Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ทฤษฎี Stevens Johnson Syndrome ( SJS ), นางสาวอารียา ใจปวน รหัสนักศึกษา…
ทฤษฎี Stevens Johnson Syndrome
( SJS )
อาการ
ผื่นกลายเป็นตุ่มน้ำขนาดใหญ่
"purpuric macule"
มีการแตกของตั่มน้ำใส มีการตายและหลุดลอกของหนังกำพร้า เหลือผิวหนังที่ไม่มีชั้นกำพร้าปกคลุม
เสี่ยงต่อการติดเชื้อแทรกซ้อนอย่างร้อนแรง และขาดสมดุลสารน้ำและอิเล็คโทรไลต์
ผื่นที่พบได้ทั่วตัว พบบ่อยบริเวณใบหน้า ลำตัว
2.ผื่นแดงระยะเริ่มต้น มีผื่นแดง จากนั้นกลายเป็นผื่นแดงนูน หลังจากนั้นเกิดตุ่มน้ำใสล้อมรอบด้วยผื่นแดงเรียบสีแดง
มีการทำลายหลุดลอกของเยื่อบุต่างๆภายในร่างกาย
การอักเสบที่เยื่อเมือกมักรุนแรง โดยเฉพาะอักเสบบริเวณตา ช่องปาก อวัยวะเพศและทวารหนัก
1.อาการเตือน มีอาการปวดเมื่อตามร่างกาย 2-3 วัน มีผื่นขึ้น มีไข้ ไอ ปวดข้อ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดศรีษะ เบื่ออาหาร ปวดแสบร้อนผิวหนัง
อาการที่พบในระบบอื่น
ระบบทางเดินหายใจ หายใจลำบาก ไอ มีเสมหะ
ระบบหัวใจ เจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ระบบทางเดินอาหาร ปวดท้อง เลือดออกในกระเพาะอาหาร
ระบบทางเดินปัสสาวะ ท่อไตอักเสบ ไตบาดเจ็บเฉียบพลัน(AKI)
เยื่อบุตาอักเสบ ตาบอด ติดเชื้อในกระแสเลือดได้
กรณีศึกษา
ผิวหนัง
ผื่นลักษณะเป็นผื่นวงกลมราบสีแดง ตรงกลางเป็นผื่นสีเทา-ดำ (ไม่เป็นถุงน้ำ) วงผื่นมี 2 ชั้น พบบริเวณ ลำคอ ลำตัว แขน ขา ส่วนผื่นบริเวณลำตัวเริ่มรวมตัวกันเป็นปื้น
ช่องปาก
เจ็บปาก บริเวณริมฝีปาก กระพุ้งแก้ม และเพดานแข็ง เจ็บคอ เยอะบุภายในช่องปากแดง
7 วันก่อนมาโรงพยาบาล
มีไข้สูง ไอ เจ็บคอ มีผื่นขึ้นตามร่างกาย
ตั้งแต่เริ่มมีไข้ ผู้ป่วยหยุกรับประทานยาฟีไนตอย (phenytoin) หลังจากหยุดยาผู้ป่วยมีอาการชัก
3 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ผื่นตามร่างกายของผู้ป่วยขึ้นเยอะเพิ่มมากขึ้น ร่วมกับมีอาการชักเกร็งทั้งตัวนาน 30 นาที
ระหว่างชักผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว หลังชักมีอาการซึมลง จากนั้นรู้สึกตัวดีขึ้น
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการชักมากขึ้น มีไข้ เจ็บคอ และผื่นขึ้นเต็มตัว
พยาธิสภาพ
กลไกการเกิดโรค Steven Johnson syndrome เกิดการเปลี่ยนแปลงปฏิกริยาการตอบสนองของภูมิคุ้มกันร่างกายได้แก่
1. cytotoxicTcells(CTLs)
มีหน้าที่ฆ่าเซลล์จุลชีพและเซลล์มะเร็ง
2. NK cells
เป็นเซลล์เม็ดเลือดขาว ชนิดลิมโฟไซต์ ทำหน้าที่ทำลายไวรัสและเซลล์มะเร็ง
ต่อมาสาเหตุที่ทำให้เกิดโรค (แพ้ยา,ติดเชื้อ) ไปทำลาย
keratinocyte
มีหน้าที่ผลิตเคราตินที่เป็นโครงสร้างผิวหนัง เกี่ยวกับความยืดหยุ่นของผิว และเป็นส่วนประกอบของการรักษาแผล เมื่อ keratinocyte ถูกทำลาย จึงทำให้ผิวหนังไม่มีความยืดหยุ่น เกิดการแตกแห้ง ผื่นแดง จนเป็นตุ่มน้ำใสแล้วแตกกลายเป็นรอยแผล เยื่อบุตามร่างกายเป็นแผล ได้แก่ ช่องปาก ตา อวัยวะเพสและทวารหนักที่เกิดเป็นโรค Steven Johnson syndrome
สาเหตุ
การใช้ยา
ยาแก้ปวดและยาต้านการอักเสบ NSAIDs เช่น Ibuprofen, Diclofenac
ยากันชักหรือยารักษาอาการป่วยทางจิต เช่น phenytoin, Dilantin, Carbamazepine
ยาปฏิชีวนะกลุ่มซัลฟา เช่น Bactrim,Co-trimoxazole
ยารักษาโรคเก๊าท์ เช่น Allopurinol
ยาปฏิชีวนะกลุ่มเพนนิซิลลิน เช่น Amoxicillin, Cloxacillin
การติดเชื้อ
ปอดบวม เริม งูสลัด เชื้อHIV
กรณีศึกษา
การใช้ยากันชัก phenytoin
ผู้ป่วยหยุดรับประทานยาฟีไนตอย (phenytoin) หลังจากหยุดยาผู้ป่วยมีอาการชัก ผื่นตามร่างกายของผู้ป่วยขึ้นเยอะเพิ่มมากขึ้น อาการชักมากขึ้น มีไข้ เจ็บคอ และผื่นขึ้นเต็มตัว
ระดับความรุนแรง
อาการุนแรง มีอาการ 10-30% ของพื้นที่ผิวร่างกายทั้งหมด>>>
Overlap SJS-TEN
อาการรุนแรงมาก มีอาการมากกว่า 30% ของพื้นที่ผิวร่างกายทั้งหมด>>>
Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)
อาการรุนแรงน้อย คือมีอาการน้อยกว่า 10% ของพื้นที่ผิวร่างกายทั้งหมด >>>
Steven-Johnson Syndrome
การพยาบาล
ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาใน ICU หรือ Burn unit
ค้นหายาที่เป็นสาเหตุให้เร็วที่สุด และหยุดยาหรือสิ่งที่สงสัยว่าก่อให้เกิดอาการแพ้ทันที
รักษาตามอาการ เช่น ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ควรให้ Saline solution ใน 24 ชั่วโมงแรก หลังจากวันที่สองไปแล้วสามารถดื่มน้ำทางปากได้ เพื่อป้องกันการขาดสารน้ำและการเสียสมดุลของเกลือแร่
รับประทานอาหารอ่อน หรือไม่สามารถรับประทานอาหารได้ ควรให้อาหารทางจมูก เพื่อให้ร่างกายได้รับสารอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ
เฝ้าระวังอาการติดเชื้อแทรกซ้อนอย่างรุนแรง
ดูแลทำความสะอาดแผลแบบ wet dressings โดยยึดหลัก Aseptic technique เพื่อป้องการติดเชื้อและการแพร่กระจายของเชื้อโรค
หากผู้ป่วยมีอาการทางตา ควรปรึกษาจักษุแพทย์ให้ช่วยร่วมประเมิน ควรป้ายตาด้วยยาปฏิชีวนะหรือTropical corticosteroid ให้น้ำตาเทียมเพื่อเพิ่มความชุ่มชื้นและทำความสะอาดตาก่อนป้ายยา
กรณีศึกษา
ค้นหายาที่เป็นสาเหตุคือยา phenytoin และหยุดยาตัวนี้ทันที
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 5%D/NSS/2 1,000 ml drip rate 40 cc/hr. เพื่อป้องกันการขาดสารน้ำและการเสียสมดุลของเกลือแร่
ดูแลให้ผู้ป้วยได้รับประทานอาหารอ่อน เพื่อให้ร่างกายได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ
ดูแลทำความสะอาดบาดแผลให้ผู้ป่วยแบบ wet dressings ยึดหลัก Aseptic technique เพื่อป้องการติดเชื้อและการแพร่กระจายของเชื้อโรค
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ได้แก่
ยาdilantin 750 mg + NSS 100 ml IV drip in 1 hr. stat
Dilintin 100 mg IV drip q 8 hr.
Chlorpheniramine 10 mg IV
Diazepam 1x1 hs
Folic acid 1x1 hs
Vitamin B complex 1x3 pc
Hydroxyzine 10 mg 1x1 hs
Ranitidine 1x2 pc
Depakin chrono 500 mg 1x2 pc.
ภาวะแทรกซ้อน
เซลล์เนื้อเยื่ออักเสบ เป็นภาวะที่อาจส่งผลให้เกิดอาการแทรกซ้อนรุนแรงตามมา เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
ติดเชื้อในกระแสเลือด เกิดจากแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อแพร่เข้าสู่กระแสเลือดและกระจายไปยังส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ซึ่งอาจนำไปสู่อาการช็อกและอวัยวะภายในล้มเหลว
ผิวหนังถูกทำลายถาวร ผิวหนังที่งอกขึ้นมาใหม่อาจมีสีต่างไปจากเดิม มีตุ่มตามผิวหนัง เกิดแผลเป็น และในระยะยาวอาจส่งผลให้ขนร่วง เล็บมือและเล็บเท้างอกผิดปกติ
อวัยวะภายในอักเสบ เช่น ปอดบวม กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ไตอักเสบ หลอดอาหารอักเสบ และอาจเกิดภาวะหลอดอาหารตีบตามมา
ตาอักเสบ ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงอาจรู้สึกระคายเคืองตา ตาแห้ง แต่ในกรณีที่เนื้อเยื่อตาเสียหายมากอาจกระทบต่อการมองเห็นและตาบอดได้
ปัญหาเกี่ยวกับอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น ภาวะช่องคลอดตีบตันจากเนื้อเยื่อแผลเป็น การเกิดเนื้อเยื่อแผลเป็นบริเวณองคชาติ เป็นต้น
ปอดทำงานผิดปกติ อาจส่งผลให้ระบบหายใจล้มเหลวเฉียบพลันได้
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ควรติดตาม ได้แก่ CBC, ESR, BUN, Cr, Liver function test, UA, Electrolyte
กรณีศึกษา
ควรติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, UA, BUN, Cr, Electrolyte
การวินิจฉัยโรค
•
ซักประวัติ
ผู้ป่วยให้ข้อมูลเกี่ยวกับการแพ้ยา ชื่อยาที่แพ้
อาการที่นำมาโรงพยาบาล
•
การตรวจร่างกาย
สามารถตรวจพบผื่นตามผิวหนัง วิธีการตรวจเรียกว่า
“ Nikolsky sign ” โดยการใช้มือถูบริเวณแขนที่เป็นผื่น จะเกิดการหลุดออกมากของหนังกำพร้า
แรกๆจะขึ้นบางแห่ง
ต่อมาผื่นจะลามทั่วตัวปาก เยื่อบุในช่องปาก ตาแดงอักเสบ อวัยวะเพศ ทวารหนักและมีผิวลอก
•
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจเลือด การเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อ เป็นต้น
กรณีศึกษา
•
ซักประวัติ
ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่ามีอาการไข้สูง ไอ เจ็บคอ และมีผื่นขึ้นตามลำคอ ลำตัว แขนและขา หลังกินยา phenytoin
•
ตรวจร่างกาย
พบผื่นลักษณะเป็นผื่นวงกลมราบสีแดง ตรงกลางเป็นผื่นสีเทา-ดำ (ไม่เป็นถุงน้ำ) วงผื่นมี 2 ชั้น พบบริเวณ ลำคอ ลำตัว แขน ขา ส่วนผื่นบริเวณลำตัวเริ่มรวมตัวกันเป็นปื้น เจ็บปาก บริเวณริมฝีปาก กระพุ้งแก้ม และเพดานแข็ง เจ็บคอ เยอะบุภายในช่องปากแดง
•
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ควรติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่
CBC, UA, BUN, Cr, Electrolyte
นางสาวอารียา ใจปวน รหัสนักศึกษา 62121301107