Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การตรวจร่างกาย Neurological - Coggle Diagram
การตรวจร่างกาย Neurological
Sensory systems
Joint position
Vibration
Pin prick
Light touch
Cerebellar system
Finger-to-nose test Rapid alternating movement หงายมือซ้าย มือขวาตบลงบนฝ่ามือซ้าย โดยอยู่ในท่าคว่ำสลับท่าหงาย ทำสลับกันไปมา แล้วเปลี่ยนไปทำอีกข้าง Heel-to-knee test ยกขาขวาให้สูง นำส้นเท้าขวาไปแตะเข่าซ้าย แล้วลากลงไปตามหน้าแข้ง้าปกติ การเคลื่อนไหวจะแม่นยำ คล่องแคล่ว cerebellar signs ที่ผิดปกติคือ intention tremor,dysmetria
Cranial nerves
Oculomotor (CN III), Trochlear (CN IV), Abducens nerves (CN VI) เส้นประสาทควบคุมการกลอกตา
กล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วย CN III: superior rectus (SR), inferior oblique (IO), medial rectus (MR), Inferior rectus (IR) นอกจาก CN III เลี้ยงกล้ามเนื้อที่ใช้ในการ กลอกตา ยังเลี้ยง levator palpebrae superioris ซึ่งมีหน้าที่ยกหนังตาขึ้นกล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วย CN VI: lateral rectus (LR) กล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วย CN IV: superior oblique (SO)
ผู้ป่วยมองตามนิ้วมือผู้ตรวจ 9 ทิศทาง เพื่อประเมิน range of eye movement คือตรงกลาง ขวา
ซ้าย บนตรงกลาง บนขวา บนซ้าย ล่างตรงกลาง ล่างขวา ล่างซ้าย
Trigeminal nerve (CN V)
Sensory ความรู้สึกบนใบหน้า
ophthalmic (V1, หน้าผาก),
maxillary (V2, แก้ม)
mandibular branches (V3, คาง)
ตรวจความรู้สึกของใบหน้าด้วยไม้จิ้มฟัน (pinpricksensation) ถ้าความรู้สึกที่ใบหน้าลดลง ให้ตรวจความรู้สึกต่อไปที่ angle of the jaw ซึ่งเลี้ยงด้วย spinal root C2 หาก angle of the jaw มีความรู้สึกที่ปกติ แสดงว่ามี trigeminal neuropathy จริง
Motor การตรวจกล้ามเนื้อการเคี้ยว temporalis, masseter, lateral pterygoid ซึ่งเลี้ยงด้วย mandibular branches ของ trigeminal nerve
ตรวจโดยสังเกตว่ากล้ามเนื้อลีบหรือไม่ กล้ามเนื้อtemporalis อยู่ที่ขมับ กล้ามเนื้อ masseter อยู่ที่กรามส่วนหลัง สัมผัสที่ขมับและที่กรามทั้งสองข้าง
ของผู้ป่วย ในขณะเดียวกันให้ผู้ป่วยกัดฟัน ผู้ตรวจรู้สึกถึงการหดตัวของกล้ามเนื้อ temporalis และmasseterตามลำดับ หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยอ้าปากกว้าง ตามปกติคางจะอยู่ตรงกลาง คางจะโย้ไปข้างที่กล้ามเนื้อ lateral pterygoid อ่อนแรง แล้วให้ผู้ป่วยต้านแรงจากมือของผู้ตรวจที่อยู่ใต้คาง
Corneal reflex (afferent fibers = trigeminal nerve, efferent fibers = facial nerves)
ตรวจโดยใช้สำลีที่พันให้ปลายเล็กลง ใช้สำลีแตะบน cornea ตรงขอบ ด้าน temporal ส่วนล่าง ในภาวะปกติ จะสังเกตเห็นการกระพริบตาทั้งสองข้างทันทีที่แตะ cornea ถ้าตาไม่กระพริบแสดงว่ามีปัญหาที่ trigeminal nerve หรือ facial nerve การตรวจนี้ไม่ควรสัมผัสโดน sclera ผู้ตรวจควรเข้ามาทางด้านข้างเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเห็น และอาจกระพริบตาจากการมองเห็น
Facial nerve (CN VII)
Motor การตรวจกล้ามเนื้อบนใบหน้า (muscle of facial expression) ให้ผู้ป่วยยักคิ้ว ดูรอยย่นของหน้าผากทั้ง 2 ข้าง (frontalis muscle) ต่อมาให้ผู้ป่วยหลับตาให้แน่น ไม่ให้ผู้ตรวจเปิดตาได้
(orbicularis oculi) หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยยิงฟัน ดูnasolabial fold ทั้ง 2 ข้างว่าเท่ากันหรือไม่
Sensory การรู้รส ที่ anterior 2/3 ของลิ้น
Vestibulocochlear nerve (CN VIII)
การได้ยิน การทรงตัว
การตรวจการได้ยิน ปิดหูข้างที่ไม่ได้ตรวจ โดยปิดที่ tragus ผู้ตรวจอยู่ห่างจากผู้ป่วย 60 เซนติเมตร อาจจะยืนอยู่ข้างหลังผู้ป่วย หรือให้ผู้ป่วยหลับตา ผู้ตรวจกระซิบตัวเลข และให้ผู้ป่วยพูดตาม ถ้าผู้ป่วยไม่ได้ยิน ให้เพิ่มความดังของเสียง ถ้ายังไม่ได้ยิน ผู้ตรวจเข้าใกล้ผู้ป่วยมากขึ้น เป็นระยะห่าง 15เซนติเมตร ตรวจเช่นนี้ทั้งสองข้าง
Rhinne’s test เคาะ 512 Hz tuning fork ให้เกิดเสียง แล้วนำไปวางบน mastoid process (เป็นการตรวจ bone conduction) ถามผู้ป่วยว่าได้ยินเสียงหรือไม่ และถ้าได้ยินแล้ว เสียงหยุดเมื่อไรให้บอก เมื่อผู้ป่วยบอกว่าไม่ได้ยินเสียงแล้ว ให้ถือ tuning fork ไปไว้ข้างหน้าหูของผู้ป่วย (เป็นการตรวจair conduction) แล้วถามผู้ป่วยว่าได้ยินเสียงหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยได้ยินแสดงว่า air conduction (AC) ดีกว่า bone conduction (BC)
Weber’s test เคาะ 512 Hz tuning fork ให้เกิดเสียง แล้วน าไปวางบนกลางหน้าผาก ถามผู้ป่วยว่าได้ยินเสียงที่ตำแหน่งไหน ในภาวะปกติ ผู้ป่วยได้ยินเสียงที่หูทั้งสองข้างเท่าๆกัน ใน sensorineural hearing loss ผู้ป่วยได้ยินเสียงดังกว่าในหูข้างปกตใน conductive hearing loss ผู้ป่วยได้ยินเสียงดังกว่าในหูข้างที่ผิดปกติ
Hypoglossal nerve (CN XII)
Motor เลี้ยงกล้ามเนื้อของลิ้น
ให้ผู้ป่วยอ้าปากกว้าง ผู้ตรวจส่องไฟดูลักษณะของลิ้น ว่ามีฝ่อ หรือ fasciculation หรือไม่ให้ผู้ป่วยแลบลิ้นออกมา ตามปกติปลายลิ้นอยู่ตรงกลาง แล้วให้ตวัดลิ้นไปซ้ายขวาในรูปผู้ป่วยมีลิ้นเบี้ยวไปทางขวา(deviation of the tongue to the right) จาก righthypoglossal
palsy
Optic nerve (CN II) and visual pathway เส้นประสาทการมองเห็น
Visual acuity
การตรวจการมองเห็นสี color test
การตรวจลานสายตา (Visual field) แบบ Confrontation test
การตรวจด้วย Amsler grid
การแปลผลการตรวจลานสายตา
รูม่านตา Pupils
การตรวจ Fundus ด้วย directophthalmoscope
Glossopharyngeal nerve (CN IX) และ Vagus (CN X)
Motor และ sensory ให้ผู้ป่วยอ้าปาก สังเกต soft palate และ uvulaให้ผู้ป่วยพูด “อา” ในภาวะปกติ soft palate และ uvula จะยกขึ้นเท่าๆกันทั้งสองข้าง และ uvula อยู่ตรงกลางถ้ามีรอยโรคที่ Vagus nerve หนึ่งข้าง soft palate และ uvula จะเอียงไปข้างตรงข้าม
Gag reflex (afferent fibers = glossopharyngeal nerve, efferent fibers = vagus nerve)
ตรวจโดยใช้ไม้กดลิ้นแตะที่ส่วนหลังของลิ้น และ oropharynx ในคนปกติจะกระตุ้นให้เกิด gag reflex ถ้าไม่มีgag reflex แสดงว่ามีรอยโรคที่ glossopharyngeal nerve, vagus nerve
Olfactory nerve (CN I) เส้นประสาทรับรู้กลิ่น
การตรวจ ปิดจมูกผู้ป่วยทีละข้าง ผู้ป่วยหลับตา ทดสอบให้ผู้ป่วยดมกลิ่นต่างๆ เช่น กาแฟ ถามผู้ป่วยว่าเป็นกลิ่นอะไร
Accessory nerve (CN XI) Motor เลี้ยงกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid และ trapezius
ตรวจโดยสังเกตดูว่ากล้ามเนื้อ sternocleidomastoid และ trapezius ลีบหรือไม่ การตรวจ Sternocleidomastoid ให้ผู้ป่วยหันศีรษะไปข้างหนึ่ง เช่นข้างขวา ผู้ตรวจวางมือบนคางหรือหน้าของผู้ป่วยในข้างที่ผู้ป่วยหันไป ในที่นี้คือข้างขวา ออกแรงสู้กันการตรวจ Trapezius ให้ผู้ป่วยยักไหล่ต้านแรงผู้ตรวจที่กดลงมา
Accessory nerve palsy ทำให้ กล้ามเนื้อทั้งสองอ่อนแรง
Motor system
Hold arms outstretched
ให้คนไข้หลับตา ยกแขน เหยียดตรงออกไป หงายมือ พร้อมกับกางนิ้วออก
ถ้าปกติ แขนไม่ตก ถ้าแขน (arm) ตก แสดงว่ามีการอ่อนแรงของ shoulder ถ้ามี forearm pronation หรือ pronator drift แสดงว่ามี mild upper motorneuron deficit (pyramidal tract lesion)้านิ้วมือแกว่งไกวไปมา ไม่แน่นอน(pseudoathetosis) แสดงว่ามี sensory loss ถ้าลืมตาอาการนี้จะดีขึ้นังเกตการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ เช่น การสั่น (trtextemor)
Finger-nose testing
ให้ผู้ป่วยใช้นิ้วชี้แตะจมูกตนเอง แล้วมาแตะที่นิ้วผู้ตรวจ ทำเช่นนี้กลับไปกลับมา ให้เร็วและแม่นยำ
เท่าที่จะทำได้ การตรวจนี้เป็นการทดสอบการเคลื่อนไหวของแขนส่วนต้น (large proximal armmovements) หากมือสั่นขณะที่กำลังเคลื่อนไหว โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ตอนใกล้แตะปลายนิ้ว หรือจมูก เรียกว่ามี intention tremor หากนิ้วมือผู้ป่วยแตะเลย หรือไปไม่ถึงนิ้วผู้ตรวจ เรียกว่ามี dysmetria
Rapid finger movements
นิ้วโป้งของผู้ป่วย แตะนิ้วอื่นๆข้างเดียวกัน ไปทีละนิ้ว ให้รวดเร็วและแม่นยำเท่าที่จะทำได้ การตรวจนี้เป็นการทดสอบ pyramidal pathway ซึ่งควบคุมการเคลื่อนไหวของนิ้วที่ละเอียด (fine manualskills) และอาจพบลักษณะของ parkinsonism ได้ ซึ่งมีอาการแสดงคือ มีการเคลื่อนไหวช้า และamplitude (ระยะห่างระหว่างนิ้วโป้งและนิ้วอื่น) จะค่อยๆลดลงเมื่อทำท่านี้ซ้ำๆ
ให้ผู้ป่วยหมุนแขน คว่ำ (pronate) หงาย (supinate) สลับกันไปมาอย่างรวดเร็ว ซึ่งจะผิดปกติในผู้ป่วยที่มี cerebellar disease และ parkinsonism
Gait สังเกตท่าเดิน การทรงตัว การเดินบนปลายเท้า การเดินบนส้นเท้า การยืนบนขาหนึ่งข้างโรคหลายๆโรค มีการเดินผิดปกติที่มีลักษณะเฉพาะที่ช่วยการวินิจฉัย
Steppage gait พบในผู้ป่วยที่มีFoot drop (เท้าตก) เกิดจากการอ่อนแรงของ ankle dorsiflexorึ่งเป็นผลจาก L5 root lesion หรือ peroneal nerve palsy เวลาเดินผู้ป่วยจะยกขาสูงกว่าปกติเพื่อให้นิ้วเท้าอยู่พ้นจากพื้น และเท้าจะตบลงกับพื้น เมื่อวางเท้า นอกจากนี้ผู้ป่วยยังเดินบนส้นเท้าไม่ได้อีกด้วย
การสังเกต
ขณะตรวจสังเกต การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ เช่น tremor, chorea, myoclonus, dystonia
กล้ามเนื้อ ลีบ (muscle wasting/atrophy)
Fasciculationกล้ามเนื้อกระตุก เป็นผลจาก denervation และre-innervation ของ large motorunits
การผิดรูป ผื่น แผลเป็น การอักเสบ บวม แดง
Muscle tone
เป็นการตรวจดูความตึงตัวของกล้ามเนื้อ ขณะที่ผู้ตรวจขยับแขนขาของผู้ป่วยแบบ passivemovementผู้ป่วยควรผ่อนคลาย ไม่เกร็ง
Muscle tone ที่มากขึ้น มี 3
แบบSpasticity หรือ clasp-knife spasticity พบใน pyramidal tract lesion ความตึงตัวของกล้ามเนื้อมากขึ้นในช่วงแรกของการเคลื่อนไหว คล้ายการง้างมีดพับ โดยจะต้องออกแรงมากในช่วงแรก เมื่อเคลื่อนมาได้ระยะทางหนึ่งความตึงตัวนั้นก็ไม่มากเท่าช่วงแรก มักเกิดขึ้นที่ flexor ของแขน และ extensor ของขา
Rigidity พบในความผิดปกติของระบบ extrapyramidal system หรือ basal ganglion ด้านตรงข้าม พบบ่อยในโรค Parkinson การเพิ่มความตึงตัวของกล้ามเนื้อ ไม่สัมพันธ์กับความเร็วของการทดสอบ และเท่ากันตลอดการเคลื่อนไหว คล้ายกับการออกแรงงอโลหะ จึงมีชื่อเรียกว่า lead pipe rigidity ถ้าผู้ป่วยมีทั้ง rigidity และ tremor ร่วมกัน จะเกิด cogwheel rigidity คือผู้ตรวจจะรู้สึกว่ามีการ กระตุกเพิ่มเติมเข้ามาด้วย
Gegenhalten พบในความผิดปกติของ frontal lobe การเพิ่มความตึงตัวของกล้ามเนื้อต้านแรงจากpassive movement ความตึงตัวของกล้ามเนื้อเพิ่มมากขึ้น สัมพันธ์กับความเร็วของการทดสอบที่เพิ่มขึ้น
Muscle power ผู้ป่วยออกแรงต้าน กับผู้ตรวจ
Shoulder abduction
ผู้ป่วย abduct แขนส่วนบน ออกแรงต้านกับผู้ตรวจ
Elbow flexion
ผู้ป่วยออกแรงงอข้อศอกเข้าหาตัว ต้านกับผู้ตรวจ แขนอยู่ในท่าที่ฝ่ามืออยู่ด้านบน
Elbow extension
ผู้ป่วยออกแรงเหยียดข้อศอกออกจากตัว ต้านกับผู้ตรวจ
Wrist flexion
ผู้ป่วยกำมือและ กระดกข้อมือลง ไปทางด้านฝ่ามือ ออกแรงต้านกับผู้ตรวจ
Wrist extension
ผู้ป่วยกำมือและกระดกข้อมือขึ้น ไปทางด้านหลังมือ ออกแรงต้านกับผู้ตรวจ
Finger flexion
ผู้ป่วยกำนิ้วชี้และนิ้วกลางของผู้ตรวจ ให้แน่น ไม่ให้ผู้ตรวจดึงนิ้วออกได้
Finger extension
ผู้ป่วยออกแรงเหยียดมือออก ต้านกับผู้ตรวจ ซึ่งกดลงมาทางด้านหลังมือของผู้ป่วย
Hip flexion
ผู้ป่วยงอเข่า และสะโพก ออกแรงยกต้นขาขึ้น ต้านกับผู้ตรวจที่กดแรงลงมาจากทางด้านบน
Hip extension
ผู้ป่วยนอนหงาย เข่าเหยียดออก ออกแรงกดขาลงบนพื้น ต้านกับผู้ตรวจ
Knee flexion
ผู้ป่วยนอนหงาย งอเข่า และสะโพก ออกแรงงอเข่าเข้าหาตัว ต้านกับผู้ตรวจ
Knee extension
ผู้ป่วยนอนหงาย งอเข่า และสะโพก ออกแรงเหยียดเข่าออก ต้านกับผู้ตรวจ
Ankle dorsiflexion
ผู้ป่วยนอนหงาย ออกแรงกระดกข้อเท้าขึ้น ต้านกับผู้ตรวจ
Ankle plantarflexion
ผู้ป่วยนอนหงาย ออกแรงจิกเท้าลงพื้น ต้านกับผู้ตรวจ
Big toe extension
ผู้ป่วยกระดกนิ้วโป้งเท้าขึ้น ต้านแรงกับผู้ตรวจ
Deep tendon reflexes
Brachioradialis reflex ใช้ Reflex hammer เคาะลงไป ที่ Brachioradialis tendon ซึ่งเกาะที่ฐานของ styloid
process of the radius ท าให้เกิด forearm flexion และ supination
Biceps reflex แขนวางอยู่ระหว่างท่า flexion และ extensionใช้นิ้ววางบน biceps tendon ใช้ reflex
hammer เคาะลงไปบนนิ้วนั้น ทำให้เกิดforearm flexion
Triceps reflex ใช้ Reflex hammer เคาะลงไปที่ triceps tendon โดยมืออีกข้างหนึ่งของผู้ตรวจจับแขนของ
ผู้ป่วยพาดไปดังรูป ทำให้เกิด forearm extension
Knee jerk reflex ใช้ Reflex hammer เคาะลงไป quadriceps tendon โดยที่มืออีกข้างหนึ่งของผู้ตรวจยกเข่าของผู้ป่วยขึ้นเล็กน้อย ทำให้เกิด leg extension
Ankle jerk ืออีกข้างหนึ่งของผู้ตรวจจับเท้าผู้ป่วยให้ ข้อเข่าอยู่ในท่า flex ส่วนข้อเท้าอยู่ในท่า dorsiflex ใช้ Reflexhammer เคาะลงไปที่ Achilles tendon ท าให้เท้า plantarflexion
Babinski sign
ตรวจโดย ขีดฝ่าเท้าจากด้านล่างขึ้นไปทางด้าน lateral จนถึงใต้นิ้วโป้งBabinski sign เกิดจาก upper motor neuron lesion (pyramidal tract lesion) มีลักษณะดังนี้นิ้วโป้งกระดกขึ้น (เห็น tendon ของ extensor hallucis longus เป็นสันขึ้นมา)ควรตรวจได้ผลแบบเดียวกันมากกว่าหนึ่งครั้ง