Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 2ª METADE DA GESTAÇÃO - Coggle Diagram

- - - - Definição
        
        Implantação da placenta total ou parcial no segmento inferior do útero após a 28ª semana de gestação
        
        se em USG a placenta estiver no segmento inferior do útero antes da 26ª semana de gestação diz-se que há inserção baixa de placenta - evento transitório
      - Incidência
        
        0,35-0,46% das gestações
      - Classificação
        
        Baixa - localizada próx. ao colo do útero, sem atingi-lo
        
        Marginal - atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo
        
        Completa ou centrototal - recobre totalmente o orifício interno do colo do útero
        
        Placenta centrototal - oclui totalmente o orifício interno do colo do útero
        
        Placenta centroparcial - recobre parcialmente o orifício interno do colo uterino
        
        Placenta marginal - atinge a borda do orifício interno do colo uterino
        
        Placenta lateral - atinge o segmento inferior, porém distal, até cerca de 7cm do orifício interno do colo uterino
      - Etiologia
        
        Primitiva
        
        Decorrente de imaturidade do ovo ou condições inapropriadas do terreno
        
        Alterações inflamatórias, infecciosas ou atróficas podem alterar a decídua, gerando leito placentário impróprio para nidação.
        
        Secundária
        
        Implantação placentária no segmento inferior, por crescimento placentário inusitado em termos de superfície
        
        ocorre inversão das vilosidades coriais, com involução e regressão das vilosidades contíguas da decídua basal e crescimento das vilosidades do lado da decídua reflexa
        
        Fatores de risco
        
        Idade materna avançada
        
        Cesária em gestação anterior
        
        Multiparidade
        
        Miomectomia
        
        Endometrite
        
        Miomatose uterina
        
        Gemelaridade
        
        Antecedente de inserção baixa de placenta
        
        Tabagismo
      - Quadro clínico
        
        Hemorragia genital sem causa aparente, indolor, de coloração vermelho-viva, com início e cessar súbitos em episódios que se repetem e se agravam.
      - Diagnóstico
        
        Exame físico
        
        Feto em boas condições
        
        Exame especular
        
        revela a origem do sangramento
        
        Toque vaginal pode causar intensa hemorragia
        
        USG obstétrica
        
        Placenta com implantação segmentar e sua relação com o orifício interno do colo,
      - Diagnóstico diferencial
        
        DPP
        
        Rotura uterina
        
        Rotura de Vasa Prévia (VP)
        
        Rotura do seio marginal
        
        Lesões cervicais: tumorações, pólipos, inflamações
        
        Lesões na vagina ou vulva
      - Conduta
        
        < 37 semanas: internar a gestante sintomática na tentativa de controlar o sangramento.
        
        controle de sinais vitais maternos e da vitalidade fetal
        
        26-34 semanas: internar a gestante sintomática na tentativa de controlar o sangramento.
        
        Corticoterapia visando amadurecimento pulmonar fetal
        
        Interromper a gestação quando atingir o termo ou a impossibilidade de controle da hemorragia materna
        
        Na maioria das gestações a termo ou em casos de PP completa (com ou sem feto morto): cesária
        
        Deficiência do miotamponamento do segmento inferior, com sangramento após dequitação
        
        Usar ocitócitos e tamponamento local com compressas cirúrgicas
    - - Definição
        
        Separação abrupta da placenta normalmente inserida em gestação acima de 20 semanas e antes da expulsão do feto.
      - Incidência
        
        Representa mais de 30% das hemorragias do 3° trimestre de gestação
        
        Em 50% dos casos, ocorre no período anteparto; e em 40% no período da dilatação
      - Etiologia
        
        Traumáticas
        
        1% dos casos
        
        Decorrem de manobras e procedimentos obstétricos; ou de pressão exercida diretamente sobre o útero (acidentes automobilísticos, agressões físicas)
        
        Não Traumáticas
        
        Em 75% dos casos, é causada por Síndromes Hipertensivas (crônica ou gestacional)
        
        Fatores de risco
        
        Hipertensão
        
        Amniorrexis prematura
        
        Trombofilias hereditárias
        
        Uso de cocaína
        
        Trauma
        
        Tabagismo
        
        DPP em gestação anterior
        
        Multiparidade
        
        Gestação múltipla
        
        Rápida desompressão uterina
        
        Leiomioma uterino
        
        Anomalias uterinas placentárias
      - Fisiopatologia
        
        Hemorragia decidual
        
        Hematoma retroplacentário se forma, criando uma erosão na superfície placentária
        
        Há aumento da área de descolamento, provocando maior extravasamento sanguíneo e aumentando o volume do coágulo
        
        Torna-se um ciclo vicioso, com progressão e irreversibilidade do DPP.
        
        Em casos de DPP com coágulo retroplacentário, pode haver distúrbios de coagulação - Coagulação intravscular disseminada (CIVD).
        
        A tromboplastina, resultante da lesão tecidual, ao chegar à circulação materna pode causa estado de hipercoagulabilidade.
        
        A CIVD exalta o sistema fibrinolítico, deteriorando ainda mais a hemostasia
        
        Quanto maior a área placentária descolada, maior a mortalidade fetal
        
        A hemorragia vaginal ocorre quando o sangue separa o espaço entre as membranas e a decídua
        
        A hipertonia uterina ocorre pela ação irritativa ocasionada pelo contato do sangue com a fibra muscular uterina.
        
        Com a evolução, nota-se intensa infiltração sanguínea no miométrio, que passa a apresentar desorganização de sua arquitetura histológica e necrose isquêmica
        
        Útero apresenta-se edemaciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas (útero de Couvelaire)
        
        Útero torna-se hipotônico, com predisposição a mais perdas sanguíneas.
        
        Sofrimento fetal causado pela perda rápida e progressiva da superfície de trocas, com comprometimento da troca de gases.
        
        anemia aguda materna consequente à hemorragia e à dificuldade de chegada de sangue nos espaços intervilosos durante a hipertonia uterina contribuem para a hipóxia fetal
        
        O sangramento genital maciço e o choque hipovolêmico que comumente acompanham a DPP podem causar necrose hipofisária (Síndrome de Sheehan), causando amenorreia e hipotireoidismo, por exemplo.
      - Diagnóstico
        
        Clínico, podendo usar USG
        
        Raramente assintomática.
        
        Refere dor súbita e intensa em baixo-ventre, sangramento vaginal e parada de movimentos fetais.
        
        Exame físico
        
        Hipertensão arterial, pré-choque ou choque hipovolêmico, sinais intensos de CIVD (petéquias, equimoses ou hematomas)
        
        Sangramento genital, aumento progressivo da altura uterina (pela formação do hematoma retroplacentário), plapação uterina que revela grande tensão da parede ou consistÊncia lenhosa permanente (tetania) e aumento de tônus uterino, dificuldade na palpação de partes fetais, ausculta fetal difícil ou ausente, e bolsa das águas tensa ao toque
        
        Manifestações de sangramento
        
        Hemorragia exteriorizada
        
        Hemoâmnio
        
        Sangramento retroplacentário
        
        USG identifica localização da placenta e diferencia de Placenta Prévia
        
        Classificação do DPP
        
        Graus (classificação de Sher)
        
        Grau 1: sangramento genital discreto SEM hipertonia uterina significativa; vitalidade fetal preservada; SEM repercussões hemodinâmicas e coagulopatia; geralmente diagnosticado no pós-parto com identificação do coágulo retroplacentário
        
        Grau 2: sangramento uterino moderado e contrações tetânicas; presença de taquicardia materna e alterações posturais da PA; alterações iniciais da coagulação com queda de níveis de fibrinogênio; BCF presentes, com sinais de comprometimento de vitalidade
        
        Grau 3: sangramento genital importante COM hipertonia uterina; hipotensão arterial materna e óbito fetal
        
        Grau 3B: COM coagulopatia instalada
        
        Grau 3A: SEM coagulopatia instalada
        
        paciente com DPP com hemorragia externa
        
        ABC da reanimação
        
        VVAA pérvias, padrões de respiração e circulação
        
        Sinais vitais
        
        Observação de taquicardia e alterações posturais de PA
        
        Exame obstétrico
        
        Medida de altura uterina, BCF, hipertonia uterina
        
        Monitorização fetal
        
        Padrão não tranquilizador
        
        Palpação abdominal
        
        Contrações tetânicas
      - Conduta
        
        A depender do grau pela classificação de Sher
        
        Grau 1
        
        geralmente feito no pós-parto, sem repercussões maternas ou fetais
        
        Grau 2
        
        parto vaginal é possível se iminente, desde que a vitalidade fetal esteja preservada e não haja comprometimento hemodinâmico materno.
        
        amniotomia realizada assim que possível
        
        Redução da pressão intrauterina com a saída do líquido amniótico com a saída do líquido, diminuindo sangramento do leito placentário quanto a passagem para a circulação materna de tromboplastina.
        
        Monitoração do estado hemodinâmico materno, reposição volêmica e de sangue.
        
        Monitoração de débito urinário e manutenção em 30mL/h
        
        Manutenção do hematócrito acima de 30%
        
        Realização de cesária em caso de instabilidade materna ou sofrimento fetal
        
        Grau 3 (feto morto)
        
        Parto vaginal aconselhável, caso gestante esteja estável
        
        Cesária em gestantes instáveis, após estabilização da mesma
        
        Monitoração de débito urinário e manutenção em 30mL/h
        
        Manutenção do hematócrito acima de 30%
        
        Monitoração do estado hemodinâmico materno, reposição volêmica e de sangue.
        
        Usar ocitocina em caso de hipotonia de útero
        
        Em caso de realização de cesária, dar concentrado de hemácias, reposição de plaquetas e plasma fresco congelado.
        
        Prevenir coagulopatia e perda sanguínea em grande quantidade
        
        Proteger o feto, que normalmente está em sofrimento agudo
        
        Hemograma, coagulograma, contagem de plaquetas, dosagem de fibrinogênio e dosagem dos produtos de degradação do fibrinogênio
- - - - Taquicardia
        
        BCF > 160 bpm, por período superior a 10 min
        
        sinalizará hipoxemia fetal (exceto nos casos de febre materna, uso de drogas
        
        Cardiotocografia: perda das acelerações, a mudança do traçado (perda das oscilações da linha de base) e a presença de desacelerações
      - Bradicardia
        
        BCF <110 bpm, por período superior a 10 minutos
        
        Cardiotocografia: perda das acelerações e/ou das oscilações da linha de base, e na presença de desacelerações
      - Desacelerações (dips) tardias
        
        desacelerações retardadas em relação à contração uterina (o tempo entre o pico da contração e o fundo do dip é igual ou maior que 18 - 30 segundos). Estão associadas à estase de sangue interviloso e são sempre ominosas para o feto, acompanhadas de qualquer valor da frequência cardíaca fetal basal. Na ausência de acelerações e movimentos fetais, com oscilação lisa, evoluem para bradicardia terminal e morte intraparto.
      - As desacelerações variáveis
        
        irão adquirir significado patológico quando apresentarem elevada frequência de aparecimento, forem profundas (60 bpm), apresentarem retorno lento (ausência de aceleração compensatória), houver perda das acelerações, ocorrer modificação das oscilações da linha de base (linha de base com padrão liso) e a frequência cardíaca fetal basal de modo geral apresentar taquicardia.
    - - Sugere sofrimento fetal quando acompanhado de alterações do BCF. A ausência de acelerações e de movimentos fetais, durante o trabalho de parto representam marcadores importantes de baixa oxigenação fetal