Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การตรวจร่างกาย Chest (Heart&Lung), นางสาวอารดา วันเลิศ เลขที่ 83 ห้อง…

- - - - ตำแหน่งของหลอดลมทำได้ 2 วิธีดังนี้
        
        1.1 ผู้ป่วยนั่งหรือนอนก้มคอมาข้างหน้าเล็กน้อย เพื่อให้กล้ามเนื้อ Sternocleidomastoid หย่อน ผู้ตรวจใช้ปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางกดไปบน suprasternal notch โดยให้นิ้วอยู่แต่ละข้างของหลอดลม เปรียบเทียบความรู้สึกกว่าช่องว่าง ระหว่างหลอดลมกับ Sternocleidomastoid ทั้ง 2 ข้างเท่ากันหรือไม่
        
        1.2 ผู้ป่วยนั่งหน้าตรง ผู้ตรวจใช้นิ้วคลำหาจุดกึ่งกลางของ Suprasternal notch และเคลื่อนนิ้วเข้าหา Trachea สังเกตว่าสัมผัสได้ที่จุดกึ่งกลางหรือไม่
      - การขยายตัวของปอด (Lung expansion)
        
        1.ด้านหลัง : วางฝ่ามือทั้ง 2 ข้างทาบทรวงอกด้านหลัง ห้นิ้วหัวแม่มือวางขนาน กับกระดูกซี่โครงคู่ที่ 10 ฝ่ามือโอบด้านข้างของทรวงอก ปลาย นิ้วหัวแม่มือ 2 ข้าง อยู่ใกล้กันบริเวณแนวกระดูกสันหลัง โดยมี ระยะห่างเท่ากัน
        
        **ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึก ๆ สังเกตความแตกต่างของ การเคลื่อนที่ของนิ้วหัวแม่มือ
        ทั้ง 2 ข้าง
        
        2.ด้านหน้า : ดูการเคลื่อนไหวของ upper และ middle lobeวิธีตรวจคล้ายกับที่ตรวจด้านหลังโดย วางมือบริเวณชายโครงตามแนบกระดูก ซี่โครงที่ 6 โดยนิ้วหัวแม่มืออยู่ที่ Xiphoid process ฝ่ามือโอบด้านข้าง ของทรวงอก บอกให้ผู้ป่วยหายใจ เข้าออกลึกๆสังเกตการเคลื่อนที่ออกจาก จุดกึ่งกลางของนิ้วหัวแม่มือและ
        การขยายของฝ่ามือทั้ง 2 ข้าง
      - การคลำตำแหน่งที่กดเจ็บ เช่น Costochondral junction และตำแหน่งอื่นๆ
      - การคลำเสียงสะท้อน (Tactile fremitus or Vocal fremitus)วิธีตรวจ : ใช้ฝ่ามือหรือสันมือวางบนผนังอกด้านหลังใน ตำแหน่งที่ตรงกันทั้ง 2 ข้าง จากบนลงล่างหรือล่างขึ้นบนก็ได้ แล้วให้ ผู้ป่วยนับ 1-2-3 จะสัมผัสถึงความรู้สึกสั่นสะเทือนที่เกิดจากเสียง เปรียบเทียบกันทั้ง 2 ข้างถ้าคลำเสียงสะท้อนได้เบากว่าอีกข้างหนึ่ง แสดงว่า ปอดข้างนั้น แฟบหรือสิ่งอุดกั้นในหลอดลมข้างนั้น เช่น น้ำหนอง หรือลมในโพรง เยื่อหุ้มปอดข้างนั้น
    - - เคาะปอด
        
        โดยเริ่มจากกระดูกไหปลาร้าแต่ละข้าง ไล่ลงมาทีละช่อง ของกระดูกซี่โครงท้ัง 2 ข้าง ปกติจะได้ยินเสียงก้อง (Resonance)
        
        เคาะบริเวณยอดปอด โดยให้ผู้ป่วยนั่ง ผู้ตรวจหันหน้าเข้าหาผู้ป่วย เคาะลงบน Supraclavicular fossa ทั้งข้างซ้ายและขวา
        
        เคาะปอดด้านหลัง เริ่มเคาะจาก ด้านบน ลงมาด้านล่างทีละช่อง ซี่โครง
        ปกติเสียง Resonance จะเริ่มสิ้นสุด ราวระดับ Left rib 9th และ Right rib 8th
      - การเคาะที่ถูกต้องในคนที่ถนัดขวา :ให้นิ้วมือซ้ายเหยียดตรง วางแนบบริเวณที่จะตรวจ ใช้นิ้วกลางมือขวาเคาะลงบนนิ้วกลางมือ ซ้ายบริเวณ Distal interphalangeal joint ในแนวดิ่ง โดยใช้การ เคลื่อนไหวของข้อมือขวา
      - เคาะเปรียบเทียบกันข้างซ้ายและขวา ไล่จากบนลงล่าง ขณะเคาะให้กดนิ้วนั้นให้ แนบกับผิวหนัง และยกนิ้วอื่นขึ้น
        สามารถบอกความผิดปกติ ที่ลึกไม่เกิน 5-7 ซม.
    - - ลักษณะผิวหนังทรวงอก มีผื่น แผล
        มี spider nevi หรือ spider angioma หรือไม่
      - ขนาดและรูปร่างทรวงอกปกติเส้นผ่านศูนย์กลางจากด้านหน้า ไปด้านหลังจะแคบกว่าด้านข้าง ประมาณ 5 : 7
        
        *Barrel shape พบใน COPD
        AP : Transverse (Lateral) diameter = 1 : 1
      - ลักษณะเต้านมหัวนม
      - การเคลื่อนไหวของทรวงอกสังเกตอัตราการหายใจความลึก
        จังหวะ ใช้กล้ามเนื้อหน้าอกช่วยหายใจ หรือมี Sternal retraction หรือไม่
    - - ให้ผู้ป่วยอ้าปากเล็กน้อย หายใจเข้าออกลึก ๆ แล้วฟังที่ผนังทรวงอกด้วยด้าน diaphragm ของ stethoscope แต่ละตำแหน่งควรฟังอย่างน้อย 1 รอบของการหายใจเข้า – ออก โดยเปรียบเทียบกับอีกด้านหนึ่งในตำแหน่งเดียวกัน ไล่เป็นลำดับ
        
        เสียงปกติ
        
        เสียงหายใจปกติ ( Normal breath sound )
        
        Bronchovesicular breath sound บริเว_ณรอบ manubrium 1st., 2nd. Intercostal space ด้านหน้า และ interscapula area ด้านหลัง (หายใจเข้า – ออก เท่า ๆ กัน)
        
        Tracheal / Bronchial breath sound บริเวณคอ ตาแ􏰅น่งของ Trachea และ bronchus (หายใจเข้าสั้ย – ออกยาว)
        
        Vesicular breath sound บริเวณชายปอดทั้ง 2 ข้าง (หายใจเข้ายาว - ออกสั้น)
        
        การฟังเสียงพูด ให้ผู้ป่วยนับ 1-2-3สังเกตการเปลี่ยนแปลงของสียง
        
        เสียงผิดปกติ
        
        Crepitation or crackle เป็นเสียงที่ไม่ต่อเนื่อง เกิดจากลม
        หายใจผ่าน secretion ที่ Terminal bronchiole และ alveoli ได้ยินชัดช่อง หายใจเข้า มี 3 ระดับคือ Fine, medium, coarse
        
        Rhonchi and Wheezing เป็นเสียงที่เกิดจากการสั่นของ หลอดลม ในขณะที่มีลมวิ่งผ่านหลอดลมที่ตีบแคบ พบใน Asthma, COPD, CHF
        
        Rhonchi เป็นสียงที่มีลักษณะใหญ่และทุ้ม แสดงถึงหลอดลม ขนาดใหญ่ในทรวงอกที่ตีบแคบ
        
        Wheezing เป็นเสียงที่มีลักษณะแหลมกว่า rhonchi ซึ่งความ แหลมของเสียงขึ้นกับความเร็วของลมที่วิ่งผ่าน
        
        Stridor เป็นเสียงที่เกิดจากการตีบแคบของหลอดลมขนาดใหญ่ มีลักษณะเป็นเสียงหวืดที่ได้ยินชัดในช่องหายใจเข้า มักจะได้ยินโดยไม่ ต้องใช้ stethoscope
        
        ความผิดปกติอื่นที่ตรวจพบได้แก่ เสียงหายใจเบากว่าปกติ เรียกว่า Decrease breath sound หรือ Deminished breath sound พบในภาวะที่มีลมหรือของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด
        เสียง Pleural friction rub เกิดจากการเสียดสีของเยื่อหุ้มปอดที่อักเสบ พบใน Pleuritis
        
        เสียงพูด กรณีที่มีสิ่งมากั้นระหว่างเนื้อปอดกับผนังทรวงอก เช่น
        Pleural effusion, pneumothorax, pleural mass, atelectasis เสียงพูดจะเบาลง
- - - - P.V.A. (Pulmonic valvular area) Lt. ICS 2nd ชิดกับ sternum
      - T.V.A. (Tricuspid valvular area) Lt. ICS 5th ชิดกับ sternum
      - A.V.A(Aorticvalvulararea)Rt.ICS2nd ชิดกับsternum
      - M.V.A. (Mitral valvular area หรือ Apex) Lt. ICS 5th ตัดกับ MCL
    - - คลำตำแหน่งของ PMI. : ใช้ปลายนิ้วมือทั้ง 4 นิ้วตำแหน่งที่คลำ พบว่าหัวใจเต้นแรงทีสุด จะมีแรงกระแทกถูกนิ้วมือเพียงจุดเดียวหรือเป็นบริเวณเล็กๆ ไม่เกิน 2-3 ซม.
        คนปกติจะอยู่ที่ช่องซี่โครงที่ 5 ตรงกับ MCL ซึ่งเป็นต าแหน่ง ของ Apex
      - การคลำเพื่อตรวจอาการแสดงของหัวใจโต เรียกว่า Ventricular heave
      - การคลำ Thrill คือปรากฏการณ์ของ Murmurs ที่ดังมาก จนเกิดการสั่นสะเทือน ของ Chest wall จะร้สึกเหมือนมีคลื่นมากระทบ (Vibration sensation ถูกที่ฝ่ามือ ต้องคลำให้ทั่วทั้ง Precordial area ได้แก่บริเวณลิ้นหัวใจทั้ง 4 โดยวางฝ่ามือบริเวณที่จะตรวจ Systolic thrills Diastolic thrills
    - - ควรฟังบริเวณ Precordial area ทั้งหมด โดยฟังตาแหน่งลิ้นหัวใจทั้ง 4 แห่งใช้ Stethoscopeด้าน Bell – ฟังเสียงต่ำ(low pitch) โดยไม่ควรกดแน่น ด้าน Diaphragm – ฟังสียงสูง (high pitch) โดยกดให้แน่น
        
        สังเกตสิ่งต่อไปนี้
        
        ลักษณะของเสียง : เบา แรง พอดี
        
        ความสม่ำเสมอ จังหวะการเต้น
        
        ความถี่ของเสียง : ช้าหรือเร็ว อัตราการเต้น นับเต็มนาที
        
        เสียงหัวใจที่ผิดปกติ : เสียงฟู่ Cardiac MurMur เป็นเสียงที่เกิดจากการสั่นสะเทือนขณะมีการไหลของเลือด ผ่านรูเปิดของลิ้นหัวใจ หรือเส้นเลือดที่มีความผิดปกติ
        Systolic murmur : เกิดระหว่างเสียง S1 และสียง S2 โดยเกิดพร้อมกับการเต้นของชีพจรที่คอ
        Diastolic murmur : เกิดระหว่างเสียง S2 และเสียง S1 โดยเกิดหลังการเต้นของชีพจรที่คอ
        
        เสียงหัวใจที่ปกติ: S1 เป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของmitral&tricuspidvalveเกิดใน ช่องหัวใจบีบตัว ฟังชัดที่สุดบริเวณ Apex
        S2 เป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของ pulmonic & aortic valve เกิดใน ช่องหัวใจคลายตัว ฟังชัดบริเวณpulmonic&aorticvalve
    - - ดู Apical impulse หรือ Apical beat คือตาแหน่งที่มีการเต้น ของหัวใจแรงทีสุด เรียกว่า Point of maximum impulse : PMI บางรายอาจมองไม่เห็นเนื่องจากผนังทรวงอกหนา ต้องใช้วิธีคลำ
      - Abnormal pulsation อื่น ๆ ในบริเวณ Precordial area และ บริเวณคอทั้ง 2 ข้างเช่น Impulse จาก Aneurysm
      - ดูลักษณะผนังทรวงอกว่าเหมือนกันทั้ง 2 ข้าง หรือมีการ โป่งนูน (Bulging) ของผนังทรวงอกหรือไม่
        ถ้ามี bulging ด้านซ้ายของกระดูก sternum แสดงว่ามี Right ventricular hypertrophy