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Homem 67 anos, Secretária; Anielle, Coordenadora: Giselle. Alunos: Ana…
Homem 67 anos
Condutas
Hemograma completo, Ferritina, ferro sérico, sódio, potássio, magnésio, fosforo, uréia e creatinina, TGO/ TGP, glicemia, Coagulograma, gasometria arterial, tipagem sanguínea e provas cruzadas
Puncionar 2 acessos venosos periféricos calibrosos
Calibre 18 ou menor
Realizar reposição volêmica com cristaloides +/- 2 litros
Soro fisiológico ou Ringer com lactato
Realizar solicitação e reserva de concentrado de hemácias, plasma fresco ou plaquetas caso seja necessário hemotransfusão
Localizar ponto de sangramento
Colonoscopia se o paciente estiver estável
Angiografia se instabilidade hemodinâmica
Se hemorragia de grande volume passar SNG
Dieta zero
Solicitar EDA
Descartar HDA
Oxigênio suplementar cânula nasal s/n
Monitorização multiparamétrica contínua
Encaminhar paciente para UTI
Ao exame físico
PA: 100/80 mmHg
Pulso: 110 bpm
FR: 20 rpm
Exame retal não revelou massas, mas grande quantidade de fezes acastanhadas na ampola retal
Antecedentes pessoais
Hipertensão limítrofe tratada com controle dietético
Cirurgia de Hérnia inguinal direita há 2 anos
QP
História de 6 horas de sangramento retal
Iniciaram após um episódio de urgência fecal
Várias defecações volumosas de fezes acastanhadas, misturadas com coágulos sanguíneos
Sintomas associados
Vertigem
Hipótese diagnóstica
Hemorragia Digestiva Baixa
SANGRAMENTO COLÔNICO
Doença anorretal
Principais causas
Hemorroida interna
5 a 10% de todos os sangramentos agudos baixos
São indolores
Geralmente é encontrado tecido que prolapsa
Na maioria das vezes reduz espontaneamente
Tratamento
Agentes que aumentam o volume fecal
Adição generosa de conteúdos de fibras na dieta
Hidratação adequeda
Ligadura, agentes esclerosantes injetáveis e coagulação com infravermelho
Se as medidas não forem bem-sucedidas, a hemorroidectomia cirúrgica pode ser necessária
Fissuras anais
Sangramento doloroso após a evacuação
O sangramento é ocasional e é o principal sintoma desses pacientes
Tratamento
Medidas que aumentem o volume das vezes
Metamucil
Aumento da ingestão de água
Uso de emolientes das fezes
Pomadas com nitroglicerina de uso tópico
Diltiazem para alívio dos espasmos esfincteriano e para promover reparação tecidual
Neoplasias colorretais
Apresentação clínica no geral
Sangramento pouco volumoso
Na maioria das vezes autolimitado
Sangue com característica vermelho-brilhante
Antes de diagnosticar, é necessário realizar uma pesquisa cuidadosa para excluir outras fontes de sangramento
Colite
A inflamação do cólon é causada por uma grande variedade de processos patológicos, incluindo doenças intestinais inflamatórias
Alguns exemplos de colite são:
Colite ulcerativa
Proctite por irradiação
Colite infecciosa
Retocolite ulcerativa
É uma doença da mucosa e submucosa, que se inicia distalmente no reto e progride proximalmente, para envolver em algumas ocasiões todo o cólon.
Os pacientes podem apresentar até 20 evacuações sanguinolentas por dia.
Acompanhados por dor abdominal em cólica, tenesmo e, ocasionalmente, dor abdominal.
Faz-se o diagnóstico a partir de uma história cuidadosa e endoscopia (colonoscopia) flexível com biópsia.
Terapia clínica com esteroides, compostos com ácido 5-aminossalicílico (ASA), agentes imunomoduladores e cuidados de suporte representam a diretriz principal do tratamento.
A intervenção cirúrgica raramente é indicada nos casos agudos, a menos que o paciente desenvolva um megacólon tóxico ou uma hemorragia refratária ao tratamento clínico. Nesses casos pode ser indicado a retocolectomia total
Complicações comuns: megacólon tóxico; perfuração; câncer colorretal
Proctite por irradiação
Tem se tornado mais comum nos últimos 30 ou 40 anos resultante do uso de irradiação para tratar câncer retal, câncer de próstata e os casos de malignidades ginecológicas que aumentaram exponencialmente.
Os pacientes eliminavam sangue vermelho-brilhante pelo reto, diarreia, tenesmo e dor em cólica na pelve.
O tratamento consiste em antidiarreicos, enemas de hidrocortisona e APC endoscópica. Em casos de sangramento persistente, a abrasão com solução de formalina a 4% geralmente funciona bem.
A endoscopia com tubo flexível mostra a presença de telangiectasias sangrantes características
Colite infecciosa
A colite por C. difficile em geral se apresenta com diarreia explosiva e com odor desagradável, em paciente com uso prévio de antibiótico ou com história de hospitalização.
As evacuações sanguinolentas não são comuns, mas podem estar presentes, principalmente em casos graves nos quais existe laceração da mucosa associada.
O tratamento consiste na suspensão do uso de antibióticos, cuidados de suporte e uso de metronidazol por via oral ou intravenosa, ou vancomicina por via oral.
Y. enterocolitica também pode causar infecção entérica, mais em neonatos, crianças pequenas e adultos jovens. Ela geralmente ocorre na região ileocecal, mimetizando assim apendicite e doença de Crohn.
C. jejuni é a principal causa de colite infecciosa no mundo
Os sintomas e achados de enterite por Campylobacter são semelhantes a outra DII inespecífica e incluem diarreia sanguinolenta, dor abdominal, febre, náusea e vômito.
A avaliação endoscópica em geral mostra uma mucosa edematosa e inflamada, e o exame histológico em geral é inespecífico; a microscopia em campo escuro pode identificar o micro-organismo.
O tratamento da enterite por Campilobacter é feito com ciprofloxacina .
Isquemia mesentérica
Classificação
Obstrução do fluxo
Oclusivas x não oclusiva
Sintomatologia
Aguda x crônica
Vascular
Arterial x venoso
Isquemia aguda
Causa
Embolia
Representa 10% dos quadros da IA, em 90% dos casos os embolsos são de origem cardíaca .
Trombose
Precipitada por lesoes ateroscleroticas dos vasos mesentericos e do tronco celíaco
Acomete idoso portador de aterosclerose generalizada
Isquemia sem oclusão
Responsável por 30 a 50% dos casos de isquemia mesenterica aguda
Quadro clínico
Dor intensa no abdômen na região umbilical ou no epigástrico
Pct apresenta-se inquieto e com sudorese
Ruídos hidroareos hiperativos no início do quadro
Sinais de irritação peritonial
Distensão abdominal e sinais de peritonite generalizada
Diagnóstico
Arteriografia constitui o método diagnóstico mais importante
Utilização rotineira de casos sugestivos
Cateterismo
Tratamento
Clínico
Expansão de volume intravascular
Descompressão gastrointestinal prolongada
Monitorização do PH intramucoso intestinal
Antibióticos
Infusão de vasodilatadores
Cirúrgico
Primeira 8 horas indicada a restauração da artéria pela embolectomia
Angiodisplasia
Lesões degenerativas adquiridas, secundárias a dilatação progressiva dos vasos sanguíneos no interior da submucosa do intestino
Pacientes com mais de 50 anos, ambos os sexos
A hemorragia é mais comum no lado direito do cólon, no ceco
Fatores de risco
Estenose aórtica
Insuficiência renal crónica
Doença de Von Willebrand
Clínica
Dispneia
Fadiga
Fraqueza
Diagnóstico
Colonoscopia
Lesões estreladas vermelhas
Angiografia
Veias dilatadas
Tratamento
Vasopressina intra-arterial
Embolização seletiva com Gelfoam
Eletrocoagulação endoscópica
Injeção de agentes esclerosantes
Doença Diverticular
Herniação da mucosa e submucosa do intestino grosso entre fibras musculares da parede intestinal em áreas de fragilidade.
Quadro Clínico
Dor abdominal baixa
Melhora da dor após eliminação de flatos
Distensão abdominal
Constipação
Sensibilidade na foça ilíaca esquerda
Diagnóstico
Tomografia
Colonoscopia
Exames laboratoriais
Hemograma, PCR, VHS, calprotectina fecal, EAS
Tratamento
Doença diverticular sintomática não complicada
Rifaximina
Papel eubiótico
Probióticos
Doença Diverticular Complicada
Repouso intestinal
Antioticoterapia
Cirurgia
Classificação Clínica
Diverticulose Colônica
Pacientes com divertículos colônicos na ausência de quaisquer sinais/sintomas de inflamação diverticular
Doença Diverticular Sintomática não Complicada
Paciente sintomático com doença diverticular, porém sem inflamação diverticular ou colite
Doença diverticular sintomática recorrente
Pacientes com divertículos que apresentam sintomas recorrentes (mais de um ataque/ano), porém sem sinais de inflamação diverticular
Doença diverticular sintomática complicada
Pacientes com divertículos que apresentam sintomas e demostram sinais de diverticulite e demais complicações
Colite segmentar associada a diverticulose
Inflamação não específica segmentar no cólon sigmoide envolta por múltiplos divertículos
SANGRAMENTO DO INTESTINO DELGADO
Divertículo de Meckel
Lesão ulcerativa na parede do íleo oposta ao divertículo causada por produção de ácido por uma mucosa gástrica ectópica.
Manifestações clínicas
Sangramento gastrointestinal - 25 a 50% dos pacientes que complicam
Assintomática na maioria, descobrindo incidentalmente
Obstrução intestinal
Por um volvo do intestino delgado ao redor de um divertículo associado a uma brida fibrótica presa na parede abdominal
Evacuação iminente, vômitos precoces e fezes com aspecto geleia de groselha
Complicacoes
Hemorragia aguda copiosa
Anemia secundária a um sangramento crônico por úlcera crônica
Acido cloridrico no íleo adjacente a um divertículo de Meckel que contém mucosa gástrica
Neoplasias
Benignas - Leiomiomas, lipomas
Maligna - adenocarcinoma
Diagnóstico
Para pacientes com hemorragia aguda, a angiografia é útil
Cintilografia com pertecnetato sódico de 99mTc em crianças
Tratamento
Intervenção cirúrgica imediata
Resseccao intestinal em pacientes com perda sanguínea
Doença de Crohn
Pode ocorrer em qualquer área do trato GI, mas os locais mais comumente envolvidos são o íleo terminal, a válvula ileocecal e o ceco.
A presença de áreas múltiplas, separadas e nitidamente delineadas da doença resultando em lesões salteadas
Manifestações clínicas
Ataques intermitentes de diarreia, febre e dor abdominal
Reativação da doença pode estar associada:
variedade de estímulos externos
Estresse físico ou emocional
Dieta e tabagismo
As fistulas se desenvolvem entre as alças do intestino e podem também envolver a bexiga urinária, a vagina e a pele abdominal e perianal.
Manifestações extraintestinais
Poliartrite migratória
Sacroileíte
Espondilite anquilosante
Eritema nodoso
Baqueteamento das pontas dos dedos
Uveíte
As perfurações e os abscessos peritoneais são comuns
Achados laboratoriais
Podem ser normais ou podem revelar anemia
Contagem elevada de leucócitos
PCR elevada
Anormalidades eletrolíticas
Deficiência de ferro, vitamina B12 e vitamina D
Marcadores inflamatórios fecais ( calprotectina fecal ou lactoferrina) podem estar elevados
Angiodisplasias
Lesões degenerativas adquiridas, secundárias a dilatação progressiva dos vasos sanguíneos no interior da submucosa do intestino
Pacientes com mais de 50 anos, ambos os sexos
A hemorragia é mais comum no lado direito do cólon, no ceco
Diagnóstico
Colonoscopia
Lesões estreladas vermelhas
Angiografia
Veias dilatadas
Tratamento
Vasopressina intra-arterial
Embolização seletiva com Gelfoam
Eletrocoagulação endoscópica
Injeção de agentes esclerosantes
Fatores de risco
Estenose aórtica
Insuficiência renal crónica
Doença de Von Willebrand
Clínica
Dispneia
Fadiga
Fraqueza
Neoplasia
CA de Cólon
Causa menos comum, porém séria de hematoquezia.
Responsável 10% casos de sangramento retal em >50a
Erosão ou ulceração sobreposta = sangramento
Sangramento baixo grau e recorrente
Sangue vermelho-vivo: sugere lesão à esquerda
Sangue marrom ou melena: lesão à direita
Hemospray - TC-325
Aplicado em sangramento de fontes difusas e friáveis
Admissão de emergência com obstrução intestinal, perfuração ou, raramente, sangramento gastrointestinal agudo
Diagnóstico
Colonoscopia com biópsia
Marcadores tumorais
Antígeno carcinoembrionário (CEA)
Doença Diverticular
Herniação da mucosa e submucosa do intestino grosso entre fibras musculares da parede intestinal em áreas de fragilidade.
Quadro Clínico
Dor abdominal baixa
Melhora da dor após eliminação de flatos
Distensão abdominal
Constipação
Sensibilidade na foça ilíaca esquerda
Diagnóstico
Tomografia
Colonoscopia
Exames laboratoriais
Hemograma, PCR, VHS, calprotectina fecal, EAS
Tratamento
Doença diverticular sintomática não complicada
Rifaximina
Papel eubiótico
Probióticos
Doença Diverticular Complicada
Repouso intestinal
Antioticoterapia
Cirurgia
Classificação Clínica
Diverticulose Colônica
Pacientes com divertículos colônicos na ausência de quaisquer sinais/sintomas de inflamação diverticular
Doença Diverticular Sintomática não Complicada
Paciente sintomático com doença diverticular, porém sem inflamação diverticular ou colite
Doença diverticular sintomática recorrente
Pacientes com divertículos que apresentam sintomas recorrentes (mais de um ataque/ano), porém sem sinais de inflamação diverticular
Doença diverticular sintomática complicada
Pacientes com divertículos que apresentam sintomas e demostram sinais de diverticulite e demais complicações
Colite segmentar associada a diverticulose
Inflamação não específica segmentar no cólon sigmoide envolta por múltiplos divertículos
Diagnóstico
Critérios de gravidade
Idade
Condição hemodinãmica
Volume de sangue exteriorizado
Comorbidades
Necessidades de hemotransfusões
Pesquisar doenças crônicas com insuficiência de orgãos
Hepatopatia, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva
Historia de dispepsia ou uso de AINES, anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, além de etilismo e tabagismo.
Colonoscopia
Angiografia mesentérica e/ou uma cintilografia de hemácias marcadas com isótopo
Manifestações clinicas
Hematoquezia
podendo ser sangue vermelho-vivo, vermelho-marrom ou coágulos sanguineos
Enterorragia e melena
Qualquer sangramento cuja origem seja distal ao ângulo de Treitz, o que abrange quase todo o intestino delgado, todo o segmento colônico e o reto.
O sangramento HDB é autollimitada
Hipovolemia
Palpitações
Hipotensão ortostática
Dispneia
Choque
Um homem com 67 anos chega ao setor de emergência com história de seis horas de sangramento retal. Os sintomas do paciente começaram após um episódio de urgência fecal seguido por várias defecações volumosas de fezes acastanhadas, misturadas com coágulos sanguíneos. O paciente queixa-se de ter tido uma vertigem antes de chegar ao hospital, mas nega dor abdominal. Sua história clínica pregressa é significativa para hipertensão limítrofe, tratada com controle dietético. Sua história cirúrgica é significativa para um reparo de hérnia inguinal direita há dois anos. Sua pressão arterial é de 100/80 mmHg, o pulso é de 110 bpm e a frequência respiratória é de 20rpm. Os resultados de um exame do abdome nada têm de notável. O exame retal não revelou massas, mas grande quantidade de fezes acastanhadas na ampola retal.
Secretária; Anielle, Coordenadora: Giselle. Alunos: Ana Luiza, Ana Catarina, Evellyn, Alicia, Sthephane, Marcos Andre, Julia Mendes