic technique และสังเกตอาการผิดปกติของแผล เช่น แผลผ่าตัดบวมแดงร้อนมีหนองหรือเลือดซึมออกจากแผลมากขึ้น ให้รายงานแพทย์ทันที
ติดตามผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการและรายงานแพทยเมื่อพบอาการผิดปกติ
ดูแลให้คำแนะนำกับผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการดูแลแผลผ่าตัด เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อเพิ่มขึ้นบริเวณแผลผ่าตัด
ไม่ควรสัมผัสหรือเกาแผล
ระวังไม่ให้แผลผ่าตัดเปียกน้ำ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา antibiotic
clindamycin 600 mg IV q 8 hr. และเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง ไม่สบายท้อง
Tazocin 2.25 และเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ เยื่อบุช่องปากอักเสบ คลื่นไส้
ดูแลทำความสะอาดร่างกายผู้ป่วย สิ่งแวดล้อมรอบเตียง เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค
3.ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจ
1.ตรวจสอบตำแหน่งของท่อช่วยหายใจและผูกยึดให้ตรงตามตำแหน่งที่ระบุไว้ในบันทึกทางการพยาบาล
ตรวจสอบและปรับเครื่องช่วยหายใจตามแผนการรักษาเพื่อให้เซลล์และเนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ
จัดวางสายต่อเครื่องช่วยหายใจให้อยู่ในตำแหน่งที่ไม่ดึงรั้ง และจัดสายไม่ให้พับงอเพื่อให้ออกซิเจนจากเครื่องไหลผ่านสะดวก
จัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30-45 องศา ในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม เพื่อป้องกันการสูดสำลัก
วัด cuff pressure ให้อยู่ระหว่าง 20 -30 cm H2O เพื่อป้องกันการกดทับหลอดลม
ทำความสะอาดช่องปากและฟันทุก8 ชั่วโมง เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรคในช่องปาก
ประเมินการเกิดแผลที่มุมปากหรือที่เยื่อบุในช่องปาก
ประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ เมื่อผู้ป่วยพร้อมให้ฝึกการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
เฝ้าระวังการเกิดปอดอักเสบจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ
เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเนื่องจากเคลื่อนไหวร่างกายลดลง
จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อป้องกันการเกิดการเลื่อนไถลและการกดทับจากแรงกดทับ สลับกับพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง
การดูแลผิวหนังเพื่อควบคุมและปรับปรุงเนื้อเยื่อที่ถูกกดทับให้มีความแข็งแรงและป้องกันไม่ให้เกิดการบาดเจ็บ
การทาโลชั่น ในผู้ป่วยที่มีผิวแห้งควรทาโลชั่นโดยทา 3-4 ครั้ง /วัน
การทําความสะอาดร่างกาย ใช้น้ำเย็น สบู่อ่อน ผู้สูงอายุทําความสะอาดวันละครั้ง ซับให้แห้ง และทาแป้งให้ผิวลื่น
สังเกตผิวหนังที่ถูกกดทับและผิวหนังบริเวณใกล้เคียงทุกครั้งที่เปลี่ยนท่า หากพบรอยแดงที่ผิวหนังบริเวณที่ถูกกดทับ ควรประเมินว่า เป็นแผลกดทับหรือไม่
5.ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
1.ประเมินภาวะความเจ็บปวดโดยใช้ Pain score
ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล
บันทึกลักษณะอาการปวด ความรุนแรงและความถี่ของการปวด
จัดท่านอนศีรษะสูง/ในท่าที่สุขสบาย
ดูแลให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
จัดกิจกรรมการพยาบาลให้อยู่ในช่วงเวลาเดียวกัน เพื่อไม่ให้รบกวนผู้ป่วยนอนหลับ พักผ่อน
ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยจากการถูกจำกัดการเคลื่อนไหวเพื่อการรักษา
อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจเกี่ยวกับการรักษา โดยการทำกายภาพบำบัด ซึ่งอาจจะต้องใช้เวลานาน
เมื่อผู้ป่วยรู้สึกตัวดูแลให้ผู้ป่วยทำกายภาพบำบัด ตามเวลาที่กำหนด
เมื่อผู้ป่วยรู้สึกตัว ให้ผู้ป่วยฝึกการทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเอง หากผู้ป่วยไม่เกิดความเจ็บปวดและดูแลให้ผู้ป่วยออกกำลังกายเพื่อให้ข้อต่่อต่างๆ่เคลื่อนไหวเพิ่ม ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและให้การไหลเวียนของโลหิตดีขึ้น
อัตมโนทัศน์มีการเปลี่ยนแปลง เนื่องจากภาพลักษณ์ของตนเองเปลี่ยนไป
สนับสนุนให้กำลังใจผู้ป่วย และอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงผลกระทบของโรคต่อครอบครัวและการอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุข เพื่อให้ผู้ป่วยยินดีรับการฟื้นฟูสมรรถภาพ
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเอง ซึ่งเป็นการลดปัญหาทางด้านจิตใจเกี่ยวกับความผิดปกติร่างกาย และเป็นการเพิ่มความมั่นใจในตัวเอง
ให้โอกาสผู้ป่วยระบายความคับข้องใจ เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงบทบาทของตัวเอง ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยเห็นความสำคัญของตัวเอง
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยเข้าร่วมกิจกรรมในกลุ่มผู้ป่วยโรคเดียวกัน ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยลดความเสียใจเกี่ยวกับภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนไป และเพิ่มความเชื่อมั่นในตัวเอง
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยรู้จักปรับตัวให้เป็นแบบอย่างที่ดี โดยใช้ความรู้ในการปรับตัว เพื่อเพิ่มความมั่นใจในตนเอง
สนับสนุนให้กำลังใจช่วยดูแล และจัดกลุ่มผู้ป่วยข้ออักเสบให้มีกิจกรรมร่วมกัน
5.พยาธิสภาพ
Septic shock with UTI
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อเป็นส่วนหนึ่งของภาวะช็อกที่เกิดจากการทำหน้าที่ของหลอดเลือดผิดปกติเริ่มจากแบคที่เรียปล่อย endotoxin เข้ามาในกระแสเลือด มีผลต่อร่างกายโดยเกิดการอักเสบที่เกิดขึ้นเฉพาะจุด โดยเกิดจากเนื้อเยื่อบริเวณนั้นถูกทำลาย ผลของการตอบสนองต่อการอักเสบเฉพาะที่นี้ส่งผลให้มีการขยายตัวของหลอดเลือดบริเวณนั้น มีการเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาวต่างๆ ไปอวัยวะเป้าหมาย มีการเปลี่ยนแปลงของระบบเผาผลาญ และ catabolism ของบางอวัยวะเกิดขึ้น และlymphatic tissue และมี การกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันเกิดขึ้นในร่างกาย หลังจากนั้นจะเข้าสู่ภาวะ Acute phase reactionโดยระยะนี้จะมีการหลั่งสาร proinflammatory cytokines จำนวนมากออกมา หลังจากนั้นร่างกายจะหลั่งสารสตามีนและไคนินมีผลทำให้ความตึงตัวของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น มีการคั่งค้างของเลือดในหลอดเลือดดำมากขึ้น ส่งผลทำให้เลือดดำที่ย้อนไหลกลับไปที่หัวใจลดลง และเลือดที่ออกจากหัวใจ(cardiac output) ลดลงตามด้วย ความดัน โลหิตก็จะต่ำลง นอกจากนี้ร่างกายจะมีการกระตุ้นคอมพลีเมนต์ต่างๆ เพิ่มการหลั่ง C5a และ C3a ทำให้เกิดลิ่มเลือดเล็กๆ ประกอบกับระบบการแข็งตัวของเลือดและการละลายลิ่มเลือดเสียไปจึงทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดกระจายทั่วร่างกาย (disseminated intravascularcoagulation: DIc) ซึ่งลิ่มเลือดเล็กๆ นี้จะไปทำให้หลอดเลือดเล็กๆ อุดตันเป็นผลทำให้เนื้อเยื่อขาดเลือดสารอาหารและออกซิเจนไปเลี้ยง ในระยะแรกเซลล์จะมีความต้องการใช้ออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น ร่างกายมีการปรับชดเชยโดยหัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็วและลึกมากขึ้น ร่างกายอยู่ในภาวะด่างจากการหายใจ (respiratory alkalosis) และในเวลาต่อมาจะเปลี่ยนเป็นภาวะกรดจากเมตาบอลิสม (metabolic acidosis) เนื่องจากเซลล์ได้ออกซิเจนน้อยลงทำให้เซลล์ต้องอาศัยกระบวนการสร้างพลังงาน โดยไม่ใช้ออกซิเจน ทำให้เกิดการคั่งขอกรดแลติกตามมา เมื่อภาวะดังกล่าวนี้ไม่ได้รับการแก้ไขอาการของโรคจะลุกลามทำให้เซลล์และอวัยวะสำคัญของร่างกายถูกทำลาย
septic arthritis Lt Knee
เมื่อเกิดการติดเชื้อในข้อจะทำให้ synovium membrane บวม มีเลือดมาคั่งและมีของเหลว(exudate)เข้าไปในข้อทำให้ข้อบวมตึงจากนั้นของเหลวในข้อจะขุ่นมากขึ้น จนกลายเป็นหนองและทำลายกระดูกอ่อนผิวข้อมี pannus เกิดขึ้น ทำให้กระดูกอ่อนไม่ได้รับอาหารจากน้ำหล่อเลี้ยงข้อเยื่อหุ้มข้อ (capsule)หนาตัวขึ้น ทำให้เคลื่อนไหวข้อได้น้อยลง
การประเมินคะแนน
SOFA
1.PaO2 18.2, 3 คะแนน
2.WBC 19.33 10^3ul สูง, 0 คะแนน
3.Cr 9.83 ,4 คะแนน
สรุปได้คะแนนจากการประเมิน= 4 คะแนน ผู้ป่วยรายนี้ การทำหน้าที่ของร่างกายล้มเหลว
QSOFA
1.RR 40 ครั้ง/วินาที
2.GCS E4เลือนลอย,v1,m5 =10 คะแนน
3.Systolic blood pressure = 83 mm/Hg
การแปลผล QSOFA = มีภาวะ Sepsis
2.Chief complaint
ซึม 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
เพื่อรักษาภาวะความดันโลหิตต่ำเฉียดพลัน
รักษาอาการติดเชื้อบริเวณกระดูก
เพื่อขยายหลอดลมเนื่องจากผู้ป่วยมีเสมหะสีขาวขุ่นปริมาณมาก
เพื่อรักษาอาการหายใจเหนื่อย เเละกระสับกระส่าย