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Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA), Nos pacientes sintomáticos, pode-se…
Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA)
Abordagem terapêutica
Controle dos fatores de risco modificáveis: Principalmente hipertensão arterial e tabagismo:
Betabloqueadores devem ser adicionados à terapêutica anti-hipertensiva (não indicados exclusivamente para controle do crescimento do aneurisma);
Estatinas e AAS (100 mg/dia) nos pacientes com aterosclerose associada.
Doxiciclina e Azitromicina: Tentativa de redução de expansão de aneurismas pequenos (estudos inconclusivos, não sendo indicados como rotina).
Acompanhamento com imagem ecodopler anual
Crescimento médio esperado 4 mm/ano. Relação diretamente proporcional entre diâmetro inicial e velocidade de expansão:
0,33 cm/ano: diâmetro 3 a 3,9 cm;
0,41 cm/ano: diâmetro 4 a 5 cm;
0,51 cm/ano: diâmetro 5 cm.
Expansão individual pode ser bem errática (crescimento rápido seguido de outro lento).
Fatores individuais relacionados à maior expansão: tabagismo, HAS, conteúdo trombótico.
Prevenção da morte por ruptura do AAA
Diagnóstico precoce;
Tratamento adequado precoce.
Abordagem cirúrgica
Indicações
Aneurisma sintomático (considerado em fase de expansão rápida ou ruptura);
Aneurisma rompido de forma contida (dor abdominal + massa pulsátil);
Aneurismas assintomáticos:
Em processo acelerado de expansão (> 5 mm em seis meses em exames seriados);
Tamanho > 5,5 cm em homens ou > 5,0 cm em mulheres; e/ou morfologia sacular (maior tendência à ruptura);
Considerar o tratamento cirúrgico em um futuro próximo:
Aneurisma < 5,5 cm com expectativa de vida > 5 anos e bom risco cirúrgico;
Múltiplos fatores aditivos para ruptura com expectativa de vida > 5 anos e baixo risco cirúrgico;
Sexo feminino com aneurisma com 4,5 cm de diâmetro.
Avaliação pré-cirúrgica essencial: considerar
Risco de ruptura do AAA;
Risco cirúrgico;
Expectativa e qualidade de vida;
Preferência do próprio paciente.
Observações: A doença coronariana é a principal causa de mortalidade nesses pacientes no pós-operatório precoce e tardio. Sexo feminino é preditor independente de complicações e óbito na cirurgia do AAA.
Risco de mortalidade em pacientes submetidos a reparo AAA (Society for Vascular Surgery, 2009):
Baixo risco (< 1 a 3%): idade < 70 anos, paciente fisicamente ativo, ausência de doença cardiopulmonar ou renal;
Risco intermediário (3 a 7%): 70 a 80 anos, atividade moderada, coronariopatia estável, IAM prévio antigo, FE do VE > 35%, DPOC moderada, Cr 2 a 3 mg/dL;
Alto risco (> 7%): > 80 anos, inativo, doença coronariana grave, IAM recente, ICC, angina instável, FE do VE < 25%, DPOC grave (dispneia em repouso, necessidade de O2 suplementar, VEF1 < 1 L/s), Cr > 3 mg/dL.
Preparo pré-operatório
Betabloqueadores (ex.: atenolol);
Estatinas e AAS 100 mg/dia, por quatro semanas antes do procedimento.
Experiência da equipe cirúrgica: Menor mortalidade em caso de realização de, ao menos, um caso por mês.
Previsão de óbito/complicações
Sistema de pontuação para previsão do óbito em pacientes a serem submetidos à cirurgia eletiva de correção de AAA (Steyerberg et col. 1995).
Mortalidade específica relacionada com a equipe cirúrgica:
3% = -5 pontos;
4% = -2 pontos;
5% = 0 pontos;
6% = +2 pontos;
8% = +5 pontos;
12% = +10 pontos.
Fatores de risco relacionados com o paciente:
Idade
60 = -4 pontos;
70 = 0 pontos;
80 = +4 pontos;
Sexo
Masculino = 0 pontos;
Feminino = +4 pontos;
Comorbidade cardíaca
Infarto do miocárdio = +3 pontos;
Insuficiência cardíaca congestiva = +8 pontos;
Área de isquemia ao eletrocardiograma (ECG) = +8 pontos;
Comorbidade renal
Creatinina > 1,8 mg/dL = +12 pontos;
Comorbidade pulmonar
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) = +7 pontos.
Resutado
Mortalidade cirúrgica individual estimada(%)
5 pontos = 1%;
0 pontos = 2%;
+5 pontos = 3%;
+10 pontos = 5%;
+15 pontos = 8%;
+20 pontos = 12%;
+25 pontos = 19%;
+30 pontos = 28%;
+35 pontos = 39%;
+40 pontos = 51%.
Fisiopatologia
Multifatorial;
Aterosclerose está associada com a formação do aneurisma, porém não é o seu fator causal;
Inflamação crônica: ativação de metaloproteinases com degradação de colágeno e elastina, redução da musculatura lisa vascular; dilatação progressiva;
História natural: formação, expansão contínua e ruptura.
Apresentação clínica
ANAMNESE
FATORES DE RISCO
Idade elevada (> 50 anos);
Sexo masculino (4-5 vezes mais que mulheres);
Caucasianos;
Tabagismo (mais prevalente);
Hipertensão arterial;
Hipercolesterolemia;
História familiar de primeiro grau de AAA;
DPOC;
História pessoal de outros aneurismas em outras artérias.
Fator protetivo: Diabetes mellitus.
EXAME FÍSICO
Massa pulsátil definida (pulsação em todos os sentidos, incluindo o lateral)
Alta especificidade 97%, baixa sensibilidade 28%;
Pulsação expansiva;
Diferente de massa recostada sobre a aorta abdominal que somente pulsa no sentido anteroposterior;
Massa subxifoideana, com pulso craniocaudal, pode corresponder a crescimento ventricular direito.
Manobra de DeBakey: Delimitação superior do aneurisma por inserção da mão entre o rebordo costal e a margem superior do aneurisma
Incapacidade de posicionamento da mão: aneurisma acima da emergência das artérias renais
Capacidade de posicionamento da mão: aneurisma infrarrenal.
Outros achados
Frêmito abdominal;
Sopro sistólico abdominal;
Ausculta de uma bulha (entre o apêndice xifoide e cicatriz umbilical);
Sopro femoral e redução do pulso femoral.
Abaulamento abdominal pulsátil à inspeção abdominal;
Epidemiologia
Aumento de prevalência com a idade
Incidência populacional do AAA: 3,5 a 6,5 homens em 1000/ano
Incidência de ruptura do AAA: 1 a 21 casos 100.000/ano
A prevalência estimada de AAA assintomáticos em > 50 anos é de 3 a 10%;
Maior parte dos pacientes apresenta aneurismas pequenos (< 40 mm) e assintomáticos;
Doença potencialmente fatal: risco de ruptura;
Aneurismas degenerativos infrarrenais são os mais comuns tipos de aneurismas aórticos (90 a 95%);
Afeta 3 a 4% dos norte-americanos > 65 anos
Normalmente, o AAA está associado com aneurismas de outras artérias (artérias ilíacas comuns, femorais e poplíteas)
Etiologia e classificações
Etiologias
Degenerativo (mais comum: 90%)
Inflamatório/arterite
Degeneração após dissecção
Trauma
Infeccioso/Micótico (infecção primária ou secundária)
Congênito
Classificação
Origem
Congênito
Adquirido
Estrutura
Verdadeiros/degenerativos: todas as camadas vasculares estão envolvidas na dilatação;
Falsos/pseudoaneurismas: decorrentes de ruptura ou perfuração da parede vascular, com formação de hematoma que se liquefaz posteriormente, formando uma cavidade externa contida, a qual se comunica com a luz arterial. As paredes do saco aneurismático não contêm elementos próprios da parede arterial.
Variantes
Traumático, anasmótico
Morfologia
Fusiforme (mais comum, resultante da dilatação difusa do segmento arterial em todas as direções)
Sacular (formato esférico ou ovoide em apenas um lado arterial, assemelhando-se a um divertículo).
Localização
Justarrenal
Suprarrenal (raro)
Infrarrenal (mais comum)
Modalidades cirúrgicas
Convencional
Cirurgia de grande porte e mortalidade relacionada ao procedimento de 3 a 5%, sendo a principal causa de morte precoce IAM. É a melhor opção para pacientes jovens de baixo risco.
Terapia endovascular
Maior benefício nos pacientes idosos de alto risco, função pulmonar deteriorada e abdome "hostil". Mortalidade relacionada de 2.6%.
Aspectos técnicos gerais
Anestesia: espinhal ou local femoral;
Via de acesso: femorais;
Dissecção ou punção das artérias femorais para introdução de guia e bainha;
Avanço da endoprótese pelo fio-guia até abaixo das artérias renais;
Adequado posicionamento dos ramos da endoprótese e sua fixação endovascular (por insuflação de cateter-balão);
Confirmação radiológica (com contraste) do posicionamento da endoprótese;
Síntese das incisões arteriais e dos demais planos.
Complicações
Laceração, dissecção e ruptura das artérias femorais e ilíacas;
Lesão venosa ou ureteral;
Oclusão inadvertida de artérias renais, ilíacas internas;
Liberação da endoprótese dentro do saco aneurismático;
Nefropatia por contraste;
Embolização periférica;
Linfocele, deiscência ou infecção no local de incisão;
Sangramento ao redor das bainhas e cateteres introdutores;
Ruptura tardia do aneurisma;
Migração da endoprótese (complicação mais importante) levando a: ruptura do saco aneurismático; acotovelamento da endoprótese; endoleak; trombose;
Endotensão: manutenção da pressão dentro do saco aneurismático com aumento do aneurisma sem causa aparente ou detecção de endoleak.
Nos pacientes sintomáticos, pode-se encontrar:
Tumoração abdominal;
Dor abdominal;
Sensação de pulsação abdominal;
Tríade do aneurisma roto
Dor lombar;
Embolia periférica (raro): síndrome do dedo azul (isquemia de pododáctilos), oclusão arterial aguda de membros inferiores;
Sintomas urinários (compressão ureteral);
Relacionados à trombose de veia cava inferior (compressão do aneurisma).
Hipotensão
Definições
Aneurisma de Aorta abdominal
Dilatação permanente localizada/focal da aorta abdominal, com aumento de, ao menos, 50% do diâmetro normal esperado da artéria em questão
Na prática: o aneurisma de aorta abdominal (AAA) tem diâmetro > 30 mm, ou considerar a porção proximal da artéria acometida como normal e comparar os diâmetros
Diâmetro normal da aorta abdominal: 10 a 24 mm, média de 20 mm no homem adulto e 18 mm na mulher adulta
Importância clínica quando diâmetro > 40 mm (dobro do normal)
Arteriomegalia
Alargamento difuso/não focal, evolvendo vários segmentos arteriais com aumento >50% do diâmetro normal
Ectasia
Alargamento difuso/não focal, envolvendo vários segmentos arteriais com aumento <50% do diâmetro normal
Abordagem diagnóstica
EXAMES DE IMAGEM
Radiografia simples de abdome: pode evidenciar calcificação do saca aneurismático ("casca de ovo");
Ecodoppler: melhor exame de triagem e diagnóstico.
Mensuração adequada dos diâmetros, morfologia, proximidade com artérias renais e extensão distal para artérias ilíacas;
Ideal para o acompanhamento do paciente;
Desvantagens: tende a subestimar o real diâmetro do aneurisma, examinador dependente, dificuldade de avaliação das artérias mesentérica superior e ilíacas;
Angiotomografia
Melhor avaliação do AAA, complementando o ecodoppler, mostrando imagens de todos os segmentos da aorta e seus ramos;
Necessidade de uso de contraste venoso e essencial para o planejamento cirúrgico;
Método mais acurado na avaliação de ruptura do AAA;
Angiorressonância: alternativa à angiotomografia (angioTC), não necessita de contraste venoso e não expõe o paciente à radiação, porém dispõe de imagem com qualidade mais baixa;
Aortoarteriografia
Não usado normalmente no diagnóstico, pois o contraste não permite avaliar exatamente a parede vascular em caso de trombos (falso-negativo).
Utilizada, atualmente, apenas para circunstâncias específicas: stent de artéria renal e injeções seletivas para definir o suprimento vascular renal.
Screening/Triagem: indicações
Homens a partir dos 55 anos;
Tabagistas ou história familiar positiva: ambos os sexos a partir dos 50 anos;
Método: exame físico; ecodoppler abdominal.
Caso exame negativo, não haverá necessidade de repeti-lo de forma periódica (apenas 2 a 4% de risco de desenvolvimento futuro).
EXAMES LABORATORIAIS
Mais realizados para a avaliação pré-operatória do paciente do que para o diagnóstico do AAA;
Eventualmente, podem apresentar PCR e VHS elevados.
A maioria dos pacientes é assintomática e, muitas vezes, a primeira manifestação clínica é a ruptura.
Aneurismas micóticos podem se apresentar com quadro inflamatório subagudo: perda ponderal importante, febre baixa crônica, dor abdominal (simula neoplasia).
A investigação de AAA em pacientes com aneurisma de artéria poplítea, principalmente se bilateral, é obrigatória.