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L'accouchement - Coggle Diagram
L'accouchement
Elément présent
Le bassin mou et le périnée
- entonnoir musculo- aponévrotique qui tapisse les parois osseuses et ferme l’orifice inférieur du bassin
- bassin mou formé par placher plevi-périnéal
Le mobile fœtal
- attitude naturelle en flexion, forme ovoïde
- mensuration à terme: 3500g et 50cm environ
- présentation:
- présentations céphaliques -> classique
- présentations du siège (3-4%)
- présentation transverse -> césarienne
- la tête fœtale
- partie la plus importante
- 3 structures: sagittale, coronale, lambdoïde -> permet modelage tète fœtale
- 2 fontanelles: bregma (antérieur) et lambda (postérieur)
- présentation céphalique:
- "sommet bien fléchi" -> la plus eutocique et la plus fréquente (95%) (diamètre le plus petit)
- défléchies: en fonction du degré de flexion de la tête fœtale
Le bassin osseux maternel
- 2 os iliaques, le sacrum et le coccyx
- 2 orifice: détroit supérieur et inférieur
- 2 principaux obstacles: pubis et le promontoire
L’utérus
- 3 parties: corps, segment inférieur et col (obstacle à l'acct)
- composé de fibres musculiares
- permet contraction utérine: forme motrice de l'acct due à l’activité motrice du myomètre
Surveillance du travail
Plan fœtale
- objectif: s'assurer du bien-être et dépister précocement le souffrance fœtale
- clinique: couleur liquide amniotique: clair, 1L -> anomalies si teinté ou méconial (hypoxie ou infection), sanglant
- cadiotocographie (CTG):
- surv rythme cardiaque fœtal (RCF) et des contractions
- en continue, analyse rigoureuse et standardisée
- RCF: 110 et 160 bpm
- examen de 2ème ligne
- si anomalie du RCF
- mesure PH foetal (goutte sang sur crane)-> dépistage de l’acidose métabolique secondaire à une hypoxie
- dosage lactates au scalp: évalue part métabolique de acidose
Plan obstétrical
- objectif: s'assurer de la progression de la dilatation cervicale et du mobile fœtal dans le bassin maternel, dépister et analyser les anomalies de la dilatation et/ou de la dynamique utérine et corriger ces anomalies par des technique médicamenteuses et d'analgésie
- surv dynamique utérine -> interrogatoire et palpation utérine et tocographie
- surv dilatation cervicale
- surv progression du mobile foetal dans le bassin maternel
-> Touché vaginal (TV)
Plan maternel
- objectif: surveiller état général, consigner tous ces éléments dans le partogramme,accompagner couple le long du travail, favoriser le lien mère-enfant
- consommation de liquide clair ok mais pas alimentation
- constante: T°, TA, Pouls, dextro (DG)
- surv de la diurèse: sondage évacuateur régulier pendant travail
- surv comportement, douleur
- surv des dispositifs
Thérapeutiques utilisées
- Syntocinon = ocytocine de synthèse -> sur pompe, déclenchement artificiel du travail
- hydratation IV++
- postures des patientes pendant travail
- pour évolution du travail et bien être psychique et physique
- approche mécanique qui respect physiologie
- intérêt: favorise engagement, rotation et descente dans bassin
- éviter immobilisme et décubitus dorsal en 1ère partie du travail
- hypnose, acupuncture et sophrologie
- rupture artificielle de la poche des eaux: fréquent, entraîne libération de Prostaglandines
- la péridurale:
- plus de 80% de acct
- analgésie loco-régionale -> xylocaine
- introduire cathéter dans l’espace épidural avec produit actif
- indication de confort principalement (diminue douleur) ou médicale (acct long)
- césarienne
- intervention chirurgicale par "voie haute"
- extraction fœtus par laparo et hystérotommie (incision utérus)
- aug mortalité maternelle
- césarienne en urgence
- si risque vital maternel ou fœtal
- si anomalies progression du travail
- risque d'asphyxie fœtale ++
-
Premier stade du travail
Phénomènes préparatoire (jours avant accmt)
- phénomènes de maturation cervicale: seul un col mur peut se dilater (ramollissement et raccourcissement col)
- début de l'ampliation du segment inférieur
Diagnostique début du travail
- apparition de CU régulière et involontaire, provoque:
- raccourcissement puis effacement du col (fin ++) -> diag++
- ouverture circulaire du col et dilatation complète (10-11cm)
-> petite poche se forme (PDE)
- modification cervico-segmentaires
- formation de la poche des eaux (PDE)
- pas toujours évident -> "faux travail"
Définition
- période de dilatation cervicale jusqu’à 10cm (complète)
- Effacement et dilatation du col = phénomènes dynamiques de l’accouchement
- 2 phases:
- phase de latence: début des premières CU régulières/rythmées et potentiellement douloureuses avec ou sans modification du col, peut durer plusieurs heures et jusqu’à 5 cm
- phase active: de 5-6cm à dilatation complète (DC), phase d'accélération, et des fréquence des CU
Formation de la poche des eaux
- pendant le travail = formation anatomique du travail
- Role: protection mécanique de tete du bb, contre infections, favorise dilatation
- rupture durant la 2 ème phases
- rupture:
- franche de la PDE (rupture spontanée avec constatation nette d’écoulement de liquide amniotique ≠ de la fissuration de la PDE)
- rupture de façon artificielle
Généralités
Le travail
- ensemble des phénomènes maternels et fœtaux qui aboutissent à l’expulsion du fœtus
- période la + dénagereuse pour foetus et la + longue
- 2 phases: 1er et 2ème stades de l'accouchement
- effacement (raccourcissement) et dilatation du col: phénomènes dynamiques
- expulsion du fœtus : phénomènes mécaniques
- 2 types:
- Travail spontané: se déclenche par lui-même
- Travail induit: déclenché artificiellement par moyens
médicamenteux car risques pour mère ou fœtus
- diagnostic du travail: présence de contractions utérines régulières et douloureuses + modification du col utérin
Types
- Accouchement eutocique = déroulement normal, physiologique sans complication
- Accouchement dystocique = présente des complications maternelles, fœtales ou obstétricales
- Accouchement physiologique ou naturel = absence de toute thérapeutique, respectant sa physiologie
- Accouchement dirigé = se déroulant à l’aide de thérapeutiques
Définition
- ensemble des phénomènes dynamiques et mécaniques qui mènent à expulsion du fœtus et des annexes (placenta, membranes, LA)
- 3 périodes : dilatation cervicale, expulsion du fœtus et délivrance
- Accouchement « à terme » entre 37 et 41 SA révolues
- Accouchement « prématuré » avant 37 SA
- Accouchement « post-terme » après 41 SA
Surveillance/ CAT
CAT durant la délivrance
- phase de rémission:
- réinstaller patiente
- sac de recueil: quantifier pertes sanguines (< 500cc)
- mesures des constantes vitales
- globes utérin
- délivrance dirigée: injection systématique de 5 UI de Syntocinon après accmt ou délivrance épaule
- Thérapeutiques:
- délivrance naturelle mais aide en tirant placenta
- si rétention placentaire complète au bout de 30 min
-> délivrance artificielle
- vérifiaction placenta:
- vérifier intégralité et pas rétentions partielle
- si rétention partielle -> révision utérine (main)
- principale anomalies: insertion vellamenteuse du cordon, placenta bi-lobé, placenta bilobé avec vaisseaux vellamenteux
CAT durant post partum immédiat
- réfection périnéale: si épisiotomie ou déchirure
- 2h en salle de naissance après accmt:paramètre vitaux, globe utérin, saignement, miction spontanée, récupération mobilité MI, ablation KT périduale
- première mise au sein (prévention hypothermie et hypoglycémie) et favorise rétraction utérine
CAT durant l'expulsion
- durée: 30min maximum
- surveillance accrue du RCF car période la + dangereuse pour fœtus : s’aider du pH au scalp si anomalie
- Expression abdominale interdite
- thérapeutiques:
- oxytocine: au bout de 2h si dilatation complète
- épisiotomie: section chirurgicale du périnée (prévention déchirure)
- extractions instrumentales: réservé aux docteurs, nombreuses indications -> ventouses obstétricales, forceps, spatules de Thierry
-
Le partogramme
- partie intégrante du dossier obstétrical
- valeur médico-légale++
- outil d'aide à la décision
- méthode d'analyse graphique du travail
- résumé de l'acct: type anesthésie, délivrance, périnée, NNé, surveillance du PPI