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Trauma vascular - Perda de sangue - Coggle Diagram
Trauma vascular - Perda de sangue
Aspectos históricos do tto da hemorragia
400 a.C.
Séc XV
1674
1759
1873
1897
1906
1907
2 more items...
Goyanes - enxerto venoso.
J. B. Murphy - anastomose t-t femoral por FAF.
Esmarch - atadura de borracha.
Hallowell - reparo arterial braquial.
Morel - torniquete.
Paré - ligadura vasc.
Hipócrates e Galeno - bandagem compressiva.
Epidemio
Risco de morte:
♂ 7x > ♀.
Lesões periféricas:
80% dos traumas vasc.
Jovens 15 - 49a:
Ativ de alto risco (80% < 45a).
Gasto gde para o sist de saúde.
Iatrogenia.
Perda dos anos produtivos de vida.
Conflitos urbanos/rurais.
Conflitos militares.
Agentes etiológicos
Ferimento perfurante (armas de fogo).
Lesão iatrogênica (procedimentos diagn e terapêuticos).
Ferimento incisivo (armas brancas).
Ferimento contuso (quedas, acidentes trânsito).
Mecanismo de lesão
Cinemática do trauma
Vol de perda sang na cena.
Qualidade
Arterial
(pulsátil, vivo).
Venoso
(escuro).
Energia (velocidade, tipo de arma - projeteis de arma de fogo emanam calor, além da energia dissipada).
Biomecân da lesão
Depende do agente etiológico.
Tipos de lesão
Contusão com lesão da íntima
Pode levar à trombose.
Contusão com espasmo
Não há lesão estrutural, mas há espasmo reativo. Princ artérias.
Secção completa
Laceração completa por arma branca, geralmente.
Contusão com dissecção da íntima ou hematoma mural.
Laceração completa
Lesão de tdas as camadas da parede.
Pseudoaneurisma
Lesão peq na parede do vaso, sang contínuo que fica contido pelos tec vizinhos ao vaso.
Hematoma pulsátil
(é só um hematoma, não tem todas as paredes da artéria).
Lesão puntiforme
Geralmente é feita por agulha.
Fístula arteriovenosa
Comun entre artéria e veias por causa de traumas, geralmente. Passagem de sangue arterial pro sist venoso.
Laceração simples.
Compressão externa
Por hematomas em tecidos próx ao vaso e mimetiza lesão direta do vaso.
Contusão simples
Lesão na parede do vaso, sem abertura/ruptura.
Tipos de tto
Lesão maior com perda de subst → Remendo.
Secção completa, laceração ou lesão de íntima (coág) → Secção do vaso e anastomose término-terminal.
Laceração peq → Sutura direta da parede do vaso.
Perda de substâ → Substit do pedaço lesado artéria com veia (interposição de segmento venoso).
Lesão puntiforme → Rafia simples.
Pseudoaneurisma → Cirurgia aberta para retirar hematoma ou secção da parede do vaso e fazer anastomose.
QC
Sd isquêmica
Qdo lesão arterial que causa oclusão do vaso no membro e leva à isquemia.
6Ps
Pain, pallor (palidez), paresthesia, paralysis, pulselessness, poikilothermy (pele fria).
Sang int com sinais de choque.
Sd tumoral
Hematoma pulsátil (pseudoaneurisma).
Impotência funcional
.+ tardios: Parestesia e perda motora dos membros.
Sd hemorrágica.
Sopro e frêmito no trajeto dos vasos.
Sinais diretos ou fortes
Hemorragia ativa e choque; hematomas volumosos, expansivos e pulsáteis; sopro ou frêmito no trajeto vasc; isquemia (6Ps).
Sinais indiretos ou leves
Hematomas peq e estáveis; lesões em trajetos nervosos; lesões em trajetos vasc; fratura/luxação próx a troncos arteriais; hipotensão persistente; história de hemorragia vultosa que cessou.
Sinais e sintomas de lesão arterial
Sinais maiores
Ausência de pulsos distais, hemorragia ext, sinais de isquemia, hematoma pulsátil, sopro/frêmito.
Sinais menores
Pulsos distais diminuídos, lesão no trajeto de gdes vasos, déficit neurol, hipotensão, choque.
:warning: :warning:
NÃO É PQ TEM PULSO QUE SE EXCLUI A POSSIB DE LESÃO
:!!::!!: (fazer exame de imagem).
Diagnóstico
Exames complementares
Rx
Se projétil alojado ou quebra de lâmina.
USG com doppler
Fluxo trifásico
Normal. 3 picos.
1:
Sístole;
2:
Diástole;
3:
Fechamento valva aórtica.
Fluxo bifásico
Dç crônica - enrijecimento da parede da artéria.
Perde o fechamento da valva aórtica.
Pct estável.
Fluxo monofásico
= fluxo de veia.
Se antes de um ponto tiver um dos outros e esse dps, houve lesão no meio do caminho.
AngioTC
Adm de contraste em veia periférica.
Angiografia
Pode diagn lesões ocultas.
Pcts instáveis:
intra-op.
Controle pós-op.
Padrão-ouro.
Determina extensão da lesão, circulação distal, planejamento cirúrgico.
Arteriografia:
Injeção de contraste dentro de uma artéria.
Flebografia:
Injeção de contraste numa veia.
Indicações
Aval da extensão e localização da lesão, gdes lesões de partes moles, fraturas e luxações, lesões no trajeto dos feixes vasc, multiperfurações em trajeto vasc.
Exploração cirúrgica
Qd exames são inconclusivos e lesões peq.
EF
Índice tornozelo-braço:
PAS braço/PAS membro < 0,9 ⇒ Sugestivo de lesão arterial (usa doppler de mão para ouvir o fluxo no membro).
Complicações tardias.
Anamnese
Cinemática do trauma, história do pct.
Complicações de lesões ocultas/não tratadas
Hemorragia tardia, trombose, pseudoaneurisma (pode crescer e ulcerar a pele), fístula arteriovenosa tardia, sd compartimental (↑ pressão dentro do compartimento musc → piora da isquemia → amputação).
Sítios de lesão
Trauma abd/pélvico
Mecanismos:
Trauma fechado, trauma penetrante.
Apresentação:
Hemoperitônio, hematoma retroperitoneal, choque, óbito.
Vasos:
Aorta, vasos ilíacos, VCI.
Zonas
→
1:
Aorta e veia cava;
2:
Flancos e rins;
3:
Pelve.
30% das lesões vasc.
Trauma torácico
Mecanismos:
Desaceleração abrupta, ferimentos penetrantes.
Apresentação:
Hemotórax, choque, óbito na cena.
Vasos:
Aorta, VCS, vasos subclávios, vasos axilares.
Sinais radiol sugestivos de lesão aórtica:
Alargamento mediastino, presença de apical cap, desvio da traqueia/SNG para E, depressão do brônqui fonte E, fratura de múltiplos arcos costais, fratura do 1º arco costal ou clavícula, hemotórax à E.
Trauma cervical
Vasos:
Aa carótidas, Vv jugulares ext e int, Aa vertebrais.
Apresentação:
Hemorragia, hematoma (obstrução de VAs), AVC isquêmico, óbito.
20% trauma penetrante.
Trauma de membros
Vasos:
A. braquial, A. femoral, A. poplítea.
Assoc com lesões ortopédicas
Úmero → A. braquial; Clavícula/1ª costela → A. subclávia; Luxação de ombros → A. axilar; Luxação de cotovelo → A. braquial; Fêmur distal → A. femoral superf ou A. poplítea; Luxação post de joelho → A. poplítea; Tíbia proximal → A. poplítea ou veias distais.
1% traumas contusos.
10% das lesões penetrantes.
Iatrogenia
Infecção assoc a punções da A. radial (cateterismo card). Se a A. ulnar não der conta da irrigação da mão, pode levar à gangrena da mão pq a A. radial sofre trombose após o procedimento.
Punções femoral e braquial para diversos exames e procedimentos, qdo não faz a compressão correta, o pct continua sangrando e evolui com gdes hematomas que podem levar à isquemia e necrose da pele.
Conduta
Classif
Categoria II:
Sem indicação cirúrgica (ferimentos superf em que a cirurgia não trará benefícios, pcts gravíssimos em que a cirurgia está contraind por mau progn).
Categoria III:
Com indicação cirúrgica, mas que pode esperar (indicação cirúrgica não emergencial).
Categoria I:
Prioridade cirúgica (cirurgia urgente com boas chances de bom progn).
Aval de trauma (XABCDE).
Pcts instáveis:
Exploração de urgência.
Reposição volêmica conforme classe de choque hipovol.
Pcts estáveis:
Exames complementares.
Na emergência
Ressuscitação volêmica, transfusão sangue e hemoderivados, curativos compressivos, torniquete.
:warning::warning:
NÃO PINÇAR OS VASOS
:!!::!!: (maior chance de não restabelecer hemostasia e de lesar estruturas adjacentes, princ nervos).
Depende do local e QC.
Tto cirúgico
Enxerto (principal substituto: V. safena magna, princ traumas abertos).
Tto endovasc (menos invasivo, raro de fazer em urgência pq sempre vai faltar algum material).
Amputação (às vezes é + indicado e melhor).
Rafia/ reconstrução local (importante controle proximal e distal para evitar sang durante cirurgia; melhor opção no caso de lesão de gdes vasos).
Ligadura do vaso (+ simples; lesões de vasos pouco importantes, deixar por conta da circ colat).
Veias SEMPRE são feitas ligaduras, mesmo a veia cava.
Conservador -
damage control
(Xant → enxerto temporário - cânula de silicone + estabilização do pct).
Mto extenso, cortes gdes, pode lesar outras estruturas. Evitar sempre que possível.
Progn
Sobrevida de pct com lesão de aorta → Se chegar estável e conseguir colocar endoprótese num intervalo rápido.
Amputações em artérias ligadas
A. subclávia 28,6%; A. axilar 43,2%; A. braquial 26,1%; A. ilíaca comum 53,8%; A. ilíaca externa 46,7%; A. femoral 53,2%; A. poplítea 72,5%.
É menor em artérias menores pq existem mtos colaterais que dão conta do recado.
Esmagamento de um membro
Se lesão de partes moles, nervos, infecção assoc → Direto para amputação, nem tenta revasc.
Avalia lesões ósseas e de partes moles, isquemia do membro, choque e idade.
1º a vida, dps o membro :!:
Caso o pct chegue inconsc e não tenha docs, é bom documentar (documentação fotográfica) esses fatos, para evitar processo por procedimento invasivo sem comunicar pct ou familiares.
