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TUBERCULOSE - Coggle Diagram
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE ACTIVE
Pathogènése de la tuberculose:
- Personne ayant tuberculose tousse et produit des aérosols qui contiennent des mycobactérie.
- Aérosols restent en suspension dans l'air et deivienennet micro gouttelette qui, une fois inhalé se dépose dans les alvéoles pulmonaires
- les macrophage alvéolaires phagocytent et détruisent ces mycobactéries.
- Si la quantité de mycobactéries est trop importante, ils se multiplient a linterieur des macrophages
- immunité à ,éditait cellulaire et hypersensibilité retardée sont alors stimulée
- au site implantation, l'infection est normalement contenue et la maladie ne se développe pas.
- après vient une dissémination lymphatique de même qu'une bactériémie occulte spontanément résolutive qui ensemence des sites comme apex pulmonaires, le cortex rénal et la métaphyse des os longs.
- 90% des personnes en bonne santé seront porteuses d'une ITL et ne développeront jamais une maladie active. Environ 5% des personnes immunocompétentente nouvellement infectées sont incapables d'nhiber efficacement la réplication des bailles et l'infection progresse vers une tuberculose active en l'espace de 18-24 mois, tuberculose primaire progressive. L'autre 5% développera à un moment ou è un autre de sa vie, une tuberculose active après une période variable de latence.
- lorsque infection progresse rapidement vers une tuberculose active ou tuberculose primaire progressive, la maladie peut s manifester de façon bénigne et se résoudre spontanément. la tuberculose primaire progressive chez les adultes récemment infecté peut se manifester par des infiltrats pulmonaires non spécifiques, des adénopathies ou, dans beaucoup de cas, une pleurésie.
- infection VIH est le facteur de risque le plus important associé a la progression de la maladie. Il y a aussi l'insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse et la présence d'un granule à la radiographie.
Facteurs de risque :
- Risque élevé
- SIDA
- VIH
- greffe d'organe associée à un traitement immunosuppresseur
- Silicose
- Insuffisance rénale chronique avec hémodyalise
- carcinome de la tête et du cou
- infection tuberculeuse récente d'il y a 2 ans ou moins
- R-X pulmonaire anormal et maladie fibronodulaire
- Risque modéré
- Inhibiteur du facteur de nécrose tumorale alpha
- diabète sucré de tous les types
- traitement par glucocorticoides d'équivalence en haut ou égale a 15mg de prednisone
- jeune âge au moment de l'infection entre 0-4 ans
- risque légèrement accru
- en haut ou égale a trois consommations d'alcool par jour
- Insuffisance pondérale ce qui veut dire, pou la plupart des personnes, un IMC en bas ou égale a 20
- R-X pulmonaire anormal, granulome
- Risque faible
- TCT positif sans facteur de risque et R-X pulmonaire normal
- TCT en 2 étapes positif sans facteur de risque et R-X pulmonaire normal
Diagnostic de la tuberculose pulmonaire :
- Présentation clinique ed cela tuberculose est une toux chronique
- Cette toux seche devient productive après plusieurs semaine ou plusieurs mois
- La fièvre. les sueurs et la toux nocturnes sont des sympotmes courant.
- Les hemoptysies, la douleur thoracique, anorexie ou la perte de poids sont une manifestation d'une maladie plus avancée. examen physique peut etre normale même si maladie avancée.
- Le diagnostic doit etre suspecté chez toute personne qui présente une toux d'une durée de plus de 3 semaines avec ou sans fièvre et qui présente sit des facteurs de risque d'infection par la tuberculose soit des risques élevés de progresser vers une tuberculose active si infectée.
- La oconfirmation du diagnostic repose sur l'identification des bacilles tuberculeux.
- La confirmation prend du temps alors le diagnostic sera souvent évoquée a partir des résultat de la radiographie pulmonaire et de l'examen des expectorations. il faut éliminer une atteinte pulmonaire em présence d'une tuberculose extra pulmonaire, en particulier pour une tuberculose pleurale ou du médiastin.
- Une FSC et une analyse incluant les enzymes hépatiques sont habituellement faites. les résultats servent de point de référence pour comparer l'évolution notamment des lymphocyte qui sont augmenté dans la TB active et la toxicité des antituberculeux.
Radiographie pulmonaire :
- Les trois manifestations radiographiques de la tuberculose sont :
- Atteinte des segments apicaux postérieurs des lobes supérieurs ou du segment supérieurs des lobes nferieurs
- Perte du volume dans les région touchée
- Cavitation
- La radiographie pulmonaire risque cependant d'être atypique chez les personnes âgée et chez les personnes qui souffrent d'une déficience immunologique comme les personnes affecté de VIH, celles atteintes de diabète, d'insuffisance rénale ou traitée avec des corticostéroides ou des immunosuppresseurs
- Chercher les adénopathies hilaires et médiastinales
Délais habituels :
- Examen de frottis prend quelques heures
- Culture prend 8-12 jours pour les résultats préliminaires et 6-8 semaine pour les résultats finaux
- Test de sensibilité aux antimycobactériens prend 4-14 jours après le résultats de culture.
Test diagnostic :
- mise en évidence du BAAR et des bacilles tuberculeux après la mise en culture sur des milieux spécifiques.
- le frottis et la culture des expectorations sont beaucoup plus fiables que la radiographie pulmonaire pour le diagnostic du tuberculose active.
- lorsque l'expectoration spontanée ne peut etre produite, l'expectoration provoquée est le traitement de choix.
- un résultat positif pour M. tuberculoses au TAAN ou à la culture confirme le diagnostic.
- la sensibilité de 3 culture d'expectoration dépasse les 90% our le diagnostic de la tuberculose pulmonaire.
Traitement contre la tuberculose pulmonaire :
- Les objectifs de traitement sont d'obtenir une guérison permanente de la maladie tout en évitant l'apparition d'une résistance médicamenteuse et d'arrêter la transmission de l'infection.
- Le traitement antituberculeux est divisé en deux phases. Pour la TB pulmonaire, la thérapie standard procure une guérison complète chez 95-98% des patients dont l'adhésion est optimale.
- La phase initiale ou intensive d'une durée de 2 mois durant laquelle les médicaments doivent etre pris chaque jour pour détruire le M. tuberculoses qui se reproduit rapidement et prévenir la survenue d'une résistance médicamenteuse.
- La phase de continuation d'une durée de 4-7 mois qui vise à éliminer les populations qui se répliquent lentement et à prévenir une rechute subséquente.
- Un des raisons que le traitement ne marche pas est que le patient ne prend pas ses médicaments régulièrement ou qu'ils cessent leur traitement hâtivement.
- Il est possible d'améliorer l'adhérence au traitement en faisant un régime intermittent avec prise de médicament 3 fois semaine obligatoirement associés à la TOD. un régime intermittent devrait être éviter en phase initial du traitement. en phase initiale du traitement, une TOD peut être administrée sur une base quotidienne ou minimalisent 5 fois semaines avec ou sans médicament autoadminsitré les fins de semaine.
- Une détérioration clinique, absence d'amélioration radiographique ou la persistance de cultures positives durant le traitement laissent entrevoir un échec thérapeutique qui peut peut etre vu comme la persistance ou la récurrence de culture positives après 4 mois ou plus de traitement chez les patients dont la prise de médicaments a été confirmé et el développement d'une résistance acquise.
- Lorsque échec therapeutqieu alors laisser tomber le traitement autoadminsitré pour un traitement TOD. Si ce n'est pas causé par un manque de fidélité au traitement alors ca pourrait etre une condition médicale qui entravent l'absorption du médicament comme une gastroparésie sévère, syndrome de l'intestin court ou malabsorption et les concentrations sériques des médicaments doivent être mesurée.
- selon les circonstance de l'échec thérapeutique, il faut faire un ajout ou une modification du traitement. Si l'ajout est envisagé alors ajouter 2 nouveaux médicaments au minimum. Ne jamais ajouté un médicament si le traitement initiale était inefficace. Les nouveaux médicaments sont choisis en fonction de la sensibilité de la souche ou si le patient ne les a jamais pris. Utilisation des comprimés d'associations à dose fixe n'est pas recommandé.
Régimes thérapeutiques associant INH, RMP, PZA, EMB :
- Régime associant INH, RMP, PZA, EMB constitue le traitement de choix chez adulte. INH, RMP et PZA sont administrés pendant les 2 premiers mois suivi du INH et de RMP pour les 4 mois suivants pour une durée total de 6 mois..
- EMB est administré en début de traitement jusqu'a ce que les tests de sensibilité prouve que la souche du M. tuberculoses est sensibles a toux les antituberculeux administrés.
- Le traitement combinant INH et RMP devrait être prolongé pour une durée totale de 9 mois chez les patients qui présentent encore des cavités apres 2 mois de traitement ou dont les cultures sont positives après 2 mois de traitement.
- Traitement continue :
- Phase initial e: INH, RMP, PZA ET EMB chaque jours pour 2 mois
- Phase de continuation : INH, RMP chaque jour pour 4 mois
- Traitement intermittent
- Phase initiale : INH, RMP, PZA, EMB chaque jour ou 5 fois semaine sous TOD pour 2 mois
- Phase de continuation : INH et RMP 3 fois semaine pour 4 mois en TOD
Les agents de 2e ligne ne sont utilisés qu'en cas de résistance à l'isoniazide ou la rifampicine ou intolérance sévère a d'autre agent de première ligne car ils sont plus toxique et moins efficace. les fluoroquinolone sont les agents les plu souvent utilisés. parmi les aminoacide, le premier choix est amikicine car possible de mesurer les concentrations sériques. la prednsione est indiquée en ajout à la thérapie antituberculeuse en cas de péricardite s'il ya un risque important de malade constructive ou chez les patient atteint de méningite à TB. adulte : 40-80mg DIE 6-12 semaines. pédiatrie : 2mg/kg/jour pour max de 60mg/jour 1-2 mois et suivi d'un sevrage.
Régime thérapeutique chez les personnes infectés par le VIH :
- Tous les patients nouvellement diagnostiqués à la tuberculose doivent passer un test de VIH car la présence de VIH peut influencer le traitement antituberculeux.
- Traitement chez les personnes atteintes de tuberculose et VIH :
- Phase initiale : INH, RMP, PZA, EMB chaque jour pendant 2 mois
- Phase de continuation : INH, RMP chaque jour ou 3 fois semaine pour 4-7 mois.
- Durée total de traitement 6-9 mois. Le traitement se poursuit jusqu'à 9 mois si le patient ne prend pas d'antiviraux
- Pour les patients co-infecté, le traitement de la tuberculose est presque toujours une priorité. le traitement antituberculeux doit etre commencé avant le traitement du VIH. pour les patients ne recevant pas de thérapie antirétrovirale au moment ou le traitement antituberculeux est amorcé, si la numérisation des lymphocyte CD4 es en bas de 5010^6/L, la thérapie antirétrovirale doit être débuté 2 semaines après la thérapie antituberculeuse. Si cest en haut de 5010^6/L alors la thérapie doit etre débuter dans les 8 semaines suivant celle des antituberculeux.
- Pour ces patients, le régime intermittent ne doit pas etre utilisé pour les 2 premiers mois. il faut favoriser un régime quotidien. le régime tri hebdomadaire pourrait etre acceptable lorsqu'il n'est pas possible de faire le quotidien.
- Régime standard doit contenir rifamycine soit RMP ou rifabutine sauf si micro-organisme sont résistants
- Taux de guérison semblable entre patient tuberculose et patient tuberculose + VIH lorsque régime thérapeutique contient rifamycine et que microorganisme sensible aux antituberculeux et que bonne. observance.
Régime thérapeutique pédiatrique :
- Traitement de INH, RMP, PZA et EMB. les 3 premiers seront administrés pendant les 2 premiers mois et le EMB sera administré jusqu'à ce que le profile de sensibilité sorte. INH et RMP seront poursuivi pour 4 mois supplémentaires.
- Le traitement doit etre prolongé jusqu'à 9 mois si enfant présente une cavité sur la radiographie pulmonaire initiale o si les cultures d'expectorations sot positives après 2 mois de traitement.
- Un traitement quotidien est recommandé. possible de faire un traitement de 3 fois semaine durant la phase de continuation. TOD recommandé pour la durée totale du traitement.
- EMB peut entrainer une névrite rétrotubulaire, un effet indésirable proportionnel à la dose et tributaire de la fonction rénale qui se manifeste par une baisse de l'acuité visuelle ou diminution de la capacité de distinguer le rouge et le vert. effet se résorbe a l'arrêt du traitement. surveiller chaque mois la vision de l'enfant
Traitement antituberculeux, grosse et allaitement maternel :
- Le risque d'une tuberculose non traitée est nettement supérieur au risque d'effet toxiques des antituberculeux. INH, RMP, PZA sont séculaires en grossesse.
- Ne pas arrêter allaitement chez la mère qui prend des antituberculeux car quantité petite se rend dans le lait et n'a aucun effet adverse sur le nourrisson.
Effets indésirables associés aux antituberculeux :
- Tous les antituberculeux sont associés a une éruption cutanée, des nausées et de la fièvre.
- INH, RMP, PZA peuvent provoquer des troubles hépatiques variant d'une légère élévation asympotmatique des transaminases à une hépatite fulminante. Hépatite survient chez les adultes principalement. plus fréquent chez eux qui consomme alcool ou maladie hépatique chronique. ces médicaments devraient etre retiré du traitement si un ictère apparait si la concentration sérique des transaminases AST ou ALT est 5 fois plus élevées que la limite supérieure normale.
- Symptomes hépatique : nausée, inappétence, coloration foncée des urines ou ictère scléral.
- Surveillance systématique de la fonction hépatique n'est pas recommandée mais plutôt réserver pour les patients les plus susceptibles d'hépatotoxicité comme patient avec maladie du foie préexistante, patient qui prend autre médicament hépatotoxique, personne agées, consommation importante d,alcool.
- Pour EMB faire une évaluation ophtalmologique en début de traitement et après faire une évaluation mensuelle de l'acuité visuelle avec discrimination des couleurs dans axe rouge-vert pour toute la durée de la prise de EMB.
- INH peut inhiber le métabolisme de la pyrixdine ou vitamine B6 et provoquer une neuropathie périphérique et d'autres réactions neurologiques. Il faut ajouter 25mg de vitamine B6 pour les patients avec diabète, IR, consommation régulière d'alcool, troubles convulsifs et grosse-allaitement. ne pas donner des dose plus forte que 25mg car peut nuire a efficacité du INH et 25mg est suffisant pour combler les besoins.
- On recommande 1mg/kg pour max 25mg chez les enfants avec alimentation réduite en viande et produit laitier, qui ont allaité, qui présente des carences, qui ont infection au VIH et chez les adolescentes qui sont enceintes ou allaitent.
Prise en charge d'un ehéaptite qu'on suppose etre causée par un antituberculeux :
- Cesser INH, PZA, RMP et commencer 2 antitubercueleux comme fluoroquinolone et autre chose de 2e intention.
- Examiner avec soins les antécédents en portant une attention particulière aux autres causes possibles d'hépatotixicité comme MVL, PSN, alcool médicament. faire test hetaite A,B,C
- Quand transaminsase redevenu normaux alors recommencer le RMP car le plus efficace et celui qui cause le moins de problème hépatique.
- Attendre 2 semaines pour assurer que taux de transaminase reste normaux avec RMP et recommencer INH. Si hepatotoxicité initiale avec ALT en haut de 1000 U/L alors ne pas recommencer PZA et INH.
- Si le patient recommence le RMP et le INH et que amines demeurent normaux alors présumer que hépatite causé par le PZA et ne pas recommencer le PZA.
- Si heptane réapparaît avec un agent alors interrompre agent et recommencer la prise des autres antituberculeux.
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TUBERCULOSE LATENTE
Test à la tuberculine :
- ITL se traduit par une apparition d'une hypersensibilité cutanée è la tuberculine
- TCT est injection transdermique sur face antérieur de avant bras.5-10mm pour positif.
- faiblesse du TCT est incapacité a distinguer une réaction tuberculinique entre ITL ou vaccination antérieur au BCG ou infection mycdobactere non tuberculeuse ou tuberculose active.
- lecture du têt doit etre fat entre 48-72h après injection
Indication de dépistage :
- Contacts dun patient souffrant de tuberculose contagieuse
- Personne infectées par le VIH ou présentant toute autre condition médicale les mettant a risque élevé de progresser vers la tuberculose active si elles sont infectées
- Personne de 65 ans ou moins qui doivent recevoir des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha p un traitement par glucocorticoide.
Dépistage chez les contacts cas de tuberculose contagieuse :
- Un contact es toute personne qui a inhalé un volume d'air possiblement contaminé par une personne souffrant de tuberculose contagieuse.
- Chez la grande majorité des personnes, intervalle entre infection initiale et apparition de la réaction tuberculine est de 8 semaines.
- Chez les patients a contact de priorité élevée et qui présent un test négatif, on doit répéter 8 semaines après la fin de l'exposition.
Dépistage de l'infection tuberculeuse latente chez la personne séropositive pour le VIH :
- infection a VIH est le facteur de risque de réactivation du ITL le plus puissant.
- Problème de la co-infection se complique par la prévalence élevée d'anergie au moment de l'évaluation médicale initiale ce qui rend la détection de ITL et l'application de son traitement.
Indications de traitement pour infection tuberculeuse latente :
- Adulte immnocompétent :
- interpretation du TCT doit etre basée sur la valeur de induration cutanée sur la probabilité que cette réaction résulte d'une infection par le M. tuberculoses et sur le risque de progression vers la maladie s'il y a infection.
- il est primordial d'exclure la possibilité d'une TB avant de débuter le traitement d'une ITL afin d'éviter d'induire une résistance
- Dans les groupe avec un faible risque d'ITL et sans condition médicale qui favorise la progression vers une tuberculose active, les réactions en haut ou égale de 10mm sont considérés comme significatives. Pour le reste, ca doit etre en haut ou égale a 5mm.
- Enfant de 0-5 ans :
- Chez les contacts âges de moins de 5ans, en raison du risque élevé de progression rapide vers une tuberculose disséminée ou une méningite tuberculeuse, on débutera un traitement préventif le plus tôt possible des le premier TCT et ce même si induration moins de 5 mm.
- Si enfant présente des sympotmes évocateurs d'une tuberculose active durant cette période de traitement préventif, il doit être réévaluer rapidement.
- Si le TCT répété a 8 semaines après la dernière exposition demeure non significatif , on cesse le traitemen.
- Lorsque enfant moins de 6 mois, poursuivre INH plus longtemps et assurer suivi plus rapproché.
- Personne infecté par le VIH ou immunodéprimées :
- Envisager traitement de ITL pour toute personne séropositive pour le VIH avec TCT égal ou en haut de 5 et TLIG positif.
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Traitement de l'infection tuberculeuse latente :
- INH administré pour 9 mois constitue le régime standard de premier choix
- INH peut inhiber le métabolisme de la vitamine B6. il faut ajouter la prise de 25mg quotidiennement si le patient est a risque comme dans la tuberculose actif. lorsque ce n'est pas possible de prolonger le traitement jusqu'à 9 mois, le traitement préventif quotidien dune durée de 6 mois est acceptable. le traitement préventif de 6 mois est associé à une diminution d'efficacité contrairement de 9 mois.
- Régime constitué de prise quotidienne et autoadministré de 4 mois de RMP a tendance à remplacer le régime de INH puisque c'est non inférieur, son incidence moins élevée d'effet hépatotoxique et un taux d'achèvement de traitement plus élevé. il faut exclure toute forme de tuberculose active avant de procéder avec le traitement de 4 mois de RMP
Femme enceinte ou qui allaitent :
- Commencer le traitement préventif immédiatement si la femme est séropositive pour le VIH ou si elle a contracté une infection tuberculeuse lors d'une exposition récente. dans les autres cas, il est préférable d'attendre la fin de la grossesse pour entreprendre un traitement préventif.
- Un risque accru d'hépatotoxicité de l'INH existe chez les femmes dans les 3 premiers mois suivant l'accouchement. traiter tout traitement préventif 3 mois après l'accouchement.
- Ne pas cesser un traitement chez la femme qui allaite puisque les concentrations dans le lait maternel sont petite et n'affecte pas le nourrisson.
Personnes infectées par le VIH :
Le traitement de ITL pour une personne séropositive pour le VIH doit etre basé sur les même régimes thérapeutiques. RMP contre indiqué chez patients qui prennent des inhibiteurs de protéase. Utiliser INH ou éviter de donner inhibiteur de protéase autant que possible jusqu'à la fin du traitement avec RMP.
Suivi médical en cours de traitement du ITL avec INH :
- Objectif du suivi est d'améliorer l'observance et évaluer la présence d'effets indésirables associés à INH ou RMP.
- Pour augmenter l'observance, mettre médicament dans la routine du patient, etre attentif a ses besoins. ne pas donner pour plus d'un mois en autoadministration pour ne pas espacer les suivis cliniques de plus d'un mois.
- La crainte principale du traitement préventif a INH est le développement d'hépatite.
- Hepatite se résorbe dans la plupart des cas a l'arrêt du traitement
- Symptomes d'hépatite sont nausées, anorexie, élévation des AST, ALT, coloration foncée de l'urine ou un ici; re scléral.
- Des élévation mineures des concentrations de transaminases pendant la prise de INH sont fréquent et ne justifie pas l'interruption du traitement a moins que le patient ne présente des symptomes. la reprise du INH est souvent toléré
- Ne pas donner INH si AST et ALT dépasse 5 fois les valeurs normales ou si ca dépasse 3 fois les valeurs normales en présence de symptomes.
Évaluer les éléments suivants a chaque rencontre :
- Présence de symptOmes de tuberculose
- Présence d'effet indésirable à la médication
- Nombre de doses non prise
- Difficulté éprouvée
- Faire suivi après 1 mois, 2mois, 3mois, 4mois, 6 mois, 8 mois et faire un appel téléphonique au mois entre les suivis pour les patients a risque ou les enfant en bas de 5 ans.
- Dosage de AST et ALT au début du traitement chez les femmes enceintes, celle ayant accouché au cours des 3 derniers mois, chez patients de 50 ans ou plus et chez patient de tou âge qui a cirrhose évolutive, hépatite évolutive chronique, heptane B, hépatite C, consommation quotidienne d'alcool, ATCD d'hépatite médicamenteux ou prenant médicament hepatotoxique.
- Traitement ITL pas obligatoire sauf que fidélité au traitement est important.
- Pour 35-50 ans sans facteur de risque fair bilan hépatique au début, a 1 mois et au besoin apres
- Pour en bas de 35 sans facteur de risque alors juste au début et au besoin
- Pour ceux a risque alors au début du traitement et chaque mois après jusqu'à la fin du traitement.
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INTRO
Épidémiologie au Québec :
- les statistiques sont celles de la période 2012-215 même si elle peuvent représenter le tableau comment se distribue les cas dans tout le Québec.
- en ordre décroissant, ceux avec le plus de cas sont le Nunavik, les Terres-Cries-de-la-Baies-James, Laval et Montréal.
- 46,2% des cas du Québec venait de Montréal et 61,2% venait de Montréal, Laval et Montérigie
- taux d'incidence annuel moyen a Montréal est deux fois plus grand que celui du Québec.
- au Québec, les canadiens née dans la province ne comptent que pour 41,1% des cas.
- en moyenne 6,3% des cas présentes une résistance à INH
LOI SUR TUBERCULOSE
Loi sur la santé publique et règlements qui y sont associés:
- La tuberculose est une maladie a déclaration obligatoire
- La tuberculose est une maladie a traitement obligatoire
- Le directeur de santé publique doit s'assurer que les mesures nécessaires pour prévenir et enrayer la contagion ont été prises lorsqu'un cas de tuberculose lui a été signalé
- Le directeur de la santé publique peut ordonner une personne de s'isoler pendant 72h
- Tout médecin ayant connaissance u'une personne refuse ou néglige de se faire laminer alors qu'elle souffre de tuberculose doit en aviser dans les plus brefs délais le directeur de santé publique
- Même chose si le patient refuse, néglige ou arrêt un traitement alors qu'il doit le prendre pour enrayer la tuberculose.
