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CASO 6 (OBSTETRÍCIA), REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: - Coggle Diagram

- - - - separação total ou parcial da placenta normalmente inserida, antes da expulsão do feto em gestações acima de 20 semanas
        
        causando sangramento uterino e reduz o aporte de oxigênio e nutrientes ao feto
    - - complica em 1% das gestações com 2/3 classificadas como graves devido a mortalidade materna, fetal e neonatal
      - responsável por 10% dos partos prematuros
    - - grau I
        
        assintomático (não refere dor) ou apresenta sangramento genital discreto
        
        sem hipertonia uterina significativa
        
        vitalidade fetal preservada
        
        o diagnóstico no pós-parto é através da identificação do coágulo retroplacentário
      - grau II
        
        sangramento vaginal moderado, contrações tetanicas, dor abdominal, taquicardia materna e alterações posturais da pressão arterial
        
        sinais de sofrimento fetal
      - grau III
        
        a
        
        sem coagulopatia instalada
        
        b
        
        com coagulopatia instalada
        
        óbito fetal, sangramento vaginal importante com hipertonia uterina, hipertensão arterial
      - grau 0
        
        assintomática
        
        o diagnóstico é confirmado pelo exame histopatológico da placenta que revela o hematoma
    - - causa imediata
        
        Ruptura dos vasos maternos (devido fragilidade) na decídua basal. O sangue acumulado atinge a zona de clivagem deciduo-placentária e inicia a separação. O sangramento pode ser pequeno e auto-limitado ou pode levar a separação completa ou quase completa da placenta. O feto é comprometido porque a porção descolada da placenta é incapaz de trocar gases e nutrientes quando a unidade feto-placentária restante é incapaz de compensar a perda de função
    - - sangramento vaginal escurecido (80%), sensibilidade uterina, contrações uterinas e pode haver ou não alteração da FC
      - sangramento oculto 20%
        
        responsável pela apoplexia úteroplacentária ou útero de Couvelaire. Importante causa de hemorragia pós-parto
      - varia de leve desconforto até dor intensa, associada ao aumento do tônus uterino
      - agudo e ostensivo
        
        sangramento, dor abdominal, contrações uterinas, sensibilidade uterina, taquissistolia, padrões de FC fetal preocupantes e morte fetal
      - descolamento crônico
        
        pode ser insidioso, apresentação é frequentemente associada a doença isquemica da placenta, sangramento vaginal intermitente e claro, bem como evidência de inflamação e disfunção placentária crônica
        
        oligodrâmnio, restrição do crescimento fetal, trabalho de parto prematuro, RPMO, pré-eclampsia
    - - baseado no quadro clinico
      - Us em casos duvidosos
        
        pode ser dificil a visualização em fase inicial e atrasar o diagnóstico
        
        e prematuros extremos
        
        aumento da espessura placentária, elevação da placa coriônica, coágulos no estômago fetal, alteração na ecogenicidade placentária
        
        diagnóstico diferencial
        
        achados: presença de coágulo retroplacentário, espessamento anormal da placenta e bordo placentário sem continuidade
      - cardiotocografia ajuda em alguns casos
    - - hipertensão arterial
        
        responsável por 50% dos casos de DPP não traumática
      - rotura prematura de membranas ovulares
      - trombofilias hereditárias
      - uso de cocaína
      - trauma
      - tabagismo e alcoolismo
      - descolamento prematuro de placenta em gestação anterior
      - multiparidade maior ou igual a 3
      - gestação múltipla
      - rápida descompressão uterina (polidrâmnio)
      - leiomioma uterino
      - anomalias uterinas ou placentárias
      - diabetes
      - anemia
      - corioamnionite
      - hiper-homocisteinemia
      - oligodrâmnio
      - placenta prévia
      - idade materna maior ou igual a 35 e menor que 20 anos
      - raça negra
      - mãe solteira
      - infertilidade de causa indeterminada
      - cesárea anterior
      - abortamento, natimorto
    - - sinais vitais e manobras de ressuscitação em suspeita de DPP: verificar se vias aereas estão pérvias, checar respiração e circulação
      - exame obstétrico: palpação e medida uterina, toque vaginal, manobras de leopold, BCF
    - - para rastreio de complicações como anemia grave, choque hipovolêmico e discrasia sanguinea
      - níveis de fibrinogênio, avaliar CIVD, hemograma com contagem de plaquetas, tipagem sanguínea ABO e RH, d-dímero, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, alfafetoproteína e exames de rotina para doença hipertensiva
    - - principal é a placenta prévia
      - trabalho de parto, ruptura uterina, rotura do seio marginal e da vasa prévia
    - - maternas
        
        CIVD
        
        hemorragia puerperal
        
        choque hipovolêmico com complicações como insuficiência renal aguda e síndrome de Sheehan
        
        útero de Couvelaire com atonia uterina
      - fetais
        
        restrição de crescimento
        
        aumento da morbidade e mortalidade devido a hipoxemia, asfixia, baixo peso ao nascer e parto prematuro
  - - - Ocorre aproximadamente em 1 a cada 200 gestações que chegam ao terceiro trimestre.
        
        Mais frequente em primigestas.
        
        Curva de incidência ascendente
        até o fim da 4ª década de vida.
    - - Placenta prévia completa ou central total: quando recobre totalmente a área do orifício interno do colo uterino
      - Placenta prévia parcial ou central parcial: quando recobre parcialmente a área do orifício interno do colo uterino.
      - Placenta prévia marginal: o bordo placentário
        tangencia a borda do orifício interno sem ultrapassá-la.
      - Placenta de inserção baixa ou lateral: placenta localizada no segmento inferior do útero, porém a borda placentária não alcança o óstio interno, mas situa-se muito próxima a ele.
        Corresponde à placenta prévia cesárea, assim nomeada por se localizar imediatamente abaixo da histerotomia no momento da cesariana.
        OBS: alguns autores não consideram placenta lateral como prévia.
    - - Normalmente, a placenta procura se implantar em locais mais ricamente vascularizados, uma vez que existem deficiências de irrigação nos locais usuais. Mais precisamente, os locais mais vascularizados situam-se no fundo e parte superoposterior do útero.
        
        Motivo pelo qual a placenta pode se inserir no segmento inferior:
        
        A decidualização pobre do útero, possivelmente relacionada a alterações inflamatórias ou atróficas do endométrio, acompanhada de vascularização defeituosa.
        Ou seja: a placenta desvia-se da área de inserção primitiva e procura áreas com melhores condições de nutrir o ovo, expandindo- se superficialmente.
        
        Em condições de hipóxia relativa, como no tabagismo, acontece hipertrofia compensatória das vilosidades coriônicas, que leva ao aumento da ocorrência de placenta prévia.
    - - Fatores de risco
        
        Cicatrizes uterinas prévias: principal fator de risco, principalmente, de cesariana anterior.
        
        Idade: gestantes com mais de 35 anos têm
        uma probabilidade 3,5 vezes maior de IVP
        
        Multiparidade: risco 5x maior de IVP do que primiparidade
        
        Intervalo interpartal curto
        
        Endometrite: predispões à IVP
        
        Abortamento provocado
        
        Curetagens uterinas prévias: devido ao dano endometrial
        
        Situações de grande volume placentário
        
        Tabagismo: causa hipoxemia na interface materno-fetal
      - Quadro clínico
        
        Hemorragia indolor com sangue vermelho
        rutilante, desvinculada de esforços físicos ou traumatismos (espontânea). De início e cessar súbito (autolimitado), sem outros sintomas.
        Ou se apresentar com sangramento sentinela: é intermitente e abundante, de coloração vermelho vivo, com necessidade de internações e hemotransfusões frequentes.
        
        O sangramento aparece mais frequentemente no final do segundo trimestre ou ao longo do terceiro trimestre de gravidez.
        
        O sangramento se exterioriza sempre e totalmente, ao contrário do sangramento do descolamento prematuro da placenta.
        
        Existe um risco aumentado de sangramento anteparto (oito vezes), hemorragia intraparto (2,5 vezes), necessidade de hemotransfusão (dez vezes) e histerectomia puerperal (33 vezes)
      - Exame físico
        
        Aferir sinais vitais da gestante
        
        Palpação abdominal: Revelará tônus uterino normal e estática fetal alterada
        
        Ausculta: BCF presentes e
        normalmente sem alterações.
        
        CTG mostra boa vitabilidade fetal.
        
        Exame especular: evidenciar a origem e a quantidade do sangramento.
        
        Toque vaginal: NUNCA deve ser realizadona suspeita de IVP, até que se tenha conhecimento da exata localização placentária, pois ele pode desencadear sangramento intenso e colocar a mãe e o feto em risco.
      - Exames laboratoriais na vigência do sangramento:
        
        Hematócrito e hemoglobina;
        
        Tipagem sanguínea ABO Rh;
        
        Coagulograma
      - Exames de imagem
        
        Ultrassonografia: melhor, mais seguro e mais simples. Confirma o diagnóstico e define a exata localização placentária e a conduta. Pode ser transabdominal (mostra a exata localização placentária e a sua posição em relação ao orifício interno do colo do útero) e transvaginal (principalmente nos casos em que há dúvidas em relação à posição do bordo placentário.
        
        Dopplerfluxometria: é complementar à USG. É capaz de determinar a zona de inserção do funículo na placenta, onde é produzido sopro audível, isócrono com pulso fetal.
        
        Ressonância Magnética: é precisa para o diagnóstico da implantação placentária. Resultados não superam a USG transvaginal.
- - - - Para melhor interpretação do exame, deve-se observar mais esses pontos na classificação:
        
        A presença de acelerações da FCF na CTG permite concluir pelo seu bem-estar, desde que o volume do líquido amniótico também esteja normal (sensibilidade maior que 90%)
        
        Embora os resultados anormais da CTG possam ser associados a acidemia ou hipoxemia, eles não refletem a gravidade ou a duração do distúrbio ácido-base.
        
        Importante: outros fatores, não associados a distúrbios no equilíbrio ácido-base e hipoxemia, como prematuridade, sono fetal, medicamentos utilizados pela gestante, tabagismo materno e anormalidades do sistema nervoso central fetal, podem afetar adversamente os parâmetros biofísicos e os resultados da CTG.
        
        O VPN da CTG para predizer o óbito fetal em uma semana de um teste normal é de 99,8%
        
        Alguns exames com acelerações presentes mostram queda abrupta da FCF antecedendo a aceleração habitual, fenômeno
        sugestivo de compressão funicular transitória pela movimentação do concepto.
        
        Entre os fetos sem aceleração presente, somente 40% estão
        comprometidos, variando de 10% entre os suspeitos até bem
        próximo de 100% entre os fetos terminais (gravemente comprometidos). Portanto, nos casos de CTG sem acelerações é mandatório complementar-se a investigação com outros métodos
        propedêuticos.
        
        O exame em categoria indeterminada (atípica ou categoria II) é, por vezes, de difícil interpretação
        
        Atentar para o fato de que, entre 24 e 28 semanas de gestação, 50% dos fetos normais apresentam exame sem acelerações, número que cai para 15% quando a gravidez se aproxima de 32 semanas.
  - - - Categoria II atípica: requer propedêutica adicional para avaliação do bem-estar fetal (PBF ou Doppler, de acordo com cada caso)
      - Categoria III anormal: altamente preditor de comprometimento fetal grave, e requer, na maioria das vezes, interrupção imediata da gestação em centro terciário (para cuidados do RN)
      - Categora I Normal: repetir com intervalo de 1 semana, caso persista o risco
- - - - Com feto vivo e parto não iminente: indicação de cesariana.
      - Com feto morto:
        
        zelar pela saúde materna, com estabilização (reposição sanguínea e fatores de coagulação, se necessário), e evitar o risco de CIVD. Quando as condições maternas permitem, a preferência é por parto vaginal (risco de hemorragia na cesariana), pois o óbito fetal traduz um descolamento mais acentuado e implica em um maior risco de coagulopatia. Com isso, a interrupção da gestação deve ser realizada o mais rapidamente possível. Quando o parto está próximo de ocorrer, é indicado a realização de amniotomia, e, se necessário, ocitocina.
        
        Parto não iminente ou apresentação fetal alta: cesariana.
        
        OBS: Benefícios da amniotomia: reduz o sangramento no local do descolamento e, consequentemente, há uma redução na progressão do DPP. Como também, reduz a entrada de tromboplastina na circulação materna.
  - - - - Intensidade do Sangramento e Condição
        Hemodinâmica Materna: no sangramento ativo, deve-se avaliar as condições hemodinâmicas da gestante.
      - Idade gestacional
        
        Pré-termo: sem sangramento ativo e feto
        prematuro, deve ser adotada conduta expectante.
        Gestante não deve ter relações sexuais. Deve-se usar corticoterapia para acelerar a maturação pulmonar.
        
        A termo: com sangramento, o parto deve ser realizado. A escolha da vida de parto depende das condições clinicas e dos exames de USG. Em qualquer via, a disponibilidade imediata de sangue deve ser mandatória.
      - Tipo de inserção viciosa: de acordo com a altura e o encaixamento da apresentação.
        
        Opção de cesariana: borda placentária a menos de 2 cm
        do orifício cervical interno, especialmente se a placenta for posterior e com borda espessa (> 1 cm).
        
        Opção de parto vaginal: placenta prévia marginal de menor
        grau, com borda fina e apresentação cefálica encaixada, pressionando a borda placentária
        
        Placenta prévia total: com feto vivo ou
        morto, a via de parto é sempre cesariana.
        
        Placenta prévia parcial: cesariana, exceto
        em multíparas se o parto estiver próximo do fim, o sangramento seja discreto, e não haja um obstáculo mecânico importante ao parto vaginal.
        
        Placenta prévia marginal ou baixa: o
        parto vaginal pode ser permitido. Deve-se
        atentar para a intensidade da hemorragia. Se
        o sangramento não é muito intenso e a mãe encontra-se estável hemodinamicamente ou feto morto ou malformações fetais incompatíveis com a vida extrauterina, o parto vaginal é admissível. Neste caso, deve-se proceder à amniotomia precoce (método de Puzos), pois permite a insinuação da apresentação que comprime mecanicamente o segmento inferior do útero e diminui o sangramento.