Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลมารดาที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับปัจจัยการคลอด, อ้างอิง นุโรม…

- - - - ระยะของการคลอด Latent phase ยาวนานกว่า 20 ชั่วโมงในครรภ์แรกและนานเกินกว่า 14 ชั่วโมงในครรภ์หลัง (Prolonged latent phase)
    - - Protracted active phase เป็นระยะที่มีการเปิดขยายของปากมดลูกช้ากว่า 1.2 เซนติเมตรต่อชั่วโมงในครรภ์แรกหรือช้ากว่า 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมงในครรภ์หลังในระยะ Phase of maximum slope ระยะ active ยาวนานกว่า 12 ชั่วโมงในครรภ์แรกและมากกว่า 6 ชั่วโมงในครรภ์หลัง
      - Protracted descent (Prolong descent) การที่ส่วนนำของศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงช้ากว่า 1 เซนติเมตรต่อชั่วโมงในครรภ์แรกและช้ากว่า 2 เซนติเมตรต่อชั่วโมงในครรภ์หลัง
      - Prolong deceleration phase ระยะลดลงนานเกิน 3 ชั่วโมงในครรภ์แรกและนานเกินกว่า 1 ชั่วโมงในครรภ์หลัง มักเป็นได้หลายสาเหตุ ได้แก่ การหดรัดตัวของมดลูไม่ดี CPD หรือส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำ
      - Secondary arrest of dilatation คือปากมดลูกไม่เปิดขยายอีกต่อไปนานเกินกว่า 2 ชั่วโมงในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว
    - - Arrest of descent หมายถึงส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงมาอีกเลยนานเกินกว่า 1 ชั่วโมงในครรภ์หลังและ 2 ชั่วโมงในครรภ์แรก
      - Failure of descent หมายถึงส่วนนำไม่มีการเคลื่อนต่ำระดับส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงมากกว่าระดับ ischial Spine (station 0) การชะงักงันของการคลอดนี้
- - - - การนวด
      - การกดจุด
    - - ลดภาวะแทรกซ้อนจากเลือดไปเลี้ยงมดลูกและรกน้อยลง (Utero placenta insufficiency)
  - - - ข้อดี
        
        สะดวกในการประเมินเสียงหัวใจทารกในขณะเฝ้าคลอด
        
        ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ก่อนทำคลอดให้สะอาดได้ง่าย
        
        ทำคลอดได้สะดวก รวมทั้งการตัดฝีเย็บและเย็บซ่อมฝีเย็บ
      - ข้อเสีย
        
        มีผลทำให้ความดันโลหิตลดลงถึง 30% ของค่าปกติ และมักพบได้ถึง 10% ของ ผู้คลอดที่คลอดท่านี้
        ผู้คลอดมักเกิดภาวะ Supine Hypotensive Syndrome
        
        หายใจไม่สะดวกเนื่องจากมดลูกเบียดกระบังลม
        
        หากผู้คลอดมีการอาเจียนอาจเกิดการสำลักได้ง่าย
        
        ท่านี้จะทำให้ช่องคลอดและฝีเย็บตึงมาก จึงมักต้องช่วยตัดฝีเย็บในการคลอดให้กว้าง
        
        แรงกดต่อขามากทำให้ผู้คลอดปวดขาและเป็นตะคริวง่าย
        
        ผู้คลอดต้องออกแรงเบ่งมากเพื่อต้านกับแรงโน้มถ่วงของโลก
        
        ผู้คลอดไม่สามารถเห็นการทำคลอด ทำให้ขาดการมีส่วนร่วม
        
        อาจมีผลรบกวนต่อความถี่และความรุนแรงในการหดรัดตัวของมดลูก
    - - ข้อดี
        
        สะดวกในการประเมินเสียงหัวใจทารก
        
        สะดวกในการทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ก่อนคลอด
        
        ตัดฝีเย็บ ทำคลอด และเย็บซ่อมแซมฝีเย็บได้ง่าย
      - ข้อเสีย
        
        ผู้คลอดมักเกิดภาวะ Supine Hypotensive Syndrome ได้ง่าย
        
        หากผู้คลอดมีการอาเจียนอาจเกิดการสำลักได้ง่าย
        
        ท่านี้จะทำให้ช่องคลอดและฝีเย็บตึงมาก จึงมักต้องช่วยตัดฝีเย็บในการคลอดให้กว้าง
        
        ผู้คลอดต้องออกแรงเบ่งมากเพื่อต้านกับแรงโน้มถ่วงของโลก
        
        ผู้คลอดไม่สามารถมองเห็นการทำคลอด ทำให้ขาดการมีส่วนร่วม
    - - ข้อดี
        
        ไม่ขัดขวางการไหลเวียนของเลือดกลับสู่หัวใจป้องกันการเกิดภาวะSupine hypotensive Syndrome
        
        ผู้คลอดสามารถมองเห็นกระบวนการคลอดที่เกิดขึ้น ทำให้มีส่วนร่วมในการคลอดและส่งเสริมสัมพันธภาพ
        ระหว่างผู้คลอดกับผู้ทำคลอด และผู้คลอดกับทารกคลอดใหม่
        
        เพิ่มประสิทธิภาพของกล้ามเนื้อหน้าท้องในการเบ่งคลอด
        
        ผู้ทำคลอดสามารถเห็นฝีเย็บชัดเจน ทำให้ตัดฝีเย็บ ทำคลอด และเย็บซ่อมแซมฝีเย็บได้สะดวก
      - ข้อเสีย
        
        หากผู้คลอดเหยียดขากว้างมากฝีเย็บจะตึงมากอาจเกิดการฉีกขาดของฝีเย็บมาก
    - - ข้อดี
        
        เสริมแรงดึงดูดของโลกทำให้ส่วนนำเข้าสู่อุ้งเชิงกรานได้ดีขึ้น
        
        เพิ่มเส้นผ่าศูนย์กลางของช่องเชิงกราน (แต่ไม่มากเท่า squatting)
        
        บรรเทาอาการปวดหลังได้
        
        ผู้คลอดสามารถมองเห็นกระบวนการคลอด ทำให้มีส่วนร่วมในการคลอด
      - ข้อเสีย
        
        ถ้าผู้คลอดตัวเตี้ยและต้องนั่งกางขามาก ๆ อาจทำให้ฝีเย็บตึงมาก ทำให้เกิดการตกเลือด เนื่องจากมีการฉีก
        ขาดของฝีเย็บมาก
        
        ทำให้ฝีเย็บบวม
        
        ผู้ทำคลอดไม่สะดวกในการทำคลอด
- - - - เชิงกรานแคบ (contracted pelvic)
        
        เชิงกรานแคบที่ช่องเข้า (inlet contraction)
        
        เส้นผ่านศูนย์กลางตรงของช่องเข้าน้อยกว่า 10 ซม.
        
        เส้นผ่านศูนย์กลางขวางน้อยกว่า 12 เซนติเมตร
        
        ถ้าแคบจะทำให้ศีรษะทารกไม่สามารถเกิด Engagement
        
        การวินิฉัย
        
        ระยะใกล้คลอดและอายุครรภ์มากกว่า 36 สัปดาห์ในครรภ์แรกที่ทารกมีศีรษะเป็นส่วนนำจะตรวจพบว่าระดับส่วนนำไม่มี Engagement หรือไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนด
        
        ตรวจหน้าท้องพบทารกมีขนาดใหญ่และสิ้นสุดการตั้งครรภ์โดยวิธีการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
        
        เชิงกรานแคบที่ช่องกลาง (midpelvic contraction)
        
        ช่องกลางของเชิงกรานอยู่ที่ระดับ ischial spine ระยะห่างระหว่าง ischial spine ทั้งสองข้างน้อยกว่า 9.5 เซนติเมตร
        
        การคลอดล่าช้า ยาวนานในระยะที่ 1และระยะที่ 2 ของการคลอด
        
        ไม่มีการหมุนของศีรษะทารกลักษณะที่ตรวจพบภายในคือ Saggital suture จะอยู่ในแนวขวางและสิ้นสุดการคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการ
        
        เชิงกรานแคบที่ช่องออก (outlet contraction)
        
        ระยะระหว่าง ischial tuberosity น้อยกว่า 8 เซนติเมตร
        
        มุมใต้กระดูกหัวเหน่าแคบน้อยกว่า 85 องศา
        
        ศีรษะของทารกจะเคลื่อนต่ำลงมามองเห็นศีรษะทารกได้ชัดเจน แต่ศีรษะของทารกจะถอยกลับขึ้นไปทุกครั้งที่หยุดเบ่ง
        
        ช่วยคลอดด้วยวิธีสูติศาสตร์หัตถการ
        
        เชิงกรานแคบทุกส่วน (generally contracted pelvis)
        
        ศีรษะทารกไม่มี Engagement
        
        คลอดโดยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
        
        ผลกระทบต่อมารดา
        
        เกิดการคลอดยาวนานและคลอดยากจากความผิดปกติในการเปิดขยายของปากมดลูกเนื่องจากศีรษะทารกไม่สามารถ engage ได้
        
        ถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนเวลา เนื่องจากแรงที่เกิดจากหดรัดตัวของมดลูกกระจายไปยังถุงน้าคร่ำไม่สม่ำเสมอ
        
        ในรายที่มดลูกหดรัดตัวดี แต่ส่วนของหัวเด็กไม่สามารถเคลื่อนลงสู่ช่องเชิงกรานได้จะทำให้กล้ามเนื้อมดลูกสวนล่าง (lower uterine segment) บางลงเรื่อย ๆ ทำให้เกิดลักษณะการหดรัดตัวชนิดวงแหวน (pathological retraction ring) ถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือก็อาจทำให้เกิดมดลูกแตกได้
        
        4 เกิดการตายของเนื้อเยื่อ (necrosis of maternal tissue) บริเวณที่ศีรษะทารกกดอยู่นานและทำให้เกิดการทะลุจากช่องคลอดไปยังอวัยวะข้างเคียง
        
        การช่วยคลอดโดยใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศท่าได้ยากมีผลท่าให้เนื้อเยื่อของผู้ตลอดถูกทำลาย
        
        ผลกระทบต่อทารก
        
        เกิดสายสะดือย่อยได้ง่ายเนื่องจากถุงน้าทูนหัวแตกและศีรษะทารกยังไม่เคลื่อนเข้าสู่ช่องเชิงกราน
        
        2 เลือดออกในกะโหลกศีรษะเนื่องจากกระดูกศีรษะมีการเกยกันมาก
        
        เกิดอันตรายกับศีรษะทารกและระบบประสาทส่วนกลางเนื่องจากคลอดโดยใช้คีมหรือเครื่องดูด
        
        เกิดการติดเชื้อ เช่น ปอดบวม แต่กำเนิด (congenital pneumonia) หรือการติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia)
        
        ท่าให้กะโหลกศีรษะทารกผิดรูปหรือแตกหักจากการถูกกดเนื่องจากการแคบของเชิงกราน
      - เชิงกรานหักหรือแตก
        
        เกิดจากอุบัติเหตุ
      - เชิงกรานรูปร่างวิปริต
        
        มีความผิดปกติของกระดูกสันหลัง
        
        ความพิการแต่กำเนิด
      - สาเหตุ
        
        เชิงกรานเจริญเติบโตไม่เต็มที่
        
        เป็นโรคกระดูกบาง เช่น โรคกระดูกอ่อน เนื้องอกของกระดูก
        
        มีความพิการของเชิงกรานแต่กำเนิด มักเกิดร่วมกับกระดูกสันหลังพิการ
        
        เกิดจากอุบัติเหตุ เช่น กระดูกเชิงกรานหัก แตก
    - - ผลกระทบต่อมารดา
        
        อ่อนเพลียมาก
        
        เกิดภาวะขาดน้ำ
        
        มดลูกอาจแตก
      - ผลกระทบต่อทารก
        
        ทารกขาดออกซิเจน
        
        ได้รับบาดเจ็บจากการคลอด
      - การช่วยเหลือ
        
        ภาวะไม่ได้สัดส่วนกันอย่างสมบูรณ์ (absolute disproportion) คือ ขนาดของศรีษะทารกและเชิงกรานมีความแตกต่างกัน จึงใช้วิธีผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
        
        ภาวะไม่ได้สัดส่วนกันแบบถ้ำกึ่ง (borderline disproportion) คือ ศีรษะทารกมีการบิดหรือเงย ทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของช่องทางคลอดใหญ่กว่าปกติ อาจให้ลองคลอดทางช่องคลอด
    - - ภายหลังจากแพทย์ได้ประเมินผู้คลอดแล้วและมีแผนให้ลองคลอดทางช่องคลอด (trial of Labor)
      - ให้การพยาบาลผู้คลอดเหมือนกับการดูแลผู้คลอดที่มีภาวะปกติโดยเฉพาะถ้าการคลอดเริ่มล่าช้าให้รีบรายงานแพทย์ทันที
        
        2.1 ระยะที่1 ของการคลอด
        
        ประเมินกระเพาะปัสสาวะทุก 2 ชั่วโมง อาจจำเป็นต้องสวนปัสสาวะให้ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มและผู้คลอดไม่สามารถปัสสาวะเองได้ เพื่อให้ส่วนนำเคลื่อต่ำลง
        
        จัดสิ่งแวดล้อมเพื่อส่งเสริมการพักผ่อนและให้ผู้คลอดรู้สึกสุขสบาย ช่วยลดอาการเหนื่อยล้าที่อาจเกิดขึ้น โดยลดปัจจัยที่มารบกวน
        
        ดูแลเพื่อบรรเทาอาการปวด ได้แก่ การนวดสัมผัสจะทำให้เกิดการหลั่งสารเอ็นโดร์ฟินซึ่งช่วยลดการส่งสัญญาณระหว่างเซลล์ประสาทกับการรับรู้อาการปวดลงได้
        
        ดูแลปรับเปลี่ยนท่า ควรดูแลให้ผู้คลอดอยู่ในท่าที่ทำให้ทารกในครรภ์เคลื่อนลงต่ำตามแรงโน้มถ่วงของโลก ได้แก่ ท่านั่ง ท่ายืน นอนศีรษะสูง การเปลี่ยนท่าบ่อย ๆ ทุก 30 นาทีจะช่วยลดความตึงของ
        กล้ามเนื้อจากแรงกด
        
        การแนะนำเทคนิคการหายใจและกระตุ้นให้ผู้คลอดปฏิบัติในแต่ละช่วงของการคลอดเพื่อช่วยเบี่ยงเบนความสนใจจากอาการเจ็บครรภ์
        
        ดูแลทางด้านจิตใจพยาบาลควรสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้คลอดเพื่อให้เกิดความไว้วางใจเปิดโอกาสให้ผู้คลอดได้ซักถามหรือระบายความรู้สึก เพื่อช่วยลดความวิตกกังวล ความกลัวของผู้คลอด และช่วยให้ผู้คลอดสามารถปรับตัวได้อย่างเหมาะสม
        
        2.2 ระยะที่ 2 ของการคลอด
        
        ประเมิน contraction ทุก 30 นาที ประเมินตำแหน่ง FHS เพราะจะเลื่อนต่ำลงมาในแนว midline
        
        กระตุ้นให้ปัสสาวะโดยการกระตุ้นให้มารดาปัสสาวะ หากกระตุ้นแล้วมารดาไม่สามารถปัสสาวะเอง และประเมินดูแล้วว่ากระเพาะปัสสาวะเต็ม ให้สวนปัสสาวะ เพื่อช่วยกระเพาะปัสสาวะว่าง
        
        สังเกต sign การคลอด mucous show, mucous bloody show , และ bloody show มารดาบอกอยากเบ่ง เพื่อเตรียมการช่วยคลอดทารก
        
        แนะนำวิธีการเบ่งให้ผู้คลอด โดยควรเบ่งขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูก พยาบาลจึงต้องประเมินการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อจะได้กระตุ้นให้ผู้คลอดเบ่ง
        
        การจัดท่าเบ่งคลอด การจัดให้ผู้คลอดอยู่ในท่าศีรษะสูงพบว่ามีความสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกที่แรงขึ้นและสม่ำเสมอ
        
        ดูแลให้ผู้คลอดรู้สึกสุขสบาย ขณะเบ่งผู้คลอด หากผู้คลอดรู้สึกร้อนและมีเหงื่อออก ควรใช้ผ้าชุบน้ำเช็ด
        ขณะพักเพื่อให้ผู้คลอดรู้สึกสบายตัวขึ้น
      - เตรียมผู้คลอดให้พร้อมเสมอสำหรับการผ่าตัดนำทารกออกทางหน้าท้อง เช่น เจาะเลือดให้สารน้ำทางเส้นเลือดดำด้วยเข็มเบอร์ 18 ในรายที่การคลอดดำเนินไปจนถึงระยะที่ 2 ของการคลอดให้เตรียมอุปกรณ์ช่วยคลอดด้วยคีมและเครื่องดูดสุญญากาศไว้ให้พร้อมรวมทั้งอุปกรณ์ในการดมยาสลบและอุปกรณ์ช่วยคืนชีพทารก
        
        การพยาบาลก่อนผ่าตัด
        
        เตรียมด้านจิตใจ อธิบายให้ทราบถึงเหตุผลความจำเป็น และขั้นตอนการทำ รวมทั้งการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด
        
        เตรียมบริเวณที่จะผ่าตัด โดยการโกนขนบริเวณใต้ลิ้นปี่ถึงกึ่งกลางหน้าขา รวมทั้งบริเวณ perineum
        
        สวนคาสายปัสสาวะ Retain Foley's catheter
        
        NPO
        
        ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ LRS x 1000 ml (120 ml/hr)
        
        เซ็นต์ใบยินยอมการผ่าตัดทางหน้าท้อง
        
        ประเมินสัญญาณชีพผู้คลอดและฟังเสียงหัวใจของทารกก่อนไปผ่าตัด
        
        การพยาบาลหลังผ่าตัด
        
        จัดท่านอนหงายราบไม่หนุนหมอนตะแคงศีรษะจนกว่าจะรู้สึกตัวดีหรือกรณีได้รับยาระงับความรู้สึกแบบเฉพาะที่จัดให้นอนราบอย่างน้อย 12 ชั่วโมง
        
        ประเมินแผลผ่าตัดทางหน้าท้องว่ามีเลือดซึมหรือไม่
        
        ประเมินเลือดที่ออกทางช่องคลอดโดยใส่ผ้าซับเลือดไว้ใน 2 ชั่วโมงหลังคลอดไม่ควรมากกว่า 100 ซีซี
        
        ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรกทุก 30 นาทีในชั่วโมงที่สองและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่จากนั้นวัดทุก 4 ชั่วโมง
        
        ดูแลเรื่องความสุขสบายและการให้ยาระงับความเจ็บปวด
        
        ดูแลเรื่องการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเนื่องจากผู้คลอดยังคงต้องงดอาหารและน้ำทางปากหลังผ่าตัด 24-48 ชั่วโมง
        
        ประเมินลักษณะสีและจำนวนของปัสสาวะตูแลสายสวนปัสสาวะไม่ให้พับงอ
        
        บันทึกน้ำเข้าและออก
        
        ช่วยเหลือในการทำกิจกรรมต่างๆ เช่น กระตุ้นการมารดาให้นมบุตร เพื่อสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกแรกเกิด
        
        กระตุ้น early ambulation หลังจากได้นอนพักผ่อนเต็มที่แล้วและไม่มีข้อห้าม
  - - - การตีบแคบ (stenosis) ลักษณะแข็งตึงไม่ยืดหยุ่นการมีเยื่อกั้นอาจเกิดจากความผิดปกติ แต่กำเนิดหรือเกิดในภายหลังจากการฉีกขาดการผ่าตัดแล้วเกิดเป็นแผลเป็นหรืออาจเกิดการอักเสบติดเชื้อเรื้อรัง
      - มีก้อนขัดขวางช่องคลอด เช่น ติ่งเนื้อหงอนไก่ (condyloma) ถุงน้ำต่อมบาร์โทลิน (bartholin cyst) เป็นต้น
      - การช่วยคลอด
        
        ตัดฝีเย็บแนวเฉียงให้ยาวบาง รายแพทย์อาจจะต้องตัดก้อนออก ถ้ามีเยื่อกั้นจะใช้วิธีกรีดเป็นรูปกากบาท ถ้าตีบมากอาจจะต้อง C/S
    - - ปากมดลูกแข็ง (rigidity) อาจเป็นโดยไม่ทราบสาเหตุหรือเกิดจากการจี้ด้วยไฟฟ้าหรือเกิดจากการติดเชื้อเรื้อรังเป็นแผลเป็นภายหลังการผ่าตัด
      - ปากมดลูกบวม (incarcerated cervix) มักเกิดบริเวณด้านหน้า (anterior lip) เกิดในระยะคลอดเนื่องจากมีการคลอดยาวนาน ศีรษะกดปากมดลูกอยู่นาน หรือในรายที่เบ่งในระยะที่ปากมดลูกเปิดไม่หมด
      - การช่วยคลอด
        
        ปากมดลูกแข็งช่วยโดยใช้นิ้วสอดเข้าไปในรูปากมดลูกแล้วช่วยขยายโดยรอบถ้าไม่ได้ผลใช้วิธี C/S
        
        ปากมดลูกบวมป้องกันการบวมช้ำเพิ่มมากขึ้น เมื่อปากมดลูกเปิดหมดให้ใช้นิ้วรูดปากมดลูกให้พ้นศีรษะทารกให้ทำอย่างช้า ๆ และนุ่มนวล ระวังปากมดลูกฉีกขาด เมื่อศีรษะพ้นปากมดลูกมาแล้วจึงช่วยทำคลอดต่อไป ในรายที่รูดแล้วไม่หมดหรือปากมดลูกเปิดไม่หมดเตรียม C/S