Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาสุขภาพระบบประสาท กล้ามเนื้อ และกระดูก,…
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาสุขภาพระบบประสาท กล้ามเนื้อ และกระดูก
การพยาบาลเด็กที่มีอาการชัก
ภาวะชักจากไข้สูง(Febrrile Seizure)
คำจำกัดความ
โดยมีอาการเฉพาะช่วงอายุน้อย การชักในทารกหรือเด็กโต มักเกิดในอายุระหว่าง 3 เดือน ถึง 5 ปี โดยมีไข้ร่วมด้วย แต่ไม่ใช่เกิดจากการติดเชื้อในสมอง หรือความผิดปกติทางเกลือแร่ของร่างกายในเด็กอายุ มากกว่า 1 เดือน ที่ไม่มีประวัติชักโดยไม่มีไข้มาก่อน
สาเหตุ
ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด แต่เชื่อว่ามีปัจจัยหลายชนิด ได้แก่ พันธุกรรม ภาวะที่สมองเด็กยังไม่สมบูรณ์เต็มที่ และมีไข้เป็นปัจจัยกระตุ้น
พี่น้องของเด็กเป็น Febrile seizure
ในเด็กบางคนหลังได้รับวัคซีน DPT หรือ Measles
การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร
อาการและอาการแสดง
อาการไข้ขึ้นสูงอย่างรวดเร็วมีโอกาสเกิดไข้ชักมากกว่าเด็กที่อุณภูมิสูงแต่ขึ้นอย่างช้าๆ
ลักาณะอาการชัก ที่พบมากที่สุด คือ generalized tonic-clonic
ช่วงเวลาที่ชัก ชักก่อนตรวจพบไข้หรือภายในเวลา 1 ชั่วโมงของไข้
การชักซ้ำภายใน 24 ชม. พบว่าระดับ serum sodium ที่ต่ำกว่า 135 mEq/L.เป็นปัจจัยในการเกิดชักซ้ำในการเจ็บป่วยครั้งเดียวกัน
การรักษา
- รักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดไข้ - ระงับอาการชักด้วยการให้ Diazepam ทาง vein or anus ให้ซ้ำได้ทุก 6-8 ชม.
Paracetamol 10-20 mg/kg/dose ให้ซ้ำได้ทุก 4-6 ชม.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ชักจากไข้สูง
บิดารมารดามีข้อจำกัดในการดูแลเด็กเนื่องจากขาดความรู้
การพยาบาล
เปิดโอกาสให้บิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลเด็กเพื่อให้เกิดความมั่นใจในการดูแลเด็ก
แนะนำและสาธิตวิธีการเช็ดตัวลดไข้ที่ถูกต้อง
แนะนำวิธีการช่วยเหลือที่ถูกต้องขระที่มีภาวะชัก
เสี่ยงต่อการได้รับอุบัติเหตุ และหรืออันตรายจากการชัก
การพยาบาล
จับเด็กให้นอนในที่ราบ ใช้ผ้านิ่มๆ เช่น ผ้าห่ม ผ้าเช็ดตัว หนุนบริเวณใต้ศีรษะเพื่อป้องกันไม่ให้ศีรษะกระแทกกับพื้นเตียง ระวังแขนชนของแข็ง ของมีคม ขณะชักไม่ควรเคลื่อนย้ายเด็ก
คลายเสื้อผ้าเด็กออกให้หลวม โดยเฉพาะรอบคอเพื่อให้หายใจสะดวก ไม่ควรผูกยึดเด็กขณะที่มีอาการชักเพราะอาจทำให็กระดูกหัก
หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่ทำให้เกิดการชักซ้ำ โดยการลดไข้ จัดสิ่งแวดล้อมให้เด็กได้พัก
ประเมินและบันทึกลักษระการชักลักา
ระของใบหน้า ตา ขระชัก ระดับการรู้สติ ของผู้ป่วยก่อนระหว่างและหลังการชัก ระยะเวลาที่ชักทั้งหมดจำนวนกี่ครั้งหรือ ความถี่ของการชักทั้งหมดเพื่อวางแผนการพยาบาลได้ถูกต้องและรวดเร็ว
เสี่ยงต่อเซลล์สมองถูกทำลายจากการชักนาน
การพยาบาล
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง จัดให้นอนตะแคงหน้า
ดูแลให้ยากันชักตามแผนการรักษา คือ Diazepam 0.3 mg/kg/dose titrate dose vein slowly & observe respiiration while injection หรือ Diazepam สวนเก็บทางทวารหนัก หลังสวนให้ยกก้นและหนีบรูทวารนาน 2 นาที
ลดไข้ทันทีที่พบว่ามีไข้ด้วยการเช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นนานประมาณ 15 นาที หรือจนกว่าไข้จะลด และพิจารราให้ยาลดไข้ Paracetamol dose 10-20 mg/kg/dose ซ้ำได้ทุก 4-6 ชม.
โรคลมชัก(Epilepsy)
อาการชัก เป็นอาการหรือความรู้สึกที่ผิดไปจากปกติที่เกิดขึ้นทันที โดยอาการแสดงจะขึ้นกับตำแหน่งของสมองที่ทำงานผิดปกติ
โรคลมชัก ไม่ได้เกิดจากสาเหตุภายนอกเช่น การติดเชื้อในสมอง อุบัติเหตุทางสมอง โดยอาการชักที่เกิดขึ้น 2 episodes ต้องห่างกันไม่น้อยกว่า 24 ชม.
สาเหตุของอาการชักที่พบบ่อยในเด็ก
ภาวะติดเชื้อที่กระโหลกศีรษะ
ภาวะเลือดออกในกระโหลกศีรษะ
ภาวะผิดปกติทาง metabolism เช่น Hypocalcemia,Hypoglycemia
ภาวะผิดปกติทางไต เช่น Uremia
เนื้องอกในกระโหลกศีรษะ
โรคบาดทะยัก
ภาวะไข้สูงในเด็กเล็ก
ความผิดปกติของสมองโดยกำเนิด
โรคลมบ้าหมู/โรคลมชัก
ชนิดและลัการะเฉพาะของภาวะชัก
Partial Seizure
คือการชักที่เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองเฉพาะที่
Simple partial seizure
ผู้ป่วยไม่เสียการรู้สึกตัวขณะมีอาการชัก มีอาการผิดปกติ ดังนี้
head turning,มีการได้กลิ่นแปลกๆ,รู้สึกกลัวหรือโกรธ เป็นต้น
Complex partial seizure
ผู้ป่วยจะเสียการรู้สึกตัวขณะที่มีอาการชัก ซึ่งเป็นการทำอะไรซ้ำๆโดยไม่มีความหมาย เช่น ปากขมุบขมิบ เคี้ยวปาก เลียริมฝีปากหรือเคลื่อนไหวซ้ำๆของมือ
Generalized seizure
คือการชักที่เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองพร้อมกันทั้ง 2 ด้าน
Generalized tonic-clonic seizure
ผู้ป่วยหมดสติเกร็งทั้งตัวด้วยการกระตุกเป็นจังหวะ
Absence
ผู้ป่วยมีอาการ เหม่อ ตาลอย
Mycionic
กระตุกเป็นระยะเวลาสั้นๆ เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วคล้ายสะดุ้ง
-
Clonic
กระตุกเป็นจังหวะ
Tonic
กล้ามเนื้อเกร็งอย่างรุนแรง
Atonic
สูญเสียความตึงตัวของกล้ามเนื้อทันที
Unclassified epileptic seizure
เป็นการชักเนื่องจากการไม่สมบูรณ์ของสมอง เช่น การชักชนิด Subtle ใน neonatal seizure เป็นต้น
การพยาลเด็กที่มีภาวะความดันในช่องกระโหลกศีรษะสูง
ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง( Hydrocephaious )
เป็นภาวะที่มีน้ำไขสันหลังคั่งในกระโหลกศีรษะบริเวณ ventricle (โพรงสมอง) และชั้น Subarachnoid
ในภาวะปกติจะมีน้ำไขสันหลังอยู่ประมาณ 50-150 cc/min และมีอัตราการสร้าง 0.35 cc or 500 cc/day
สาเหตุ
มีการสร้าง CSF มากกว่าปกติ ที่พบบ่อยคือเนื้องอกของ Choroid Plexus เพียงอย่างเดียว
มีการอุดตันของทางเดินน้ำไขสันหลัง ระหว่างจุดที่ผลิตและจุดดูดซึม เกิดจากผิดปกติแต่กำเนิด เนื้องอก การติดเชื้อ
ความผิดปกติของการดูดซึมของน้ำไขสันหลังจากการอับเสบจาก Congenital Hypoplasia หลังจากมีการติดเชื้อ Arachnoid
ถ้ามีทางผ่านน้ำระหว่าง Ventricle และ Spinal cord ความผิดปกติเรียก
Communication หรือ Extraventricular Hydrocephalus
ถ้าทางผ่านของน้ำถูกกั้นความผิดปกติเรียกว่า
Obstructive หรือ intraventricular Hydrocephalus
อาการและอาการแสดง
ทารกและเด็กเล็ก อาจจะเริ่มมีอาการภายใน 2-3 เดือน เมื่อวัดรอบอกและรอบศีรษะ
กระหม่อมหน้ากว้าง ตึง
กระดูกกระโหลกศีรษะแยกออก
หน้าผากโปนเด่น หนังศีรษะแยกออก
เมื่อมองลงล่างจะเห็นตาขาวมาก(Sun set Eye or setting sun sign ) ซึ่งปกติจะมองไม่เห็น แขนขาอ่อนแรง ซึม อาเจียน
เบื่ออาหาร เลี้ยงไม่โต สั่น ร้องเสียงแหลม เมื่อมีอาการมากขึ้น ดูดนมลำบาก
การวินิจฉัย
เปรียบเทียบรอบศีรษะกับขนาดปกติของเด็กแต่ละวัย โดยการวัดรอบศีรษะจะเพิ่มรวดเร็ว
ถ่ายภาพรังสีกระโหลกศีรษะจะเห็นการแยกของ Suture และกระดูกกะโหลกศีรษะบาง
Transillumination จะเห็นการแยกของ Suture และกระดูกกะโหลกศีรษะบาง
CT Scan หรือ Ventriculography จะเห็น Ventricle ขยายถ้าเป็นชนิด Noncommunicating ใส่สีเข้าไปใน Ventricle จาก Anterior Fontanel จะไม่พบน้ำไขสันหลังเมื่อเจาะหลัง
แนวทางการรักษา
การรักษาขึ้นกับสาเหตุและขนาดศีรษะ
ถ้าศีรษะโตไม่มาก เกิดจากการมีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรีย เจาะหลังใส่ยา ก็อาจให้ความดันของน้ำไขสันหลังปกติ
ถ้าศีรษะโตมากขึ้นเรื่อยๆ ต้องผ่าตัดเอาส่วนที่อุดตันออก เช่น เนื้องอก
ทำ Shunt ให้น้ำไขสันหลังจาก Ventricle ไปดูดซึมที่ Peritoneal เรียก V-P shunt
การพยาบาลภาวะน้ำคั่งในกระโหลกศีรษะ ( Hydrocephalous)
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
มีโอกาสเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง และเปลี่ยนแปลงทางประสาท เนื่องจากมีการสะสมของน้ำไขสันหลังในกะโหลกศีรษะ
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลไม่ให้เด็กร้อง
หลีกเลี่ยงการทำให้อาเจียน
จัดท่านอนให้ศีรษะสูงเล็กน้อย 30 องศา เพื่อช่วยให้เลือดไหลกลับสู่หัวใจได้สะดวก
ดูแลให้การระบาย CSF
ดูแลให้ได้รับยา Diamox ตามแผนการรักษา ติดตามภาวะ acidosis เช่น หายใจเร็วขึ้น
ประเมินอาการและอาการแสดงของ IICP ควรวัดเส้นรอบศีรษะทุกวัน
อาจเกิดภาวะขาดสารน้ำและอาหาร เนื่องจากดูดกลืนลำบาก อาเจียน-จับให้เด็กเรอหลังดื่มนม
ความแข็งแรงของผิวหนังผิดไปจากคนปกติ เนื่องจากศีรษะโต ดูแลผิวหนังป้องกันการระคายเคือง ป้องกันการติดเชื้อ-จัดให้นอนบนที่นอนอ่อนนุ่ม พลิกตะแคงทุก 2 ชม. ดูแลความสะอาดของผิวหนังบริเณศีรษะ
ความสัมพันธ์ระหว่างบิดามารดาและเด็ก อาจไม่เป็นไปตามปกติ
การพยาบาลหลังผ่าตัด
มีโอกาสเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ในระยะ 1-3 วันแรกหลังผ่าตัด เนื่องจากอาจมีการขัดขวางของน้ำไขสันหลังไปสู่ช่องท้อง
การพยาบาล
NPO หลังผ่าตัดจนกว่าจะได้ยินเสียงการทำงารของลำไส้ เพื่อลดอาการท้องอืด
ประเมินท้องอืดเป็นระยะ ถ้าพบรายงานแพทย์เพื่อ on Tube
ไม่นอนตะแคงทับข้างที่ผ่าตัดเพราะอาจกด Valve
มีโอกาสเกิด Subdural Hematoma ในระยะ 1-3 วันแรกหลังผ่าตัด V-P shunt
การพยาบาล
จัดให้นอนราบกรณีพบกระหม่อมที่ลึกลงไปมาก เพื่อให้ไหลเวียนของ CSF ลงท้องช้าลง ป้องกันการยุบตัวของเนื้อสมอง ลดการฉีกขาดของหลอดเลือดจนเกิดเลือดออกใน Subdural cavity
ประเมินภาวะ IICP หลังผ่าตัดทุก 15-30 นาที หลังผ่าตัดในช่วง 6 ชม. แรก เมื่อคงที่ประเมินทุก 4-6 ชม.
ไม่ควรกด Reservoir หรือ Chamber ในระยะ 3-5 วันแรกหลังผ่าตัด
มีโอกาสเกิดการติดเชื้อบริเวณ Shunt ทั้งในระยะแรกหลังผ่าตัดและเมื่อกลับไปดูแลที่บ้าน
การพยาบาล
ประเมินกระบวนการอักเสบของเนื้อเยื้อบริเวณแผลผ่าตัด
ตัดเล็บเด็กให้สั้นและหลีกเลี่ยงการเกาบริเวณศีรษะ
แนะนำให้ผู้ปกครองสังเกตอาการและอาการแสดง
มีโอกาศเกิดภาวะ Shunt ทำหน้าที่ผิดปกติจากการใส่เป็นเวลานาน เช่น การอุดตันของ Catheter หรือ การหลุดของ Catheter
บิดามารดามีความวิตกกังวล เนื่องจากขาดความเข้าใจในการดูแลบุตร
คำแนะนำแก่บิดามารดาเมื่อเด็กมี Shunt
แนะนำให้สังเกตอาการของความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่ม เช่น อาเจียน กระสับกระส่าย กระหม่อมหน้าโป่งตึง ร้องเสียงแหลม ชักเกร็ง ไม่ดูดนม
สังเกตบริเวณที่มี Pump ว่าบวมหรือไม่
จัดท่านอนให้เด็กนอนศีรษะสูงเล็กน้อย 30 องศานอนศีรษะต่ำ
แนะนำเกี่ยวกับเรื่องอาหาร เช่น ให้รับประทานผักผลไม้เพื่อป้องกันท้องผูก
ส่งเสริมพัฒนาการตามวัย พาเด็กมาตรวจตามนัดทุกครั้ง หรือเมื่อมีอาการดังกล่าวแล้วในข้อที่ 1
การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
จัดท่านอนศีรษะสูง 15-30 องศา
ประเมินสัญญาณชีพและการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาททุก 1-2 ชม.
เพิ่มอัตราการหายใจให้มากกว่าปกติ โดยให้ bag-mask ventilation 100% O2
จำกัดน้ำ
Hypothemia
ดูแลให้ได้รับยา ๅAcetazolamine (diamox)
ผู้ป่วยที่ทำ Ventriculostomy เพื่อระบายน้ำไขสันหลัง ป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
ป้องกันภาวะ CO2 คั่ง
นางสาวเมธาวดี ลาสอน 621201147