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ITEM 268 - Hypercalcémie, Asympto ++ - Coggle Diagram

- - - - Fausse hyper Ca
        = Ca ionisé N mais augm Ca tot car augm FL Ca : albumine haute, hémocc°, dysglobulinémie
        => Situation rare (plutôt hyperCa cachée)
        
        Hyperprotidémie
      - PTH, calciurie, créat, phosphatémie, 25OH-vit D (=vit D active)
        
        Vraie hyperCa
        = Ca ionisé haut
        
        PTH haut ou N : inadapté-dépendant
        
        Lithium : 10% des patients
        => ou PTH bas ????
        
        HyperPTH primitive +++ (1e cause = 50%)
        
        80% adénome simple : F > 40 ans, lithiase, signes osseux dont douleurs, chondrocalcinose
        
        15% hyperplasie des 4 glandes : recherche NEM
        
        <1% carcinome parathyroïdien
        => sporadique (>50 ans) >> NEM1 (<45 ans, 1%) > NEM2A (<45 ans, rare)
        
        HyperCa, hypercalciurie, 50% hypophosphatémie, hyperphosphaturie
        
        Diag + : PTH 1-84
        
        Préchir : écho, scinti au MIBI
        
        Retentissement : DMO, scan rénal non injecté + créat
        
        Chir +++ (95% guérison) : <50 ans, symptômes, calcirurie > 10 mmol/j, hyperCa >2,75mmol/L, DFG <60ml/min, T-score<ou=-2,5 sur 2 sites
        
        Abstention thérapeutique + surveillance: > 50 ans, asympto, sans retentissement
        
        Calcimimétique = cinacalcet (Mimpara) (sensibilise R sensible au calcium EC (CaSR) => abaisse PTH) : si pas de chir (ou si hyperPTH 2nd à IRC)
        
        Ca et calciurie /6M + créat et DMO /an
        
        Signes de déminéralisation : ostéroporose, ostéopénie, acro-ostéolyse (résorption des houppes phalengiennes), résorption en bande (stries de Looser-Milkman), trabéculaire, pseudo-T ostéolytique, douleur a/n bassin/rachis L, fracture spont du col fémoral
        
        T brune de la mâchoire : ostéite fibrokystique de Recklinghausen
        
        Chondrocalcinose ostéoarticulaire : ménisque, ligament triangulaire du carpe
        
        NEM1 (mut gène MEN 1 codant pour ménine) : adénome PTH, T pancréas (gastrinome avec sd Zollinger-Ellison, insulinome, non fct et polypeptide, glucagonome, VIPome), adénome antéhypophysaire
        
        NEM2 (mut gène RET) : CMT, adénome PTH, phéochromocytome
        
        HyperPTH tertiaire : autonomisation d'IRC par hyperplasie et microadénome
        
        Hypercalcémie hypocalciurique familiale bénigne (rare)
        
        PTH bas : adapté-indépendant
        (P bas)
        
        Hypervitaminose A : a rétinoïde (>50.000UI/j augm résorption os)
        
        Immobilisation prolongée et complète = maladie de Paget (comas prolongées ou paraplégies) résolutive à la verticalisation
        
        Hypervitaminose D exogène
        
        Hypervitaminose D endogène au cours des granulomatoses (sur-expression 1a-hydroxylase => prod 1,25OH2-vitD3) : sarcoïdose, tuberculose, coccidioïdomycose, histoplasmose, lymphome de Hodgkin ou non hodgkinien....
        
        Diurétique thiazidique, théophylline
        
        Sd des buveurs de lait (TTT UGD mais remplacé par IPP donc rare ++)
        
        Endocrinienne : hyperthyroïdie (excès de thyroxine --> résorption osseuse), ISA, phéocromocytome, acromégalie
        
        Lithium
        
        Néoplasique (2e cause = 30%)
        
        M osseuse (20%) de sein, poumon, rein, thyroïde, testicule
        
        Hémopathies : myélome multiples (30%) >> leucémies, lymphomes
        => +/- hyperCa humoral maligne = sd paranéoplasique via PTHrp (carcinome pulmo à petite c, VADS, uétrus, peau, rein, vessie, ovaire, lymphome non hodgkinien, myélome...) : calcitriolémie basse (PTHrp n'agit pas sur le rein)
        
        2e intention
        
        1,25OH-vitD (calcitriolémie) : granulomatose, iatrogénie
        
        dosage PTHrp : signes cliniques évocateurs
        
        EPS avec immunofixation, chaînes légères plasmatiques, EPU avce immunofixation : myélome multiple
        
        TSH
      - Sévère
        
        Symptomatique : confusion, douleurs abdo, DEC avec IRA fonctionnelle
        
        Signes ECG
        
        HyperCa > 3mmol/L (ou 3,7 ?) même sans symptômes
        => NB : urgence immédiate est de corriger la DH et tb électrolytique (complications cardio exceptionnelles)
        
        :warning: TTT symptomatique en URGENCE --> réa 24-48h min
        
        Arrêt iatrogénie hypercalcémiants (calcium, vit D et dérivés, thiazidiques, lithium), aggravants la DH (diurétiques, néphrotoxiques), digoxine (potentialisa toxicité cardio de l'hyperCa)
        
        réhydratation IV sérum salé isotonique (NaCl 0,9%) : 1L en 1h puis 2-4L/j
        
        Surveillance : iono (calcémie ionisé ++ car tot faussée par RH), fct rénale, ECG /j, amélioration signes DH, surveillance OAP
        
        Biphosphonate (antiostéoclastique) : pamidronate ou zolédronate IV --> efficacité retardée, dès 48h-max 1 se. ES : fièvre, sd pseudogrippal, ostéonécrose mandibulaire (théoriquement bilan buccodentaire avant mais pas dans l'urgence)
        
        +/- CTC 0,5-1mg/kg/j PO ou IV (dim abs dig calcium) : si myélome, granulomatose
        
        Exceptionnel : épuration extrarénale d'urgence si TdR, IRA organique oligo-anurique ou échec; dénosumab (Ac monoclonal anti-RANKL) si échec/CI biphosphonate + néoplasique
        
        dyalise si échec
      - Modérée
        
        Asymptomatique(découverte fortuite)
        
        ET hyperCa <3mmol/L
        
        TTT étiologique