Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กลุ่ม 11 การประเมินภาวะสุขภาพทารกในครรภ์ การวินิจฉัย Severe pree-clampsia…

- - - - 1.ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า ภาวะครรภ์เป็นพิษส่งผลส่งผลต่อหลอดเลือดที่เชื่อมไปยังรก ทำให้รกได้รับเลือด ออกซิเจนและสารอาหารน้อยลง
        2.คลอดก่อนกำหนด
        3.รกลอกตัวก่อนกำหนด
        4.ภาวะชัก
        5.โรคหัวใจและหลอดเลือด
      - กรณีศึกษา
        
        หญิงตั้งครรภ์รายนี้ อายุครรภ์ 40 สัปดาห์ เจ็บครรภ์คลอดก่อนมา 5 ชั่วโมง แรกรับปากมดลูกเปิดขยาย 4 เซนติเมตร ความบางตัวของปากมดลูก 100% ส่วนนำเป็นศีรษะอยู่ที่ระดับ 0 ถุงน้ำคร่ำยังอยู่ On RLS 1,000 cc iv drip ทำ CST (Contraction Stress Test) ประเมินสภาพทารกในครรภ์ ผล Negative แพทย์ให้การรักษาโดยการนอนพักบนเตียง วัดความดันโลหิตทุก 1 ชั่วโมง นับเด็กดิ้น ประเมินอัตราการเต้นหัวใจทารกทุก 1/2 ชั่วโมง เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง
  - - - ภาวะครรภ์เป็นพิษ คือภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเฉพาะช่วงตั้งครรภ์ หรือช่วงหลังคลอด สาเหตุการเกิดครรภ์เป็นพิษนั้นยังไม่แน่ชัด โดยมีข้อสมมติฐานต่าง ๆ ที่ทางแพทย์คาดเดา เช่น เกิดจากรกทำงานผิดปกติทำให้มีสารบางชนิดกระตุ้นให้หลอดเลือดหดตัวอย่างรุนแรง ส่งผลให้เกิดความดันโลหิตสูงกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท เกิดจากภาวะโปรตีน หรือไข่ขาวรั่วออกมาปะปนอยู่ในปัสสาวะ เกิดจากการฝังตัวไม่เน้นของรกบริเวณผนังมดลูกจนทำให้ออกซิเจนไปหล่อเลี้ยงเด็กทารกในครรภ์ไม่เพียงพอ และเกิดการหลั่งสารพิษบางอย่างเข้าสู่กระแสเลือดที่ส่งผลเสียต่อคุณแม่ตั้งครรภ์และลูกน้อย จนเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ตามมา
    - - ส่วนนำเป็นศีรษะอยู่ที่ระดับ 0 ถุงน้ำคร่ำยังอยู่ แพทย์พิจารณาให้คลอดทางหน้าท้อง
- - - - กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินอาการและอาการแสดงที่ชักนำก่อนการเกิดการชักเช่น ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว
        
        ตรวจสัญญาณชีพทุก ๆ 15 นาที เพื่อประเมินอาการและอาการแสดงเป็นระยะ ๆ จนกว่าสัญญาณชีพจะปกติ
        
        ดูแลการให้ยาป้องกันการชัก ตามแบบแผนการรักษาของแพทย์ และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
        จากการ ได้รับยา MesO, ต้องเตรียมยา 10% Calcium gluconate ซึ่งเป็นยาต้านฤทธิ์ของ MesO, ไว้เสมอ
        
        จัดสิ่งแวดล้อมที่เงียบสงบ ลดการกระตุ้นจากแสง เสียง หรือสิ่งใด ๆ
        
        จัดเตรียมอุปกรณ์ที่จำเป็นให้พร้อมใช้ เช่น ออกซิเจน รถ Emergency พร้อมทั้งยาที่ใช้
        ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 130/90 - 150/100 มิลลิเมตรปรอท ไม่มีอาการปวดมึนศีรษะ
        
        ประเมินผลทางการพยาบาล ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 130/90 - 150/100 มิลลิเมตร/ปรอท ไม่มีอาการปวดศรีษะ
  - - - กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินความวิตกกังวลและความรู้เกี่ยวกับการผ่าตัดคลอดของมารดา
        
        สร้างสัมพันธภาพกับมารดา เพื่อให้มารดาร่วมมือในการเตรียมผ่าตัดคลอดเป็นอย่างดี
        
        เปิดโอกาสให้มารดาซักถามข้อสงสัยต่างๆ ระบายความรู้สึก และอธิบายข้อสงสัยต่างๆ ให้มารดาเข้าใจอย่างละเอียด ด้วยท่าทีที่เป็น และให้กำลังใจ
        
        อธิบายให้ทราบว่าตลอดเวลาที่ผ่าตัดคลอด มารดาจะอยู่ภายใต้การดูแลของทีมแพทย์พยาบาล
        และทุกคนพร้อมจะให้การช่วยเหลือมารดาให้ปลอดภัยตลอดเวลา
        
        ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัดคลอดแก่มารดาและครอบครัว เพื่อเตรียมความพร้อมด้านจิตสังคม
        ดังนี้
        5.1 เหตุผลที่ต้องทำการผ่าตัดคลอดและประโยชน์หรือผลดีที่จะได้รับจากการผ่าตัดคลอด
        5.2 ข้อมูลเกี่ยวกับการเตรียมร่างกายก่อนการผ่าตัด ประกอบด้วย
        
        การเตรียมความสะอาดร่างกายทั่วไปก่อนผ่าตัดคลอด เช่น การ โกนขนทำความสะอาดบริเวณหน้าท้องและ Perineum เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        การเตรียมจองเลือด เพื่อให้เลือดได้ทันทีเมื่อมารดาเสียเลือดปริมาณมาก
        
        การงดน้ำงดอาหารเพื่อให้กระเพาะอาหารและลำไส้ว่าง ป้องกันการไหลย้อนกลับ
        ของเศษอาหารและน้ำเข้าสู่ระบบทางดินหายใจ
        
        ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อชดเชยสารน้ำในหลอดเลือด
        
        การใส่สายสวนปัสสาวะ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ทำให้ผ่าตัดได้สะดวก
        5.3 ให้ข้อมูลเกี่ยวกับสภาพทั่วไปภายในห้องผ่าตัด อย่างคร่าวๆ ก่อนจะพบกับเหตุการณ์
        จริงในขณะทำการผ่าตัดคลอด, การให้ยาระงับความรู้สึกอย่างคร่าวๆ, การปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด
        5.4 ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหลังการผ่าตัด
        5.7 ให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการคุมกำเนิด ความสำคัญของการเว้นระยะการมีบุตร
  - - - เกณฑ์การประเมินผล
        
        เสียงหัวใจทารกในครรภ์อยู่ในช่วง 120 - 160 ครั้งต่อนาที 2. ผลการตรวจ CST Negative
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ติดตามฟังเสียงหัวใจของทารกในครรภ์อย่างสม่ำเสมอ เพื่อประเมินสภาพทารกในครรภ์
        
        ดูแลการตรวจพิเศษตามแนวทางการรักษาของแพทย์ เช่น การทำ CST/NST
        
        เตรียมการผ่าตัดและเคลื่อนย้ายมารดาไปห้องผ่าตัดโดยเร็ว
        
        เตรียมอุปกรณ์ช่วยเหลือทารกและรายงานกุมารแพทย์ทราบเพื่อเตรียมช่วยเหลือทารก
        
        เสียงหัวใจทารกในครรภ์อยู่ในเกณฑ์ปกติ คืออยู่ในช่วง 140 - 160 ครั้งต่อนาที
        
        ผลการทำ CST Negative
        
        การประเมินผลทางการพยาบาล
        
        เสียงหัวใจทารกในครรภ์อยู่ในเกณฑ์ปกติ คืออยู่ในช่วง 140-160 ครั้งต่อนาที
        
        ผลการทำ CST Negative
  - - - วัตถุประสงค์ เพื่อให้มารดาคลายความความวิตกกังวล
        เกณฑ์การประเมินผล 1. มารดาคลายความวิตกกังวล พักผ่อนได้ขณะมดลูกคลายตัว
        
        มารดามีสีหน้าสดชื่น พูดคุยด้วยความเป็นกันเอง
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับมารดา เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ และให้ความร่วมมือ
        
        สอนและแนะนำมารดาให้มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับอาการ การรักษาพยาบาล
        
        เปิดโอกาสให้ซักถามหรือระบายความกับข้องใจเพื่อประมินความวิตกกังวล
        
        ให้กำลังใจมารดาเพื่อลดความวิตกกังวล และสามารถเผชิญภาวะแทรกซ้อนได้
        
        การประเมินผลทางการพยาบาล
        มารดามีสีหน้ายิ้มแย้ม รู้สึกดีที่ได้ระบายความรู้สึกและมีความมั่นใจในการรักษาพยาบาล
  - - - วัตถุประสงค์
        มารดาหลังผ่าตัดมีความรู้ในการปฏิบัติตนหลังผ่าตัด
        เกณฑ์การประเมินผล 1. มารดาปฏิบัติตามคำแนะนำและดูแลแผลผ่าตัดได้
        
        ตอบคำถามเรื่องการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัดได้ถูกต้องทั้ง 5 ข้อ
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        สอน อธิบาย การปฏิบัติตนหลังผ่าตัดดังนี้
        1.1 แนะนำการหายใจเข้าเต็มที่อย่างช้า ๆ และการหายใจออกยาว ๆ
        1.2 แนะนำการไออย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อเอาสิ่งที่คั่งค้างข้างในทางเดินหายใจออกมา
        1.3 แนะนำการออกกำลังกายขาทั้ง 2 ข้าง พลิกตะแคงตัวบนเตียง
        1.4 แนะนำการลุกเดินโดยเร็ว เพื่อกระตุ้นให้ลำเคลื่อนไหวเร็วขึ้น
        1.5 แนะนำการดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้ถูกน้ำ
        
        ช่วยเหลือมารดาในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้อย่างเหมาะสม
        
        การประเมินผลการพยาบาล
        มารดาตอบคำถามการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัดถูกต้อง 5 ข้อ ปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้เหมาะสม
  - - - วัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการชักหลังผ่าตัด
        เกณฑ์การประเมินผล มารดาไม่เกิดการชักหลังผ่าตัดและได้รับยาป้องกันการชักตามแผนการรักษา
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงที่นำสู่ภาวะชัก ได้แก่ ปวดศีรษะ เห็นภาพไม่ชัด ตาพร่า
        
        จัดสิ่งแวดล้อมที่เงียบสงบ ลดการกระตุ้นจากแสงเสียง หรือสิ่งใด ๆ
        
        จัดเตรียมอุปกรณ์ ยาที่จำเป็นให้พร้อมใช้ เช่น ออกซิเจน รถ Emergency
        
        ดูแลการให้ยาป้องกันการชัก50% MgSO, 5 gm ฉีดสะโพก ทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมง
        
        การประเมินผลทางการพยาบาล
        มารดาไม่เกิดการชักหลังผ่าตัด และได้รับยากันชัก 50% MgSO. 5 gm ครบ
  - - - วัตถุประสงค์
        ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา
        เกณฑ์การประเมินผล
        1.สัญญาณชีพปกติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา
        2.ปัสสาวะมากกว่า 30 ซีซี/ ชั่วโมง Deep tendon reflex เท่ากับ 2+
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.บันทึกจำนวนน้ำเข้า-ออกจากร่างกาย (Intake out put) บันทึกความดันโลหิตและการหายใจทุก 4 ชั่วโมง
        2.อธิบายเหตุผลและขั้นตอนการใช้ยา อาการร้อนบริเวณที่ฉีดและร้อนวูบวาบทั่วตัว
        3.ให้ยาช้าๆ มากกว่า 10 -15 นาทีเพื่อป้องกันการเกิดอาการข้างเคียง เช่นคลื่นไส้
        4.ประเมิน Deep tendon reflex ทุก 4 ชั่วโมง
        5.เตรียม 10% Calcium gluconate ไว้ให้พร้อมใช้ เนื่องจาก เป็น antidosของ MgSO4
        6.ดูแลให้รับสารน้ำตามแผนการรักษาโดยให้ 5% D/W 1000 CC เข้าหลอดเลือดดำ
        7.เฝ้าระวังภาวะตกเลือดจากการได้รับยา MgSO4 ตามแผนการรักษา
        8.เตรียมอุปกรณ์ฉุกเฉินให้พร้อมใช้ เพื่อที่จะให้การช่วยเหลือได้อย่างรวดเร็ว
        
        การประเมินผลการพยาบาล 1.มารดาไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาสัญญาณชีพปกติ
        2.ปัสสาวะมากกว่า30 ซีซี/ชั่วโมง Deep tendon reflex เท่ากับ 2+
  - - - วัตถุประสงค์
        เพื่อป้องกันการติดเชื้อเข้าสู่ร่างกาย
        เกณฑ์การประเมินผล
        มารดาไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ สัญญาณชีพปกติ
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ประเมินลักษณะแผลผ่าตัดของมารดาทุก 30 - 60 นาทีในสองชั่วโมงแรก
        2.ประเมินลักษณะของน้ำคาวปลา สี กลิ่นและปริมาณของน้ำคาวปลาที่ออกมา
        3.อธิบายกลไกการหายของแผลและการเปลี่ยนแปลงของน้ำคาวปลาให้มารดาเข้าใจ
        4.แนะนำการรักษาความสะอาดช่องคลอด เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 4 ชั่วโมง
        5.ติดตามสัญญาณชีพเพื่อประเมินการติดเชื้อหลังคลอดรวมถึงสังเกตลักษณะของแผลผ่าตัด
        6.แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีสารอาหารครบ 5 หมู่โดยเน้นอาหารโปรตีนสูง
        
        การประเมินผลทางการพยาบาล มารดาไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ สัญญาณชีพปกติ
- - - - เพื่อควบคุมอาการชักในรายที่เกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) รุนแรง ใช้รักษาภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ (hypomagnesemia) ภาวะมดลูกหดเกร็ง (uterine tetany) ตลอดจนใช้ป้องกันระบบประสาทของทารกในครรภ์ (fetal neuroprotection) ในรายที่มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (preterm labor) อีกทั้งยังใช้รักษาโรคหรือความผิดปกติ
    - - คลื่นไส้/อาเจียน
      - ซึม/งง/สับสน/ง่วงนอน
      - หน้าแดง เหงื่อออก
      - กดระบบประสาท
      - ท้องเสีย
      - การหายใจช้า
      - หัวใจเต้นช้า
- - - - 2 คะแนน : หายใจอย่างน้อย 1 ครั้ง นาน 30 วินาที
      - 0 คะแนน : ไม่มีการหายใจใน 30 นาที
    - - 2 คะแนน : มีการเคลื่อนไหว > 2 ครั้ง ใน 30 นาที
      - 0 คะแนน : การเคลื่อนไหว < 2 ครั้ง ใน 30 นาที
    - - 2 คะแนน : มีการงอแขนหรือเหยียดแขนอย่างน้อย 1 ครั้ง
      - 0 คะแนน : มีการงอหรือเหยียดอย่างช้า
    - - 2 คะแนน : Reactive
      - 0 คะแนน : Non - reactive
    - - 2 คะแนน : มีแอ่งน้ำคร่ำที่วัดได้ในแนวดิ่งอย่างน้อย 2 cm อย่างน้อย 1 แอ่ง
      - 0 คะแนน : แอ่งน้ำคร่ำที่วัดได้ในแนวดิ่ง < 2 cm
  - - - < 6 คะแนน : ให้คลอด
      - มากกว่า 6 คะแนน : เฝ้าติดตาม
- - - - มดลูกหดรัดตัว 3 ครั้งใน 10 นาที
      - Late deceleration, Variable deceleration
    - - ทุกครั้งที่มดลูกหดรัดตัว
        
        ช่วงท้าย FHR ลดลง
      - พบ late deceleration มากกว่าหรือเท่ากับ 50% ของ uterine contraction
- - - - การทำงานของระบบประสาทส่วนกลางของทารก
      - ระบบหัวใจและหลอดเลือดของทารก
  - - - มารดามีอายุ > 35 ปี
    - - เป็นภาวะที่มีความแตกต่างกันของขนาดตัวและน้ำหนักของทารกแฝดแต่ละคนอย่างชัดเจน
  - - - อัตราการเต้นของหัวใจทารกเพิ่มขึ้นมากกว่า 15 ครั้ง/นาที และคงอยู่นานอย่างน้อย 15 วินาที
      - เกิดขึ้นอย่างน้อย 2 ครั้งภายในช่วงเวลา 20 นาทีติดต่อกัน
      - โดย baseline FHR 120-160 bpm
    - - ผลที่ได้ไม่เป็นไปตาม Reactive
      - ไม่พบการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ ขณะที่การเคลื่อนไหวหรือไม่มีการเคลื่อนไหวในระยะเวลานาน 40 นาที