Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การตรวจทรวงอกและปอด (Thorax / Chest & Lung)…
การตรวจทรวงอกและปอด (Thorax / Chest & Lung)
การฟัง
หลักการตรวจ
อ้าปากเล็กน้อยและหายใจเข้าออกลึกๆ
การหายใจเข้า - ออก
ฟังทรวงอกด้วย diaphragm
เสียงที่ฟังประกอบ
การฟังเสียงหายใจปกติ ( Normal breath sound )
Tracheal / Bronchial breath sound บริเวณคอตำแหน่งของ Tracheal และ bronchus
(หายใจเข้าสั้น – ออกยาว)
Bronchovesicular breath sound บริเวณรอบ manubrium 1st., 2nd. Intercostal space ด้านหน้า และ interscapula area ด้านหลัง (หายใจเข้า – ออก เท่า ๆ กัน)
Vesicular breath sound
บริเวณชายปอดทั้งข้าง (หายใจเข้ายาว – ออกสั้น)
การฟังเสียงพูด ให้ผู้ป่วยนับ 1-2-3 สังเกตการเปลี่ยนแปลงของเสียง กรณีที่มีสิ่งมากั้นระหว่างเนื้อปอดกับผนังทรวงอก เสียงพูดจะเบาลง
การฟังเสียงผิดปกติ ( Adventitious sound )
Crepitation or crackle เป็นเสียงที่ไม่ต่อเนื่อง เกิดจากลมหายใจ ผ่าน secretion ที่Terminal bronchiole และ alveoli ได้ยินชัดช่วงหายใจเข้า มี 3 ระดับคือ Fine, medium, coarse
Rhonchi and Wheezing เสียงที่เกิดจากการสั่นของหลอดลม ในขณะที่มีลมวิ่งผ่านหลอดลมตีบแคบ พบใน Asthma, COPD, CHF
การดู
ผิวหนังทรวงอก มีผื่น แผล
ขนาดและรูปร่างทรวงอก
ลักษณะเต้านม หัวนม
การเคลื่อนไหวทรวงอกตอนหายใจ
การคลำ
1.ตำแหน่งของหลอดลมทำได้ 2 วิธีดังนี้
1.1 ผู้ป่วยนั่งหรือนอนก้มคอมาข้างหน้าเล็กน้อย ผู้ตรวจใช้ปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางกดไปบน suprasternal notch
โดยใช้นิ้วอยู่แต่ละข้างของหลอดลม เปรียบเทียบความรู้สึกว่าช่องว่างระหว่างหลอดลมกับ Sternocleidomastoid ทั้ง 2 ข้างเท่ากันหรือไม่
1.2 ผู้ป่วยนั่งหน้าตรง ผู้ตรวจใช้นิ้วคลำหาจุดกึ่งกลางของ Suprasternal notch และเคลื่อนนิ้วเข้าหา Trachea สังเกตุว่าสัมผัสได้ที่จุดกึ่งกลางหรือไม่
2.การขยายตัวของปอด
ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึก ๆสังเกตความแตกต่างของ การเคลื่อนที่ของนิ้วหัวแม่มือทั้ง 2 ข้าง
3.การคลำเสียงสะท้อน
วิธีตรวจ : ใช้ฝ่ามือหรือวางบนผนังอกด้านหลังใน
ตำแหน่งที่ตรงกันทั้ง 2 ข้าง จากบนลงล่างหรือล่างขึ้นบนก็ได้ แล้วให้ผู้ป่วยนับ 1-2-3 จะสัมผัสถึงความรู้สึกสั่นสะเทือนที่เกิดจากเสียง เปรียบเทียบกันทั้ง 2 ข้าง
ถ้าคลำเสียงสะท้อนได้เบากว่าอีกข้างหนึ่ง แสดงว่าปอดข้างนั้นแฟบหรือมีสิ่งอุดกลั้นในหลอดลมข้างนั้น เช่น
น้ำ หนอง หรือลมในโพรงเยื่อหุ้มปอดข้างนั้น
4.การคลำตำแหน่งที่กดเจ็บ
เช่น Contochondral junction และตำแหน่งอื่นๆ
การเคาะ
ลำดับการเคาะ
เคาะปอด โดยเริ่มจากกระดูกไหปลาร้าแต่ละข้าง ไล่มาทีละช่องของกระดูกซี่โครงทั้ง 2 ข้าง ปกติจะได้ยินเสียงก้อง (Resonance)
เคาะบริเวณยอดปอดโดยให้ผู้ป่วยนั่ง ผู้ตรวจหันหน้าเข้าหาผู้ป่วย เคาะลงบน Supraclavicular fossa ทั้งข้างซ้ายและขวา
เคาะปอดด้านหลัง เริ่มจากเคาะจากด่านบนลงมาด้านล่างที่ละช่องซี่โครง
ปกติเสียง Resonance จะเริ่มสิ้นสุดราวระดับ left rib 9th
และ Right rib 8th
การแปลผล
Flatness
พบใน Hydrothorax, Pleural effusion ลักษณะเหมือนเสียงที่เกิดจากเคาะบริเวณต้นขา
Dullness
พบใน Pneumonia, Pul. TB, Atelectasis ลักษณะเหมือนเสียงที่เกิดจากการเคาะตับหรือเสียงทึบ
Tympany
พบใน Pneumothorax เป็นเสียงโปร่งเหมือนเสียงที่เกิดจากการเคาะหน้าท้องที่มีแก๊สมาก
Resonance
เป็นเสียงที่เกิดจากการเคาะปอดที่ปกติหรือเสียงก้อง Hyper – resonanceเสียงก้องมาก พบในภาวะ Emphysema
เส้นสมมติ (Imagination line)
ใช้เปรียบเทียบ บอกตำแหน่งของสิ่งที่ครวจพบบนทรวงอก ได้แก่
Midsternal line
Midclavicular line
Anterior axillary line
Inferior angle of scapula
เป็นตําแหน่งที่ตรงกับกระดูกซี่โครงที่ 7
Spinous process of T
ใช้ในการนับ rib และกระดุกสันหลัง
ก้มคอเต็มที่จะคลําเจอกระดูกที่โปนที่สุด 2 ปุ่มคือ
ปุ่มบน คือ Spinous process ของ C
ปุ่มล่าง คือ spinous process ของ T
ตำแหน่งสำคัญของบริเวณทรวงอก
Angle of Louis หรือ Sternal angle หรือ Manubriosternal junction
เป็นมุมที่คลําได้ชัดเจนมาก
เป็นประโยชน์ในการนับกระดูกซี่โครง (Rib)
และช่องระหว่างกระดูกซี่โครง (Intercostal space: ICS)
ตรวจเพื่อประเมินการทําหน้าที่ของอวัยวะและส่วนประกอบของทรวงอก ได้แก่
1.ผิวหนัง เต้านม กล้ามเนื้อ กระดูกหน้าอกและกระดูกซี่โครง
2.อวัยวะที่เกี่ยวข้องกับระบบหายใจได้แก่ หลอดลม
3.หัวใจและระบบไหลเวียนโลหิต
การประเมินภาวะสุขภาพ
การตรวจหัวใจและระบบไหลเวียนโลหิต
Cardiovascular
ตำแหน่งของลิ้นหัวใจ
A.V.A (Aortic valvular area) Rt.ICS2 ชิดกับsternum
P.V.A. (Pulmonic valvular area) Lt.ICS2 ชิดกับsternum
T.V.A. (Tricuspid valvular area) Lt.ICS5 ชิด กับsternum
M.V.A. (Mitral valvular area หรือ Apex) Lt. ICS 5 ตัดกับ MCL.
ในการตรวจหัวใจและระบบไหลเวียนโลหิตมีความสัมพันธ์กับการตรวจร่างกายส่วนอื่นๆที่สําคัญดังนี้
1.การตรวจทั่วไป ได้แก่ การหายใจ สีผิวและอาการบวมตามส่วนต่างๆ
2.การตรวจชีพจรในตำแหน่งต่างๆ การเต้นของเส้นเลือดดำว่ามีการโป่งหรือไม่
3.การวัดความดันโลหิต
4.การตรวจหัวใจ
การคลำ
1.คลําตําแหน่ง PMI โดยใช้ปลายนิ้วทั้ง 4 นิ้วคลําตรงตําแหน่งที่หัวใจเต้นเเรงสุด จะมีแรงกระเเทกคนปกติจะอยู่ที่ribคู่5 เป็นตําแหน่งของ Apex
2.คลําเพื่อตรวจอาการหัวใจโต เรียกว่า Ventricular heave
แรงขึ้น เพราะ Left ventricular hypertrophy , contractility
เปลี่ยนไปทางซ้ายเนื่องจาก
Rt. Pneumothorax , Lt. Atelectasis Cardiac dilatation
เปลี่ยนไปทางขวาเนื่องจาก
Lt.Pneumothorax , Rt. Atelectasis
3.คลำ thrill
Murmursที่ดังมากจนเกิดการสั่นสะเทือนของChestwall จะรู้สึกเหมือนมีคลื่นมากระทบ (Vibration sensation) ถูกท่ีฝ่ามือ ต้องคลําให้ทั่วทั้ง Precordial area ได้แก่
บริเวณลิ้นหวั ใจทั้ง 4 โดยวางฝ่ามือบริเวณที่จะตรวจ Systolic thrills Diastolic thrills
การดู
1.ดูลักษณะผนังทรวงอกทั้ง 2 ข้างเหมือนกันไหม
ถ้ามี Bulging ที่ข้างซ้ายของ sternum แสดงว่ามี Right ventricular hypertrophy
2.ดู Apical impulse หรือ Apical beat
คือตําแหน่งที่หัวใจเต้นแรงสุด เรียกว่า Point of maximum impulse : PMI
บางรายมองไม่เห็นเพราะผนังทรวงอกหนา ต้องใช้วิธีคลํา
3.Abnormal pulsation อื่นๆ
ในบริเวณ Precordial area และ บริเวณคอทั้ง 2 ข้างเช่น Impulse จาก Aneurysm
การฟัง
ฟังบริเวณ Precordial area ทั้งหมด โดยฟังตําแหน่งลิ้นหัวใจทั้ง 4 แห่ง
ใช้ Stethoscope
ด้าน Bell – ฟังเสียงต่ำ(low pitch) โดยไม่ควรกดแน่น
ด้านDiaphragm–ฟังเสียงสูง(highpitch) โดยกดให้แน่น
ขณะฟังต้องสังเกตสิ่งต่อไปนี้
ลักษณะของเสียง : เบา แรง พอดี
ความสม่ำเสมอ : จังหวะการเต้น
ความถี่ของเสียง : ช้าหรือเร็ว อัตราการเต้น
นับเต็มนาที
การฟังเสียงหัวใจปกติ Normal heart sound
S เป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของ mitral & tricuspid valveเกิดในช่วงหัวใจบีบตัว ฟังชัดที่สุดบริเวณ Apex
S เป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของ pulmonic & aortic valve เกิดในช่วงหัวใจคลายตัว ฟังชัดบริเวณ pulmonic & aortic valve
การฟังเสียงฟู่(Cardiac murmur) เป็นเสียงที่เกิดจากการสั่นสะเทือนขณะมีการไหลของเลือด ผ่านรูเปิดของลิ้นหัวใจหรือเส้นเลือดที่มีความผิดปกติ
Systolic murmur : เกิดระหว่างเสียง S และเสียง S โดยเกิดพร้อมกับการเต้นของชีพจรที่คอ
Diastolic murmur : เกิดระหว่างเสียง S และเสียง S โดยเกิดหลังการเต้นของชีพจรที่คอ
ความดังของmurmurและตําแหน่งที่ได้ยินเสียงชัดที่สุด จะบอกได้ว่าพยาธิสภาพอยู่ที่บริเวณใด แต่ไม่ได้บอกความรุนแรง มี 6 ระดับ
Grade 1 : เสียงเบามาก ฟังยาก ต้องตั้งใจฟังอาจพลาดได้
Grade2:เสียงเบาแต่ฟังได้ยินทันทีที่แตะหูฟังบนผนังทรวงอก
Grade 3 : เสียงดังปานกลาง แต่ยังคลําไม่ได้ thrill
Grade 4 : เสียงดังมากข้ึน และเริ่มคลํา thrill ได้
Grade5:เสียงดังมากแตะหูฟังไม่สนิทก็ได้ยินและคลําได้thrillและheaving
Grade 6 : เสียงดังมากที่สุด อาจฟังได้ โดยไม่ต้องใช้ Stethoscope