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Caso Clínico 8, 38F14803-4D69-480D-A5F5-ED4A9CE5AED3 - Coggle Diagram
Caso Clínico 8
Apresentação do caso
Historia, Exame Físico e
Avaliação
Homem 67 anos
História há 6 horas teve sangramento retal
Cirurgia prévia de hérnia inguinal há 2 anos
Início após urgência fecal
Hipertensão limítrofe tratada com dieta
Tratando com MEV
Aspecto das fezes
Volumosa , acastanhada com presença de coágulos
As características do sangue evacuado, apesar do valor relativo quando descritas pelo paciente, devem ser sempre consideradas, quando testemunhadas pelo médico
Hematoquezia quando o sangramento GI baixo for mais distal
(sangramento vermelho vivo ate coágulos escuros )
Melena quando o sangramento GI baixo for de origem mais proximal ou a perda sanguínea for mais lenta
Vertigem
Hipoperfusao/hipovolemia ?
Choque hemorrágico
Volume de sangue perdido
Reposição com cristaloide
Grau II
Devido a taquicardia, aumento da frequência respiratória e PA diminuída.
PA 100/80
Hipotensão ?
algumas alterações hemodinâmicas como a variação pressórica postural que pode ser vista em até 30% dos casos de HDB
110 bpm
Taquicardia
Geralmente é o sinal mais precoce de choque quando > 100 perda presumida de 750 a 1500ml de sangue
FR 20 irpm
Normal de 12 a 20 irpm
Avaliação
Hemorragia do TGI
Superior
Aguda? Grande Volume?
Inferior
Hematoquezia, indolor
Diagnósticos Diferenciais
Neoplasia
Carcinoma colorretal
Causa incomum
Sangramento
geralmente indolor
intermitente
frequentemente associado com anemia ferropriva
Os pólipos também podem sangrar
geralmente ocorre após a polipectomia
A melhor ferramenta diagnóstica é a colonoscopia
Sangramento causado por pólipo
Deverá ser tratado com a terapia endoscópica
Doença anorretal
Hemorragia anorretal consiste em sangramento pouco volumoso com sangue vermelho-brilhante
Principal causa são as hemorroíssa internas ( causa principal, são indolores e geralmente prolapsadas ), fissuras anais e neoplasias colorretais
A fissura anal produz um sangramento doloroso após a evacuação. O sangramento é apenas ocasional e é o principal sintoma desses pacientes
As fissuras anais podem ser tratadas clinicamente com medidas que aumentem o volume
das fezes
Hemorroidas internas
Geralmente as hemorroídas apresentam com sangramento ocasional
São tratadas com agentes que aumentam o volume fecal, pela adição generosa de conteúdo de fibras na dieta e hidratação adequada.
O tratamento consiste desde a ligadura realizada em consultorio à hemorroidectomia
Geralmente esse sangramento anorretal é autolimitado e responde às medidas dietéticas e locais.
Uma pesquisa cuidadosa para excluir outras fontes de sangramento, principalmente por lesões malignas, é imperativa antes de o sangramento GI baixo ser atribuído a uma doença anorretal.
Angiodisplasia
são consideradas lesões degenerativas adquiridas
secundárias à dilatação progressiva dos vasos
têm uma distribuição igual por sexo
pacientes com mais de 50 anos
usualmente associadas à estenose da artéria aorta e insuficiência renal
Pct idosos
hemorragia tende a surgir do lado direito do
cólon
ceco sendo o local mais comum
sangramento crônico
cessa espontaneamente na maioria dos casos
50% irão sangrar novamente dentro de 5 anos
diagnosticadas por colonoscopia ou por angiografia
Colonoscopia
lesões estreladas vermelhas
a borda circundante de mucosa pálida
podem ser
tratadas com escleroterapia ou eletrocautério
Angiografia
presença de veias dilatadas
esvaziamento lento
algumas vezes enchimento venoso precoce
Tratamento
vasopressina intra-arterial
embolização seletiva com Gelfoam
eletrocoagulação endoscópica
injeção de agentes esclerosantes
Se recorrência de sangramento
a ressecção segmentar
colectomia direita
Colite
Inflamatória
Colite ulcerativa
Doença da mucosa, com início distalmente no reto que progride podendo envolver em alguns casos todo o Cólon.
Manifestação clínica
O paciente pode apresentar 20 evacuações sanguinolentas por dia podendo ser acompanhada de dor abdominal em cólica e tenesmo.
Diagnóstico
Colonoscopia + biópsia
Tratamento
Esteroides, compostos com ácido 5-aminossalicílico, imunomoduladores e cuidados de suporte.
Só é feito cirurgia quando o paciente desenvolve megacólon tóxico ou uma hemorragia refratária ao tratamento clínico
Doença de Crohn
Pode afetar todo o TGI com lesões salteadas, espessamento transmural da parede intestinal e formação de granuloma.
Está associada à diarreia com muco e sem sangue vermelho-brilhante
Diagnóstico
Colonoscopia + raio-x com contraste
Tratamento
Esteroides, composto com ácido 5-aminossalicílico, antibiótico e imunomoduladores
Por ser uma doença redicivante e reincidente a cirurgia é usada em último caso
A HDB é complicações da retocolite ulcerativa em 15% dos casos, já na doença de Crohn cursa com hemorragia maciça em 1% das vezes.
Infecciosa
A HDB pode ocorrer em 5% dos casos, principalmente em imunossuprimidos
Agentes
Echerichia coli, citomegalovírus, Salmonela, Shigella, Campylobacter, Amebíase e Clostridium difficile
C. difficile
Diarreia explosiva com odor desagradável em pacientes com uso prévio de antibiótico ou com história de hospitalização.
Tratamento é suspender o antibiótico, cuidados de suporte e uso de metronidazol VO ou IV, ou uso de vancomicina VO.
Citomegalovírus
Deve ser suspeitado em pacientes imunossuprimidos com diarreia sanguinolenta
Tratamento com ganciclovir IV
Manifestações clínicas
Febre, diarreia e dor abdominal
Diagnóstico
Clínica + coprocultura
Endoscopia: Achados inespecíficos (edema, hiperemia e ulcerações)
Tratamento
Agente específico
Isquêmica
É a segunda causa mais frequênte de HDB aguda, acometendo 6 a 22% dos pacientes
É uma redução abrupta, temporária do fluxo sanguíneo mesentérico secundária a hipotensão, vasoespasmo ou oclusão dos vasos mesentéricos.
Partes mais afetadas: ângulo esplênico, cólon descendente e retossigmoide.
Quadro clínico
Dor abdominal moderada + hematoquezia
Na colonoscopia
Sufusões hemorrágicas da submucosa, cianose ou necrose da mucosa, com ulcerações e distribuição segmentar (transição abrupta da mucosa normal para a afetada).
Tratamento
Em casos leves o tratamento é conservador com suspensão de fatores que possam agravar o quadro, como medicamentos vasocronstritor e o uso de antibióticos em casos selecionados.
Em casos graves com colite aguda fulminante, megacólon tóxico ou abdome agudo perfurado com peritonite a mortalidade é elevada, mesmo com intervenção cirúrgica precoce
Doença diverticular
Hemorragia
costuma ocorrer na região do colo do divertículo
secundário ao sangramento dos vasa recti
75% param espontaneamente
10% apresentarão ressangramento dentro de 1 ano
quase 50% dentro de 10 anos
Diagnóstico e tratamento
Colonoscopia
Pode ser limitado pelo grande volume de hemorragia
injeção de
epinefrina pode controlar o sangramento
eletrocautério e clipes endoscópicos também pode ser utilizado
Caso o sangramento cesse com estas manobras e/ou espontaneamente
tratamento expectante
Se nenhum manuseio for bem-sucedido
angiografia com
embolização
Isquemia mesentérica
Pode ser secundária a insuficiência arterial ou venosa seja aguda ou crônica
Fatores predisponentes
Operação abdominal recente
Doenças cardiovasculares preexistentes (fibrilação atrial, insuficiência cardíaca congestiva e IAM)
Medicações (agentes vasopressores e digoxia)
Estados de hipercoagulabilidade
A isquemia aguda do cólon é mais comum, acontecendo na flexura esplênica e no cólon retossigmoide. No entanto, pode estar localizada à direita em 40% dos pacientes.
Manifestação clínica
Dor abdominal e diarreia sanguinolenta
Diagnóstico
Colonoscopia mostrando edema, hemorragia e uma delimitação entre a mucosa normal e anormal
Tratamento
É feito com cuidados de suporte, já que 85% dos quadros de isquemias mesentéricas são autolimitados e resolvidos sem incidentes.
Nos outros 15% a cirurgia é indicada na decorrência de isquemia progressiva e gangrena
Anatomia
Trato gastrointestinal inferior é composto pelo intestino delgado e intestino grosso, este último dividido: ceco, cólon, apêndice e o reto
O intestino grosso consiste em oito partes; ceco, apêndice, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmoide, reto e canal anal. As seis primeiras em conjunto formam o cólon.
O ceco é a primeira parte do intestino grosso, encontrando-se na fossa ilíaca direita do abdômen. O ceco é intraperitoneal, com várias pregas e bolsões (recessos peritoneais retrocecais) o envolvendo.
O íleo terminal se une ao ceco na junção ileocecal, aqui encontra - se a válvula ileocecal que regula a passagem de conteúdo intestinal do intestino delgado para o intestino grosso.
O apêndice vermiforme é uma bolsa linfoide em fundo cego localizada na região da fossa ilíaca direita, que se origina a partir do ceco.
A porção do intestino grosso localizada entre o ceco e o reto é chamada de cólon responsável pela absorção de líquidos e eletrólitos e pela fermentação a partir da microbiota . Composta por 4 partes
O cólon transverso órgão intraperitonial é a segunda maior parte do cólon, está entre as flexuras direita e esquerda (esplênica) do cólon, indo desde o hipocôndrio direito, passando pela região epigástrica, até o hipocôndrio esquerdo.
O cólon descendente , órgão retroperitonial, se estende entre a flexura esquerda do cólon e o cólon sigmoide. Ele cursa através do hipocôndrio esquerdo, flanco esquerdo e fossa ilíaca esquerda.
O cólon ascendente órgão retroperitonial cursa através da região da fossa ilíaca direita, flanco direito e hipocôndrio direito. Ele termina na flexura direita (hepática) do cólon
O cólon sigmoide , órgão intraperitonial , possui o formato da letra “S”, e cursa desde a fossa ilíaca esquerda até a terceira vértebra sacra (junção retosigmoide).
O reto órgão parcialmente intraperitonial e seu terço inferior é subperitonial , se estende entre a junção retosigmoide e o canal anal. Suas funções incluem armazenamento temporário de matéria fecal e defecação.
O canal anal forma a parte terminal do trato gastrointestinal. Ele se estende da junção anoretal ao ânus. O anus é o orifício externo de todo o sistema digestivo.
O intestino grosso tem como função: absorção de eletrólitos (sódio, potássio, cloreto) e água (1 litro por dia), propulsão do conteúdo intestinal e formação, armazenamento temporário e eliminação das fezes. Abriga microflora rica em bactérias anaeróbicas que exercem funções de digestão, produção de Vit K , peristaltismo e suporte imunológico.
Intestino Delgado é a maior parte do aparelho digestivo. Ele se estende desde o estômago (piloro) até o intestino grosso (ceco) e consiste em três partes: duodeno, jejuno e íleo.
O jejuno, órgão intraperitonial é a segunda parte do intestino delgado, começa na flexura duodenojejunal e se localiza no quadrante superior esquerdo do abdome.
Duodeno órgão intraperitonial ( região bulbar) e o restante retroperitonial é a primeira parte do ID, se estende do esfíncter pilórico do estômago, contorna a cabeça do pâncreas em um formato de C e termina na flexura duodenojejunal.
Esta flexura está ligada à parede abdominal posterior por uma prega peritoneal denominada músculo suspensório (ligamento) do duodeno, o ligamento de Treitz.
Aqui encontramos as Glândulas de Brunner na submucosa do duodeno. Elas produzem muco alcalino, que protege o duodeno dos efeitos corrosivos do ácido gástrico
O íleo é a parte mais longa do ID, encontrado no quadrante inferior direito do abdome, enquanto o íleo terminal pode se estender até a cavidade pélvica. Entre outras características nesse órgão temos:
Placas de Peyer fazem parte do tecido linfóide associado à mucosa (MALT).
O intestino delgado tem como função completar a digestão da comida e absorver os nutrientes, sendo principais funções a secreção e absorção.
Diagnóstico
Clínico
hematoquezia
sangue vermelho-brilhante
até coágulos escuros
tende a ser menos
grave e mais intermitente
excluir a ocorrência de
sangramento anorretal
exame de toque retal e anuscopia ou sigmoidoscopia
eliminar uma possível fonte GI alta
aspirado SNG
Endoscopia
A avaliação subsequente
depende da magnitude
sangramento maior e/ou
persistente
dependendo da estabilidade hemodinâmica
instável
centro cirúrgico
Diagnóstico
intervenção cirúrgica imediatos
hemorragia
intermitente
colonoscopia
Exames
Colonoscopia
casos de sangramento mínimo a moderado
Achados
local do sangramento ativo
coágulo aderido a um foco na mucosa ou a um divertículo
sangue localizado em um segmento
Pólipos, neoplasias e causas inflamatórias
Exame com Radionuclídeos
mais sensível, mas menos preciso
as células vermelhas do paciente são marcadas e
reinjetadas
sangue marcado é extravasado para o lúmen do trato GI
criando um foco que pode ser
detectado por cintilografia
Angiografia Mesentérica
Angiografia seletiva
pode detectar hemorragia na faixa de 0,5 a 1,0 mL/min
usada apenas para o diagnóstico de hemorragia contínua
útil para identificar os padrões vasculares das angiodisplasias
Usada para localizar divertículos com sangramento ativo
Apresenta capacidade terapêutica
Conduta imediata
Reposição volêmica com cristalóide
A reposição deve ser feita de forma seriada, observando a resposta do paciente para evitar edema pulmonar por hipervolemia.
Solicitação de exames
Hemograma, eletrólitos, glicemia e EAS, ureia, creatinina, TP e TTPA, TGO, TGP e bilirrubinas, gasometria arterial, lactato, proteína C reativa,
Avaliar Necessidade e
tempo correto para realizar:
EDA
Sonda Nasogastrica
Exame proctologico
Colonoscopia
Arteriografia
Cintilografia
TC
RNM
Avaliação Primária do Paciente ABCDE
Choque grau II
Alunas: Millena Horner, Carolinne Lisboa, Ingria Modesto e Taynara Ribeiro
Um homem com 67 anos chega ao setor de emergência com história de seis horas de sangramento retal. Os sintomas do paciente começaram após um episódio de urgência fecal seguido por várias defecações volumosas de fezes acastanhadas, misturadas com coágulos sanguíneos. O paciente queixa-se de ter tido uma vertigem antes de chegar ao hospital, mas nega dor abdominal. Sua história clínica pregressa é significativa para hipertensão limítrofe, tratada com controle dietético. Sua história cirúrgica é significativa para um reparo de hérnia inguinal direita há dois anos. Sua pressão arterial é de 100/80 mmHg, o pulso é de 110 bpm e a frequência respiratória é de 20rpm. Os resultados de um exame do abdome nada têm de notável. O exame retal não revelou massas, mas grande quantidade de fezes acastanhadas na ampola retal.
Referências:
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19. ed.
ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime N. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. São Paulo: Atheneu, FBG,2011. 1260 p. ISBN 9788538801702.
