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CASO CLÍNICO A Um adolescente de 17 anos chega ao serviço de emergência…

- - - - Fisiopatologia: Tem origem intra-abdominal. Desenvolvem-se na 7ª ou 8ª semana de gestação, e o polo anterior permanece dirigido para o anel inguinal até a 28ª semana, quando iniciam sua migração para o escroto, guiados pelo mesênquima (gubernáculo). O início da migração se faz sob ação hormonal (andrógenos, fator inibidor mulleriano), fatores físicos (regressão do gubernáculo, pressão intra-abdominal) e fatores ambientais (estrógenos maternos ou substâncias antiandrogênicas).
        
        Migração incompleta do testículo durante a embriogênese em algum ponto do trajeto abdominal até a bolsa testicular
        
        Testículo ectópico ou atrófico (secundário à malformação ou torção testicular).
        
        Etiologia:
        
        Desconhecida, no entanto, há vários fatores
        
        Hormonal: anomalidades nas vias/sinalização da testosterona, substância mulleriana, fator de crescimento epidérmico e/ou estrógenos
        
        Toxinas ambientais ou maternas: organoclorados, estrogênios ambientais, ésteres de ftalatos e pesticidas.
        
        Consumo materno de bebidas alcoólicas, analgésicos e tabagismo.
        
        DM gestacional e/ou obesidade
        
        Genético: 23% hereditário, mutações específicas que incluem as que envolvem o fator 3 semelhante à insulina e seu receptor, LGR8, e as repetições CAG/GGC nos genes do receptor de androgênio.
        
        Mecânicos:problemas com o desenvolvimento do gubernáculo ou fibras do músculo cremastérico, um conduto peritoniovaginal patente ou pressão intra-abdominal prejudicada.
        
        Neuromuscular: anormalidades do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina do nervo genitofemoral ou do núcleo cremastérico
        
        Classificação:
        
        Testículo retrátil: pode ser puxado para dentro do escroto e permanecer aí após a liberação da tração
        
        Testículo com criptorquidia: não pode ser puxado para dentro do escroto ou retorna rapidamente para a posição superior após ser tracionado para dentro do escroto.
        
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        Diagnóstico:
        
        Exame Físico:
        
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        USG, TC, RNM e flebografia também são utilizados no diagnóstico, mas não são essências, podendo ser dispensados.
        
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- - - - Desenvolvimento anômalo da túnica vaginal e do cordão espermático podem provocar a fixação incompleta do testículo à túnica vaginal (deformidade em sino). Essa anomalia predispõe à torção espontânea dos testículos sobre seu cordão ou após trauma.
      - Classificação:
        
        Intravaginal: Mais comum, ocorre em qualquer idade, com pico na puberdade, motivado por fixação anormalmente alta da túnica vaginal ao cordão espermático, permitindo a rotação testicular (badalo de sino).
        
        Extravaginal: Rara, ocorre durante o período perinatal, quando o testículo desce e gira em torno do cordão espermático antes de fixar-se à parede escrotal posterior. Geralmente por fixações da túnica vaginal e do gubernáculo ao músculo dartos são frouxos. 10% das torções.
        
        Mesórquio longo: Faixa densa de tecido conjuntivo que fixa os dúctulos eferentes do epidídimo à parede posterolateral dos testículos. Quando alongado, pode permitir que os testículos se torçam, e o epidídimo permaneça fixo.
        
        Sinais e Sintomas:
        
        Dor intensa no local;
        
        Início rápido;
        
        Náuseas;
        
        Vômitos;
        
        Edema escrotal e enduração;
        
        Febre
        
        Polaciúria (pode sugerir diagnósticos alternativos)
        
        Diagnóstico:
        
        Avaliação clínica: Faixa densa de tecido conjuntivo que fixa os dúctulos eferentes do epidídimo à parede posterolateral dos testículos. Quando alongado, pode permitir que os testículos se torçam, e o epidídimo permaneça fixo.
        
        Exame Físico:
        
        Sensibilidade exacerbada na palpação do testículo afetado;
        
        Testículo em posição transversal e mais alta (redux testis) que o testículo não afetado
        
        Reflexo cremastérico pode estar ausente;
        
        O epidídimo pode estar anteriorizado e hidrocele reativa pode ser encontrada;
        
        Edema, eritema, dor à palpação e endurecimento são achados comuns;
        
        O paciente pode apresentar somente sensibilidade testicular isolada.
        
        Diferenciação de torção e orquiepididimite:
        
        Sinal de Angell:
        
        Paciente de pé e o testículo contralateral horizontalizado.
        
        Sinal de Prehn:
        
        Piora ou manutenção da dor com a elevação do testículo na rotação testicular e melhora da dor na orquiepididimite - sinal positivo.
        
        USG:
        
        USG com Doppler colorido fecha diagnóstico.
        
        USG em escala de cinza pode avaliar a anatomia, presença de líquido, alças intestinais ou gordura omental no escroto e o sinal do redemoinho (aparência de espiral do cordão espermático a partir da torção) é um sinal específico de torção parcial ou completa.
        
        Tratamento:
        
        Distorção manual:
        
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        Cirúrgico:é feita sempre a orquipexia (fixação) bilateral. Heterogeneidade no USG é altamente sugestivo de inviabilidade testicular, podendo evoluir par orquiectomia.
        
        Prognóstico: Quanto maior o tempo para realizar a correção, pior o prognóstico
      - O tempo para a correção determinará a extensão da viabilidade testicular. Fatores humorais podem afetar a espermatogênese no testículo não afetado.
        
        O número de rotações 180° a 720° também pode determinar o prognóstico.
        
        Se o tratamento for iniciado em 4 a 6 horas, os testículos provavelmente permanecerão viáveis.
        
        De 10 a 12 horas o dano provavelmente será irreversível.
        
        Mais de 12 horas, provavelmente já ocorreu necrose.
- - - - Emergência médica.
        
        Diferente de fimose, pois nesta o prepúcio não pode ser retraído.
  - - - Provoca ingurgitamento vascular, pelo comprometimento linfático e venoso do anel fimótico.
        
        Edema secundário.
        
        Comprometimento vascular adicional, por prejuízo do fluxo arterial.
        
        Possível isquemia do pênis distal ao anel.
        
        Eventual necrose da glande.
        
        Pode evoluir para a forma crônica da parafimose, com a pele da glande espessa e seca.
  - - - Exame físico:
        
        Avaliação da glande e prepúcio (necrose).
        
        Glande está aumentada e congestionada com um colar de prepúcio edematoso.
        
        Faixa constritiva de tecido pode ser observado atrás da cabeça do pênis.
        
        Dor.
        
        Glande mole, rosada e maleável tem bom prognóstico.
        
        Áreas escuras, ou a presença de uma glande não maleável, são preocupações quanto à presença de necrose precoce.
        
        Coloração azulada e rigidez indicam isquemia/necrose.
- - - - Compressão da glande por alguns minutos, reduzindo o edema e facilitando a redução manual. A redução manual tem o objetivo de reposicionar o prepúcio, por meio de tração do mesmo, após a compressão.
        
        Pode ser facilitada com um pouco de lubrificante.
        
        Ainda, pode ser usado banda elástica para realizar a compressão, podendo permanecer no local de 10 a 20 minutos.
        
        Pode ser usado gaze com agentes osmóticos.
        
        Bolsa de gelo pode ser usada, porém há estudos que contraindicam essa técnica.
        
        Injeção de hialuronidase pode ser usada, principalmente em crianças (aumenta difusão dos líquidos).
        
        Ainda há a técnica de punção e aspiração. É mais invasiva e só deve ser feita quando o tratamento é refratário. A técnica envolve perfurar a área edematosa várias vezes com agulha, seguida de expressão manual.
        
        Profissionais podem considerar a aspiração corporal do sangue peniano.
        
        Cirúrgico:
        
        Tipo agudo sem isquemia e necrose:
        
        Tipo agudo com isquemia e necrose:
        
        Tipo crônico sem isquemia e necrose:
        
        Estes pacientes também devem ser submetidos a redução cirúrgica seguida por circuncisão.
        
        Cirurgia de emergência, em pacientes de isquemia significativa da glande, com necrose e descamação do prepúcio e/ou da glande.
        Necessário sedação e anestesia para realizar o procedimento, seguida por redução imediata por meio de técnicas invasivas.
        O tecido necrótico deve ser desbridado.
        
        Após todas as tentativas não cirúrgicas falharem.
        
        Procedimento de fenda dorsal, o anel fimótico é incisado no septo dorsal do pênis até que a liberação do prepúcio seja identificada.
        
        Permite a redução do edema.
        
        As bordas devem ser fechadas com fios 4-0.
        
        A circuncisão é realizada em um segundo procedimento, depois que o edema do prepúcio remitir.