Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เตียง 3 น้องเอเซีย อายุ 11 เดือน การวินิจฉัยโรค hydrocephalus - Coggle…
เตียง 3 น้องเอเซีย อายุ 11 เดือน
การวินิจฉัยโรค hydrocephalus
A4: เสี่ยงต่อความสมบูรณ์ของเนื้อเยื่อบริเวณศีรษะเสียไป เนื่องจากศีรษะมีการขยายใหญ่และผิวหุ้มศีรษะบางลง
S: แม่บอกว่า “น้องยังไม่สามารถยกศีรษะเองได้ และพลิกตะแคงเองไม่ได้ต้องช่วยพลิกตะแคงให้”
O:
พบเส้นรอบศีรษะ 55 cm
พบมีรอยแผลผ่าตัด VP Shunt ศีรษะด้านขวา บริเวณศีรษะเริ่มแดง
เป้าหมาย
คงไว้ซึ่งความสมบูรณ์ของเนื้อเยื่อบริเวณศีรษะของผู้ป่วย
เกณฑ์การประเมินผล
ผิวหนัง ไม่มีบวม รอยแดง ซีด ไม่มีแผลบริเวณศีรษะของผู้ป่วย
กิจกรรมการพยาบาล
ใช้ผ้านิ่มๆ รองศีรษะและคอของผู้ป่วยไว้
ขณะยกหรือตะแคงตัวผู้ป่วยให้ประคองคอและศีรษะของผู้ป่วยด้วยอุ้งมือไม่ใช่ปลายนิ้ว
ดูแลให้ผ้าปูที่นอนและปลอกหมอนเรียบตึงไม่เปียกแฉะสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังของศีรษะเป็นระยะๆ เช่น อาการบวม แดง ซีด
แนะนำผู้ปกครองในการเปลี่ยนท่าผู้ป่วยบ่อยๆ เช่น อุ้มนั่ง นอนตะแคง เป็นต้น
รักษาความสะอาดของผมและหนังศีรษะ
แนะนำการใช้นวัตกรรมป้องกันการเกิดแผลกดทับ โดยใช้นวัตกรรมหมอน “ห่วงยาง ห่วงใย” (ธนธร เหน่คำ, 2561)
รองใต้บริเวรศีรษะของเด็ก
A1: เสี่ยงต่อภาวะความดันกะโหลกศีรษะสูง เนื่องจากเกิดการคั่งค้างของน้ำไขสันหลังในสมอง
O:
พบเส้นรอบศีรษะ 55 cm
พบกระหม่อมหน้ายังไม่ปิด ไม่บุ๋ม
พบมีรอยแผลผ่าตัด VP Shunt ศีรษะด้านขวา
สัญญาณชีพ
เวลา 10.00 น.
T=37.8c, P=126 ครั้ง/นาที , R=40 ครั้ง/นาที, BP=90/50mmHg , SPO2= 98%
ผู้ป่วยมีประวัติชักเก็ง 1ครั้งเมื่อเวรดึก
S: แม่บอกว่า “น้องมีประวัติเป็นhydrocephalus ตั้งแต่แรกเกิด ได้รับการผ่าตัด VP Shunt เมื่ออายุ 2เดือน”
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง IICP เช่น งอแง หงุดหงิดผิดปกติ ซึมลงเรื่อยๆ สับสน ระดับความรู้สึกตัวลดง ชัก เป็นต้น
ติตตามและบันทึกขนาดเส้นรอบศีรษะลักษณะของกระหม่อมหน้าวันละ 1 ครั้ง
เฝ้าระวังและประเมินอาการทางระบบประสาท Glasgow Coma Scale และสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง
ติดตามและบันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับและขับออก (I/O) และน้ำหนักตัวของผู้ป่วยทุกวัน
จัดท่าของผู้ป่วยให้นอนศีรษะสูงเล็กน้อย ประมาณ 15-30 องศา
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งมีการระบายอากาศที่ดี และดูแลให้ได้รับออกซิเจน On cannula 3 lpm ตามแผนการรักษา
ลดปัจจัยที่ทำให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง ได้แก่ หากมีไข้ ดูแลเช็ดตัวร่วมกับให้ยาลดไข้ para syrup 2-3 ml ตามแผนการรักษาของแพทย์
เป้าหมาย
ไม่เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
เกณฑ์การประเมินผล
สัญญาณชีพปกติ
ไม่มีอาการของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดง ชัก เป็นต้น
ขนาดรอบศีรษะมากกว่า 0.5 ซม./วัน ถือว่าผิดปกติ
A2: เสี่ยงต่อการเกิดชักซ้ำเนื่องจากพยาธิสภาพของโรคและมีไข้
S: -
O: - ผู้ป่วยมีประวัติชักเก็ง 1ครั้งเมื่อเวรดึก
ขณะชักผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกายได้
สัญญาณชีพ
10.00น.
T=37.8c, P=126 ครั้ง/นาที , R=40 ครั้ง/นาที, BP=90/50mmHg , SPO2= 98%
เป้าหมาย
เพื่อป้องกันการชักซ้ำและอันตรายที่เกิดจากการชัก
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีชัก
สัญญาณชีพปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
เตรียมอุปกรณ์ป้องกันอันตรายจากการชัก จัดสิ่งแวดล้อมไว้ให้พร้อม ปลอดภัย
เฝ้าระวังและประเมินอาการทางระบบประสาท Glasgow Coma Scale และสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง
เมื่อเกิดภาวะชักต้องทำทางเดินหายใจให้โล่ง ป้องกันอันตรายขณะเกิดอาการชัก จัดท่านอนตะแคงหน้า ไม่งัดปากของผู้ป่วย ตรวจสอบช่องปากว่ามีอะไรหรือไม่ ไม่ผูกมัดผู้ป่วย ดูแลคลายเสื้อผ้า สังเกตลักษณะการชักและระดับความรู้สึกตัว และหลังชักประเมินอาการทางระบบประสาท Glasgow Coma Scale และสัญญาณชีพ
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูแลให้ได้รับออกซิเจน On cannula 3 lpm ตามแผนการรักษา
แนะนำผู้ปกครองและผู้ดูแลในการเช็ดตัวลดไข้เด็กเมื่อเริ่มมีไข้ ดูแลเช็ดตัวร่วมกับให้ยาลดไข้ para syrup 2-3 ml ตามแผนการรักษา และกระตุ้นให้เด็กดื่มน้ำบ่อยๆ
ดูแลให้ได้รับยาป้องกันการชัก Dilantin 10 mg IV q 12 hr. prn ถ้าชัก ตามแผนการรักษา
A3: เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีการผ่าตัดสอดใส่ท่อระบาย (VP shunt)
เข้าสู่ร่างกาย
S: แม่บอกว่าน้องมีประวัติเป็นhydrocephalus ตั้งแต่แรกเกิด ได้รับการผ่าตัด VP Shunt เมื่ออายุ 2 เดือน
เป้าหมาย
ไม่มีการติดเชื้อ
เกณฑ์การประเมินผล
บริเวณแผลไม่มี discharge ไหลซึม สะอาด แห้ง
สัญญาณชีพที่อยู่ในเกณฑ์ปกติ
บริเวณแผลไม่บวมแดง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินภาวะไข้
ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อบริเวณที่สอดใส่ท่อระบายทั้งบริเวณส่วนต้นและส่วนปลาย รวมทั้งบริเวณใต้ผิวหนังซึ่งสายท่อระบายผ่านเช่น อาการบวม แดง
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ Cefazolin 400 mg IV q 8 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์
ทำแผลโดยอาศัยหลัก Sterile technique หากสงสัยหรือพบว่ามี CSF ซึมรั่วออกมาให้เก็บตัวอย่างไว้เพื่อตรวจสอบและรายงานให้แพทย์ทราบทันที
แนะนำผู้ปกครองและผู้ดูแลเด็กในดูแลแผลไม่ให้ถูกน้ำ หรือเปื้อนสิ่งสกปรก เช่น เสมหะ น้ำลาย หรือใช้มือจับ แกะเกาแผล
แนะนำผู้ปกครองและผู้ดูแลเด็กในการดูแลร่างกายเด็กให้สะอาด และสิ่งแวดล้อมสะอาด เช่น ผ้าเปื้อน
O:
พบเส้นรอบศีรษะ 55 cm
พบกระหม่อมหน้ายังไม่ปิด ไม่บุ๋ม
พบรอยแผลผ่าตัด VP Shunt ศีรษะด้านขวา
เช้า 22 ก.ย.64 แพทย์ส่งไปทำ VP Shunt revision เวลา 06.00น. ออก OR เวลา 10.00น.
สัญญาณชีพ
10.00น.
T=37.8c, P=126 ครั้ง/นาที , R=40 ครั้ง/นาที, BP=90/50mmHg , SPO2= 98%
Aุ6: เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากอยู่ในวัยที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
เป้าหมาย
เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
เพื่อผู้ปกครองหรือผู้ดูแลมีความรู้ในการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุให้กับเด็ก
เกณฑ์การประเมินผล
เด็กไม่ได้รับอุบัติเหตุหรืออันตรายต่างๆ
ผู้ปกครองหรือผู้ดูแลมีความรู้ในการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุให้กับเด็กเพิ่มขึ้น 2 ใน 3 ข้อ
S: แม่บอกว่า “น้องยังไม่สามารถยกศีรษะเองได้ และพลิกตะแคงเองไม่ได้ต้องช่วยพลิกตะแคงให้และมีประวัติเป็น hydrocephalus ตั้งแต่แรกเกิด ได้รับการผ่าตัด VP Shunt เมื่ออายุ 2 เดือน”
O: -ผู้ป่วยเด็กอายุ11เดือน
พบเส้นรอบศีรษะ 55 cm ใหญ่กว่าปกติ - พบกระหม่อมหน้ายังไม่ปิด ไม่บุ๋ม
พบมีรอยแผลผ่าตัด VP Shunt ศีรษะด้านขวา
กิจกรรมการพยาบาล
แนะนำให้ผู้ปกครองหรือผู้ดูแลยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้ง เมื่อผู้ปกครองอยู่ห่างจากตัวเด็ก
แนะนำผู้ปกครองหรือผู้ดูแลไม่ทิ้งเด็กไว้ตามลำพังและควรดูแลเด็กอย่างใกล้ชิด
แนะนำจัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภ้ย สิ่งของเครื่องใช้ วางของใช้ให้เป็นระเบียบ เช่น ไม่วางน้ำร้อน ปลั๊กไฟ ที่ชาร์จแบตโทรศัพท์ใกล้ตัวเด็ก และของมีคม สารเคมี ไว้ให้ไกลจากตัวเด็ก
A5: เสี่ยงต่อการเกิดภาวะปอดอักเสบ เนื่องจากมีการสำลัก
O: - พบเส้นรอบศีรษะ 55 cm ใหญ่กว่าปกติ - พบมีรอยแผลผ่าตัด VP Shunt ศีรษะด้านขวา
สัญญาณชีพ 10.00น.
T=37.8c, P=126 ครั้ง/นาที , R=40 ครั้ง/นาที, BP=90/50mmHg , SPO2= 98%
S: - แม่บอกว่า “น้องยังไม่สามารถยกศีรษะเองได้ และมีประวัติเป็น hydrocephalus ตั้งแต่แรกเกิด ได้รับการผ่าตัด VP Shunt เมื่ออายุ 2 เดือน”
แม่บอกว่า “ขณะน้องกินนมและกินอาหารอ่อนเหลวจะมีสำลักบางครั้ง”
เป้าหมาย
เพื่อป้องกันการเกิดภาวะปอดอักเสบจากการสำลัก
เกณฑ์การประเมินผล
เด็กไม่มีอาการของภาวะปอดอักเสบ เช่น มีไข้ ไอ หายใจหอบเหนื่อย เป็นต้น
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะปอดอักเสบ เช่น มีไข้ ไอ หายใจเร็ว หายใจหอบเหนื่อย และฟังปอดพบเสียง rhonchi, crepitation เป็นต้น
แนะนำจัดท่าให้นมและอาหารเด็กในท่าประคองศีรษะ โดยให้ตัวเด็กเอียง 15-30 องศา เวลาดูดขวดให้สังเกตว่ามีฟองอากาศเล็กๆ ในขวดสูงประมาณ 2-3 มิลลิเมตร ถือเป็นการดูดที่เป็นจังหวะพอดี และในกรณีที่เป็นอาหารอ่อนเหลวควรป้อนเด็กให้ทีละน้อยๆ
แนะนำการป้องกันการสำลักนม ควรอุ้มศีรษะสูง 15-30องศา และจับให้เด็กนอนตะแคงแทนการนอนหงาย เพื่อให้เด็กเรอหลังการให้นม
แนะนำการดูแลความสะอาดในช่องปากของเด็ก
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ Cefazolin 400 mg IV q 8 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์
A7: เสี่ยงต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการผิดปกติ เนื่องจากผลกระทบจากความเจ็บป่วย
S: แม่บอกว่า “น้องยังไม่สามารถยกศีรษะเองได้ และมีประวัติเป็น hydrocephalus ตั้งแต่แรกเกิด ได้รับการผ่าตัด VP Shunt เมื่ออายุ 2 เดือน”
O: -ผู้ป่วยเด็กอายุ11เดือน - พบเส้นรอบศีรษะ 55 cm ใหญ่กว่าปกติ - พบมีรอยแผลผ่าตัด VP Shunt ศีรษะด้านขวา
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยมีพัฒนาการใกล้เคียงกับวัยหรือตามวัย
เป้าหมาย
เพื่อส่งเสริมพัฒนาการให้ใกล้เคียงกับวัยหรือตามวัย
กิจกรรมการพยาบาล
วางแผนประสานงานกับหน่วยงานทางสาธารณสุขที่รับผิดชอบในการติดตามเยี่ยมบ้าน
กระตุ้นให้ครอบครัวแสดงความรักให้ความอบอุ่นแก่ผู้ป่วย โดยการอุ้ม การสัมผัส
ให้ข้อมูลแก่มารดาและคำแนะนำที่เหมาะสมเกี่ยวกับการฝึกพัฒนาการ ได้แก่ การฝึกให้ยกคอ ฝึกยืนในช่วงสั้นๆ
การกระตุ้นพัฒนาการตามวัยและการฟื้นฟูสภาพของเด็กป่วย ทั้งทางด้านกล้ามเนื้อมัดเล็ก กล้ามเนื้อมัดใหญ่ พัฒนาการทางภาษา และสังคม โดยจัดกิจกรรมต่างๆ เช่น จัดหาของเล่นที่เหมาะสมกับวัย เปิดเพลงให้เด็กฟัง เป็นต้น
