Late neonatal sepsis with diarrhea

A1 : มีภาวะเสียสมดุลของสารน้ำและอิเล็คโตรลัยท์ เนื่องจากถ่ายอุจจาระและอาเจียนบ่อยครั้ง

o

Dx.Late neonatal sepsis with diarrhea

ประเมินสัญญาณชีพ

10.00 น. T = 37.8 , P =140 , R = 50 , BP = 80/60

14.00 น. T = 37.6 , P =160 , R = 42 , BP = 86/56

จากการตรวจร่างกาย

เยื่อบุตาซีด

Capillary refilling time > 2 seconds

อ่อนเพลีย

ริมฝีปากแห้ง

S

ผู้ปกครองบอกว่ามีอาเจียนเป็นบางครั้งหลังดื่มนมและมีถ่ายเหลว เป็นน้ำ 3 ครั้ง

วัตถุประสงค์

เพื่อให้ได้รับน้ำและอิเล็กโทรลัยต์เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย

กิจกรรมการพยาบาล

  1. ประเมินสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง

เหตุผล :เพื่อประเมินความรุนแรงของการขาดน้ำ

เกณฑ์การประเมิน

  1. ไม่มีอาการของการขาดน้ำผิวหนังไม่แห้ง ปากไม่แห้งแตก

  1. ปริมาณน้ำที่ได้รับและขับออกสมดุลกัน

  1. สัญญาณชีพปกติ

  1. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ

เหตุผล สังเกตอุจจาระ และปัสสาวะ เพื่อทดแทนภาวะขาดน้ำที่เกิดขึ้น

  1. ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามการรักษาของออแพทย์ คือ 5% DN 1000 cc v drip 30 cc/hr.

เหตุผล Dextrose เป็นน้ำตาลโมเลกุลเดี่ยวชนิดเดียวกับกลูโคสใช้เป็นแหล่งพลังงานของอิเล็กโทรไลต์เนื่องจาก Dextrose จะดูซึมได้เร็วทำให้เป็นแหล่งพลังที่เหมาะสมเพื่อมาทดสมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์

  1. ดูแลให้จิบ ORS บ่อยๆ

เหตุผล ORS มีคุณสมบัติช่วยไม่ให้ร่างกายขาดน้ำและเกลือแร่จนอ่อนเพลีย ใช้ดื่มเพื่อทดแทนน้ำและเกลือแร่ในร่างกายที่สูญเสียไปจากอาการท้องเสียเฉียบพลัน

  1. บันทึกสารน้ำเข้าออก

เหตุผล เพื่อดูความสมดุลของน้ำและอิเล็กโทรลัยต์

A2 : เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อร่างกายเนื่องจากรับประทานได้น้อยและสูญเสียจากการถ่ายอุจจาระบ่อย

S

ผู้ปกครองบอกว่ามีอาเจียนเป็นบางครั้งหลังดื่มนมและมีถ่ายเหลว เป็นน้ำ 3 ครั้ง

น้องดูดนมได้น้อยกว่าปกติ

O

ประเมินสัญญาณชีพ

10.00 น. T = 37.8 , P =140 , R = 50 , BP = 80/60

14.00 น. T = 37.6 , P =160 , R = 42 , BP = 86/56

จากการตรวจร่างกาย

เยื่อบุตาซีด

อ่อนเพลีย

ริมฝีปากแห้ง

น้ำหนักตัว 4.2 กิโลกรัม

วัตถุประสงค์

  1. ไม่เกิดภาวะขาดสารอาหาร

เกณฑ์การประเมิน

  1. รับประทานนมได้ไม่มีอาการอาเจียน

  1. ไม่มีอาการถ่ายเหลวหรือถ่ายเหลวลดลง

กิจกรรมการพยาบาล

  1. ประเมินภาวะโภชนาการจากดัชนีมวลกายและกราฟการเจริญเติบโต

เหตุผล เพื่อทราบถึงลักษณะของการเจริญเติบโตว่าสอดคล้องกับ น้ำหนักส่วนสูงและอายุว่าเป็นไปตามเกณฑ์การเจริญเติบโตหรือไม่อย่างไร

  1. ประเมินภาวะขาดน้ำจากอาการและอาการแสดงได้แก่การประเมินชีพจรความดัน โลหิต พฤติกรรมความกระหายน้ำ ริมฝีปากและช่องปากแห้งหรือไม่ความยืดหยุ่น ของผิวหนัง

เหตุผล เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของภาวะขาดน้ำและนำไปใช้ในการวางแผนให้การพยาบาล ให้รับประทานนมครั้งละน้อยๆแต่บ่อยครั้ง

  1. สังเกตอาการอาเจียนหรือถ่ายเหลวหลังจากได้รับประทานนม

เหตุผล เพื่อพิจารณาให้ปรับเป็นสารอาหารอื่นแทน

  1. ชั่งน้ำน้ำหนักทุกวันด้วยเครื่องชั่งอันเดิม

เหตุผล เพื่อประเมินน้ำและภาวะขาดสารอาหาร

  1. แนะนำให้คุณแม่ดูแลรักษาความสะอาดของช่องปากเด็ก

เหตุผล เพื่อเพิ่มความอยากอาหารให้กับเด็ก

A3 : เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน

S

O

ประเมินสัญญาณชีพ

10.00 น. T = 37.8 , P =140 , R = 50 , BP = 80/60


14.00 น. T = 37.6 , P =160 , R = 42 , BP = 86/56

On O2 Cannula 2 L/min

ตรวจร่างกาย

มี เสียง wheezing

ซีด

วัตถุประสงค์

  1. ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน

เกณฑ์การประเมิน

ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ

O2 Sat=95-100%

ไม่ซีด

หายใจเองได้

กิจกรรมการพยาบาล

  1. จัดท่านอนให้อยู่ในท่าศีรษะสูงประมาณ 30องศาใช้ผ้าหนุนให้คอแหงนเล็กน้อยในเด็กเล็ก

เหตุผล เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี และมีการระบายอากาศที่ดี

  1. ดูแลให้ได้รับ O2 Cannula 2 L/min ตามแผนการรักษา

เหตุผล เพื่อให้รับออกซิเจนได้อย่างเพียงพอ

  1. แนะนำให้ผู้ปกครองสังเกตลักษณะการหายใจที่ผิดปกติเช่น หายใจหอบมากขึ้น หายใจลำบาก

เหตุผล เพื่อเฝ้าระวังภาวะพร่องออกซิเจน

  1. ประเมินสภาพร่างกายก่อนและหลังทำกิจกรรม พยาบาล

เหตุผล เพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจนที่รุนแรงมากขึ้น