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Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
Placenta previa
Es una complicación obstétrica que se presenta como un sangrado genital no doloroso en el tercer trimestre secundario a una placentación anormal cubriendo al orificio cervical interno
Clasificación
Completa: oclusión completa del orificio cervical por la placenta
Parcial: una porción de la placenta está obstruyendo el cuello uterino
Marginal: borde de la placenta se encuentra a menos de 2 cm del orificio cervical interno
Etiología
: multifactorial
Manejo
Anticiparse siempre a la hemorragia masiva y al parto prematuro
Activar protocolos de transfusión masiva
Tocólisis
Maduración pulmonar fetal
Momento para terminación del embrazo
Césarea en toda placenta previa confirmada por ecografía
Terminación del embarazo
si el borde está a más de 2 cm de orificio cervical: parto vaginal
si el borde placentario está a menos de 2 cm del orificio cervical: cesárea
Manejo del sangrado
Estimación real del sangrado
Monitorización de parámetros
Paraclínicos
Inicio de fluidos intravenosos
Transfusión de ser necesario
Confirmación del diagnóstico
Manejo expectante
Resonancia magnética
: útil en caso de placenta acreta, no es de rutina
Pronóstico
:
Parto prematuro altamente asociado
Riesgo relativo de morbilidad
Exámen clínico
Cualquier mujer embarazada después del primer trimestre presenta sangrado vaginal requiere un examen con espéculo seguido de ecografía diagnóstica
Factores de riesgo
Edad materna avanzada, tratamiento de infertilidad, multiparidad, gestación múltiple
Gold Estándar
:
Ecografía transvaginal
Fisiopatología
Fijación y el crecimiento de la placenta que cubre el orificio cervical y el sangrado en el segundo y tercer trimestre se debe a una implantación placentaria anormal
Anomalías de la inserción placentaria
Placenta acreta
: adhesión de las vellosidades al miometrio
Acretismo placentario es una placentación que se caracteriza por una invasión anormal del trofoblasto en el endometrio
Fisiopatología
Invasión excesiva del trofoblasto en el miometrio
Defecto secundario de la interfaz endometrio-miometrial en el área de la cicatriz uterina
Adhesión directa del miometrio
Remodelación vascular defectuosa
Factores de riesgo
Placenta previa, legrado uterinas, miomectomías, histerectomías
Manejo
Tiempo de interrupción
: 34s previo curso corticoidal
< 34 s: en sangrado importante o contracciones
35-36 s: asintomático
Parto
: cesárea, en centros de experiencia, equipo multidisciplinario y coordinación con banco de sangre
Diagnóstico prenatal
Gold estándar es la biopsia que confirme una invasión anormal del trofoblasto en el miometrio
Herramientas: Ecografía y RNM
Ecografía
Pérdida de la zona clara
: pérdida de la zona retroplacentaria hipoecogénica normal. Representa la extensión anormal de las vellosidades a través de la decidua basal del endometrio
Adelgazamiento miometrial
: adelgazamiento < 1mm
Lagunas placentarias
: espacios intraplacentarios ecolucentes, irregulares y largos
Interrupción de la pared de la vejiga
y
Hipervascularización subplacentaria y/o uterovesical
Resonancia Magnética
Mejor para definir áreas de placentación anormal y evaluar la profundidad de la invasión miometrial
Tratamiento
Cirugía
: laparotomía media infraumbilical o incisión de Cherney, colocar stent ureterales, exteriorizar útero gravídico
Extracción de la placenta
: en bajo riesgo de acretismo y paciente con fuerte deseo de paridad.
Si sangrao placenta no se separa se realiza histerectomía
Placenta percreta
: invasión del miometrio y serosa uterina e incluso mas allá
Placenta increta
: invasión de las vellosidades en el miometrio
