Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Severe Head Injury at bilateral frontal ICH with Base skull fracture with…
Severe Head Injury at bilateral frontal ICH with Base skull fracture with fracture rib 6
ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยเพศชาย อายุ42 ปี ศาสนาพุทธ สถานภาพสมรสคู่ อาชีพ รับจ้าง
อาการสำคัญก่อนมารพ. : หมดสติไม่รู้สึกตัว 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน : 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล เกิดอุบัติเหตุรถมอเตอไซด์ชนกับรถมอเตอร์ไซด์ หมดสติไม่รู้สึกตัว แผลฉีกขาดที่ศีรษะ เลือดออกจมูกและหู 2 ข้าง นำส่งรพ.เกาะจันทร์
ส่งต่อรพ. ชลบุรี ประเมินสภาพแรกรับพบ :
มีหน้าผากบวม
บริเวณหัวเข่ามีบาดแผลขนาด 0.5 x 2 ซม.
เลือดซึมขอบตาเขียวช้ำทั้ง 2 ข้าง มีเลือออกจมูกทั้ง 2 ข้างและหูข้างซ้าย
บริเวณขาด้านซ้ายมีแผลถลอกขนาด 0.2 x3 ซม
ศีรษะมีบาดแผลฉีกขาดลึกถึงกระดูกขนาด 1x5 ซม
ผูุ้ป่วยไม่รู้สึกตัว
V/S T 36.6 c , PR : 113 bpm ,RR 16-20 bpm BP 137/92
O2 sat 99% on Ventitator
CT brain พบ Multiple skull fracture ICH both frontal bone and SAH along falx cerebri c multiple skull fracture c base skull fracture c pneumocephalus
การประเมินระดับเบื้องต้น พบ :
A : Bleeding per nose, left ear, no FB in mouth
B : Stridor, equal chest wall moving, rhonchi breath sound both lungs SpO, RA 78%
C : active bleeding wound at rigth eyebrow,ecchymosis both eyelids BP 150/76 P 72
D: E1M1VT pupil 1 mm fix left, 5 mm fix right
2.เสี่ยงต่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนจากกระดูกใบหน้าหักหลายส่วน
ข้อมูลสนับสนุน
S : -
O :
CT brain พบว่า Multiple facial bone fracture Fracture lefort III and Fracture Symphysis of mandible
ผู้ป่วยมีการแตกของ mandible อาจทำให้เกิดการบวมและเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจได้ซึ่งจะทำให้ลิ้นตกไปด้านหลัง
ให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway obstruction)
จึงอาจเกิดปัญหาภาวะพร่องออกซิเจน
Rhonchi breath sound
both lungs
Breathing Stridor
ผู้ป่วยหมดสติไม่รู้สึกตัว
V/S แรกรับ PR 72 /min
SpO2 78%
GCS: E1M1V1 pupil 1mm
fix left, 5mm right
เกณฑ์การประเมิลผล
ระดับความรู้สึกตัวปกติ ทางเดินหายใจโล่งไม่มีสิ่งอุดกั้น
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ - RR 16 - 20 /min - PR 60 – 100 /min - BP SBP 90 -140mmHg DBP 60 - 90 mmHg
ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะขาดออกซิเจน ได้แก่ ผิวหนัง ซีด หรือเป็นสีเขียวคล้ำ ปลายมือ ปลายเท้าซีด ผิวหนังเย็น Capillary refill time นานกว่า 2 วินาทีหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ รู้สึกกระสับกระส่าย กระวนกระวาย ตาพร่ามัว สับสน มึนงง ซึม การรับรู้ตัวลดลง เพ้อ ชัก หมดสติ
ค่า Oxygen saturation 95- 100%
ฟังเสียงปอดไม่มีเสียงผิดปกติทั้ง 2 ข้าง ไม่มีเสียง stridor และเสียง Rhonchi
เป้าประสงค์
ร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ ผิวหนังซีด หรือเป็นสีเขียวคล้ำ ปลายมือ ปลายเท้าซีด ผิวหนังเย็น Capillary refill time นานกว่า 2 วินาที หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ รู้สึกกระสับกระส่าย กระวน กระวาย ตาพร่ามัว สับสน มึนงง ซึม การรับรู้ตัวลดลง เพ้อ ชัก หมดสติ เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของภาวะเลือดพร่องออกซิเจน และประเมินระดับความรู้สึกตัว และการตึงตัวของกล้ามเนื้อ ประเมินการหายใจผู้ป่วยทุก 15 นาที – 1 ชั่วโมง สังเกตลักษณะและอัตราการหายใจ อัตราและความสม่ำเสมอ เนื่องจากการมีความผิดปกติบริเวณสมองส่วนหน้าหรือส่วนกลางถูกกดอาจพบการหายใจที่เรียกว่า Cheyne-strokes มีลักษณะการหายใจเร็วและถี่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนหยุด
หายใจ และเริ่มหายใจช้าๆ และเร็วขึ้นตามลำดับ หรือในบางรายอาจมีอัตรากายหายใจไม่สม่ำเสมอ
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยช่วยเหลือแพทย์ให้ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ endotracheal tube No 7.5 เพื่อเปิดทางเดินหายใจส่วนบนช่วยให้ผู้ป่วยหายใจได้ดีขึ้นและป้องกันการสำลักอาหารเข้าปอดจากการที่ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวลดลง และดูดเสมหะทุกครั้งที่มีเสมหะ
ช่วยหายใจโดยดูแลให้ผู้ป่วยได้รับเครื่องช่วยหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ และเหมาะสมกับการหายใจของผู้ป่วย
ฟังเสียงเสมหะในปอดเป็นระยะเพื่อประเมินการอุดตันของเสมหะ ทำให้รบกวนการแลกเปลี่ยนอากาศในปอดลดลงและเกิดคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง ทำให้เส้นเลือดในสมองขยายเลือดไปคั่งในสมองมากขึ้นเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ
5.ดูแลให้ผู้ป่วยให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอเพื่อลดการใช้ออกซิเจน โดยจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ดูแลความสะอาดของร่างกายเพื่อความสุขสบาย จัดสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการพักผ่อนของผู้ป่วย
6.ติดตามผลความดันก๊าซในหลอดเลือดแดงให้อยู่ในเกณฑ์ปกติเนื่องจากจะช่วยให้หลอดเลือดในสมองหดตัวและลดปริมาณเลือดในสมอง
7.ติดตามวัดค่า Oxygen Saturation เพื่อติดตามภาวะพร่องออกซิเจนของผู้ป่วยอาจมีอาการแย่ลง
ประเมินผล
3.หลังดูแลให้ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ ETT ผู้ป่วยหายใจได้ดีขึ้น O2 sat 100%
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่T 36.8 c RR 16ครั้ง/นาที PR 90 ครั้ง/นาที BP SBP 100 มิลลิเมตรปรอท และ DBP 90 มิลลิเมตรปรอท
1.ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีขึ้น
4.ฟังปอดไม่พบเสียงผิดปกติ
1.มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงเนื่องจากเลือดออกภายในเนื้อสมองและใต้ชั้นอะแรคนอยด์
ข้อมูลสนับสนุน
S : -
o :
ศีรษะมีแผลฉีกขาดลึกถึงกระดูก 1x5 เซนติเมตร
ผู้ป่วยหมดสติไม่รู้สึกตัว
หน้าผากบวม
Ecchymosis both eyelids
Active bleeding wound at
right eyebrow
Bleeding left ear
Bleeding per nose
GCS (E1M1Vt)
pupil Size Lt and Rt ไมสามารถประเมินได้เนื่องจากตาบวม
V/S แรกรับ PR 113 /min RR: T /min BP 154/105 mmHg
SpO2 99%
CT brain พบ ICH at both frontal bone c SAH along falx cerebri c multiple skull fracture c pneumocephalus
ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกในสมอง (Intracerebral Hemorrhage) เป็นภาวะที่หลอดเลือดในสมองหรือหลอดเลือดระหว่างกระดูกและสมองแตกออก
ทำให้เลือดไปสะสมและกดอัดเนื้อเยื่อสมอง
#
ภาวะsubarachnoid
hemorrhage เป็นภาวะที่มีเลือดออกในsubarachnoid space ซึ่งอาจพบได้ในการได้รับบาดเจ็บบริเวณศีรษะจากอุบัติเหตุ
เกิดการฉีกขาดของเส้นเลือดสมองทั้งเส้นเลือดแดงและเส้นเลือดดำส่วนปลายในชั้นระหว่าง arachnoid mater กับ pia mater
ให้เนื้อสมองได้รับการบาดเจ็บจากภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงอย่างเพียงพอและมีภาวะสมองบวมได้
พบได้บ่อยร่วมกับการมี cerebral contusionและ traumatic intracerebral hemorrhage
ทำให้เนื้อสมอง เลือด และน้ำเลี้ยงสมองและไขสันหลังที่เพิ่มขึ้น โดยปริมาตรในกะโหลกมีจำกัดไม่สามารถขยายตัวได้
1 more item...
เป้าประสงค
มีการกำซาบเลือดไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอและความดันกะโหลกศีรษะลดลง
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีระดับความรู้สึกตัวคะแนนรวม Glasgow Coma Scale (GCS) ไม่ลดลงมากกว่า 2 คะแนนหรือเพิมขึ้นจากเดิม หรืออยู่ในระดับ mild 13-15 คะแนน
ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงได้แก่ ความดันโลหิตสูง อัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 60 ครั้ง/นาที รูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลงและไม่สม่ำเสมอ อาการปวดศีรษะ อาเจียน กระสับกระส่าย
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่T 36.5 - 37.4 c RR 16 - 20 ครั้ง/นาที PR 60 - 100 ครั้ง/นาที BP SBP 90 - 140มิลลิเมตรปรอท และ DBP 60 - 90 มิลลิเมตรปรอท
ค่าICP อยู่ในเกณฑ์ปกติ 5-15 mmHg หรือ 80-200 cmH2O
5.Oxygen saturation
95-100%
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินระดับความรู้สึกตัว GCS และปฏิกิริยาตอบสนองของม่านตาต่อแสงอย่างรวดเร็ว ทุก 15 นาที การประเมินความสามารถของผู้ป่วย GCS 3 ด้าน ได้แก่ การลืมตา การตอบสนองด้านการพูด การเคลื่อนไหว
2.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ IICP ได้แก่ ความดันโลหิตสูง อัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 60 ครั้ง/นาที รูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลงและไม่สม่ำเสมอ อาการปวดศีรษะ อาเจียน กระสับกระส่าย เป็นต้น
3.ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ อย่างใกล้ชิด ทุก 1 - 2 ชม. และรายงานแพทย์ทันทีหากพบความ เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
4.ประเมินOxygen saturation ทุก15นาที 4 ครั้ง 30 นาที 2 ครั้ง และทุก1ชั่วโมงจนครบ24 ชั่วโมง และดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอผ่านเครื่องVentitator โดย On PVC mode PEEP 5 FiO2 0.4 RR16 Ti 1และดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยKeep Oxygen saturation >95% เพื่อป้องกันการเกิดภาวะพร่องออกซิเจน
5.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาแพทย์
1.Transamin 1 g IV มีฤทธิ์ในการห้ามเลือดใช้ป้องกันการตกเลือดหรือเลือดออกมากในระหว่างการผ่าตัดโดยออกฤทธิ์ต้านการทำลายลิ่มเลือด
Vitamin K 10 mg IV Vitamin K มีความจำเป็นต่อขบวนการสร้างโปรตีนของตับ ที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือด และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น ท้องร่วง อาเจียน คลื่นไส้ หายใจหอบเหนื่อย เป็นต้น
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำ 0.9 % NSS 1000 มิลลิลิตร อัตรา 80 มิลลิลิตรต่อชั่วโมงทางหลอดเลือดดำ และควบคุมอัตราการไหลตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อรักษาระบบการไหลเวียนเลือดและสมดุลของน้ำและElectrolyte
7.จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา โดยให้ศีรษะและคออยู่ในแนวเดียวกันไม่บิดหมุนซ้าย ขวา และการพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยควรทำด้วยความระมัดระวัง ไม่ให้สะโพกงอมากกว่า 90 องศา เพื่อให้มีการไหลกลับของเลือดดำสู่หัวใจได้สะดวก ส่วนท่านอนที่ควรหลีกเลี่ยง ได้แก่ ท่านอนศีรษะต่ำ เพราะจะส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงสมองมากขึ้น ทำให้แรงดันกำซาบสมอง และความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น และท่านอนคว่ำหรือท่าก้มศีรษะหรือแหงนคอมากเกินไป
1 more item...
ผลการประเมิน
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีขึ้น GCS อยู่ในระดับ mild 15 คะแนน
ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่T 36.8 c RR 16ครั้ง/นาที PR 90 ครั้ง/นาที BP SBP 100 มิลลิเมตรปรอท และ DBP 90 มิลลิเมตรปรอท
ค่าICP อยู่ในเกณฑ์ปกติ 15 mmHg
5.Oxygen saturation 100%
เสี่ยงต่อการติดเชื้อในร่างกายเนื่องจากมีบาดแผลฉีกขาดบริเวรศีรษะและมีบาดแผลตามร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
S : -
O :
ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะ ศีรษะมีแผลฉีกขาดลึกถึงกระดูก 1x5 เซนติเมตร
มีแผลฉีกขาดลึกถึงกระดูกซึ่งเป็น open fracture
การแตกของกะโหลกศีรษะจะเป็นการเปิดช่องทางจากภายนอกเข้าสู่กะโหลกศีรษะ
ส่งผลให้ง่ายต่อการติดเชื้อในสมอง เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis) ฝีในสมอง (brain abscess) ตามมาได้
หน้าผากบวม
บริเวณขาซ้ายมีแผลถลอกขนาด 0.2x3 ซม. และบริเวณหัวเข่าบาดแผลถลอกขนาด 0.5x2 ซม
bleeding per nose
bleeding left ear
CT brain พบ multiple
skull fracture
เป้าประสงค์
ไม่มีภาวะติดเชื้อใน
ร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ ได้แก่ ปวด บวม แดง ร้อน บริเวณรอบๆ บาดแผลมี discharge ซึม หายใจเร็วขึ้น ชีพจรเต้นเร็ว เป็นต้น
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่T 36.5 - 37.4 c RR 16 - 20 ครั้ง/นาที PR 60 - 100 ครั้ง/นาที BP SBP 90 - 140มิลลิเมตรปรอท และ DBP 60 - 90 มิลลิเมตรปรอท
ผล WBC เท่ากับ
4,000-11,000 cu/mm
กิจกรรมการพยาบาล
บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชม.โดยเฉพาะอุณหภูมิของร่างกาย เพื่อประเมินการติดเชื้อในร่างกาย
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อของบาดแผล ได้แก่ ปวด บวม แดง ร้อน บริเวณรอบๆ แผล สังเกตลักษณะของแผลว่ามี discharge ซึมหรือไม่ เพื่อประเมินการติดเชื้อในบาดแผลของผู้ป่วย
3.ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้งเพื่อลดปริมาณเชื้อโรคที่มือพยาบาลและป้องกันการแพร่ต่อของเชื้อโรคเข้าสู่บาดแผล
ดูแลควบคุมการติดเชื้อที่จะเข้าสู่ร่างกาย ทางบาดแผลที่ฉีกขาดกะโหลกแตก กรามหัก มีบาดแผลเปิดทำแผลโดยใช้หลัก aseptic technique แนะนำผู้ป่วยและ ญาติไม่ให้แกะเกาแผล และไม่ให้แผลเปียกน้ำ
5.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ ได้แก่Augmentin 2.2 g IV ตามแผนการรักษาแพทย์ พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง เช่น ซีด ตัวเหลือง เลือดออกง่าย ผื่นตามผิวหนัง เป็นต้น
ุ6.หากพบอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ได้แก่ มีอาการไข้สูง ปวดศีรษะ รุนแรง แม้ไข้ลดลงก็ยังคงปวด ปวดต้นคอและท้ายทอย คอแข็ง ก้ม คอแล้วปวดและอาจมีปวดรอบกระบอกตาร่วมด้วยหากมีอาการดังกล่าว 2 อาการขึ้นไป ควรรีบรายงานแพทย์เพื่อให้การรักษาทันท่วงที
7.ส่งตรวจและติดตามผลการตรวจ CBC หากผิดปกติรายงานแพทย์
ผลการประเมิน
ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่T 36.8 c RR 16ครั้ง/นาที PR 90 ครั้ง/นาที BP SBP 100 มิลลิเมตรปรอท และ DBP 90 มิลลิเมตรปรอท
ผล WBC เท่ากับ
8,000 cu/mm