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APG 13: MAL DE PARKINSON, Grupo 4 Prof: Marina Barbara Sales Gabriela…
APG 13: MAL DE PARKINSON
Núcleos da base
O conjunto de núcleos motores subcorticais composto por
núcleo caudado, putamen, globo pálido, núcleo subtalâmico e substância negra.
Modulam o os movimentos, participando nos processos de planejamento e controle dos movimentos, e também atuam em processos cognitivos, emocionais e motivacionais.
ANATOMIA MACROS. E FUNCIONAL
Do mesencéfalo: substancia negra (partes
compacte e reticular)
Do diencéfalo: núcleo subtalâmico
Do telencéfalo: núcleo caudado, putamen,
globo pálido e accumbens
FUNCIONAMENTO DAS VIAS
Três tipos de movimento compõe a motricidade:
respostas reflexas, padrão motor rítmico e movimentos voluntários.
existem três níveis do controle motor:
medula espinhal, o tronco encefálico e o córtex motor.
Via direta
é formada por neurônios de projeções que saem do putâmen e chegam até o globo pálido interno (GPi), que contém GABA,
o putâmen é uma região predominantemente gabaérgica e que o GABA é um neurotransmissor inibitório.
a excitação cortical sobre o putâmen é transformada em inibição para o GPi
o córtex excita o putâmen, e este por sua vez inibe o GPi;
o GPi, região também inibitória, exerce ação sobre o tálamo
o GPi ao ser inibido diminui o seu efeito inibitório sobre o tálamo.
o produto final da via direta com essa dupla ação inibitória é um efeito excitatório do tálamo ao córtex,
Via indireta
ocorre a ação do núcleo subtalâmico, que é uma estrutura excitatória.
é formada por neurônios inibitórios de projeções do putâmen que chegam até o globo pálido externo (GPe)
o GPe projeta fibras e exerce efeito sobre o núcleo subtalâmico
ao ser inibido pelo putâmen, o GPe diminui a utilização do GABA e passa a inibir menos o núcleo subtalâmico
o núcleo subtalâmico desinibido aumenta sua ação excitatória sobre o globo pálido interno e sobre a reticulada da substância negra
é provocada uma forte ação inibitória sobre o tálamo.
suprime os movimentos.
Outro neurotransmissor com papel
importante no funcionamento do circuito é a dopamina.
pode exercer tanto papel excitatório quanto inibitório.
Na via indireta ela atua com efeito inibitório nos neurônios estriatais através dos receptores dopaminérgicos D2.
Na via direta ela atua na via nigro-estriatal (que tem efeito excitatório) atuando nos receptores dopaminérgicos D1.
Diagnóstico
É essencialmente clínico
Os exames complementares são feitos para descartar diagnósticos diferencias
3 passos para o diagnóstico:
Caracterização da Síndrome Parkinsoniana
Quatro componentes básicos: bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade
postural.
Ter pelo menos dois desses componentes, excluída a instabilidade postural ( que não está presente em fase inicial da doença).
Caracterização da causa- excluir formas secundárias e de formas atípicas de Parkinsonismo
Boa e persistente resposta a levodopa
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA MOVEMENT DISORDERS SOCIETY
Critério essencial
Parkinsonismo definido pela presença de bradicinesia associada a rigidez e/ou tremor de repouso
Critérios de Suporte
Resposta clara e dramática a terapia dopaminérgica
Presença de discinesias induzidas por levodopa
Tremor de repouso de membro documentado em exame clínico (atual ou passado)
Critérios absolutos de exclusão (a presença de qualquer um destes exclui a Doença de Parkinson)
Anormalidades cerebelares inequívocas como marcha cerebelar
Neuroimagem funcional normal do sistema dopaminérgico pré-sináptico
Ausência de resposta a altas doses de levodopa.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO LONDON BRAIN BANK
Primeira etapa (caracterização da síndrome parkinsoniana):Critérios necessários para o diagnóstico da doença de Parkinson
Bradicinesia e pelo menos um dos seguintes sintomas:
Rigidez muscular
Tremor de repouso 4-6H
Instabilidade postural não causada por distúrbios visuais, vestibulares, cerebelares nem proprioceptivos
Segunda etapa (exclusão de outras formas de parkinsonismo):Critérios negativos (excludentes) para doença de Parkinson
Paralisia supra nuclear do olhar
Sinais autonômicos precoces
Sinais cerebelares
Terceira etapa (confirmação do diagnóstico): Critérios de suporte positivo para o diagnóstico de doença de Parkinson (3 ou mais são necessários ao diagnóstico)
Início unilateral
Presença de tremor de repouso
Doença progressiva
Boa resposta a levodopa
Evolução clínica de dez anos ou mais.
Definição
Síndrome extrapiramidal
Hipocinesias
Acinesia
redução da motricidade espontânea na ausência de qualquer paralisia, constituindo um fenômeno motor, caracterizado ainda pela perda da iniciativa motora e espontaneidade dos movimentos
Rigidez
aumento difuso no tônus muscular ao movimento passivo, que ocorre primariamente com lesões que envolvem os gânglios da base
Hipercinesias
Tremores
Tremor em repouso, tremor intencional, tremor postural, tremor de ação, tremor senil, tremor ortostático, tremor cerebelar, tremor rubro, tremor de atitude e tremor vibratório
Distonias
contração tônica involuntária de músculos ou grupos de músculos
Atetose
movimentos lentos, contorcidos, contínuos, nos dedos das mãos e dos pés, mas pode envolver a musculatura axial, incluindo o pescoço, a
face e a língua
Balismo
movimentos de arremesso, amplos, de predomínio axial, estereotipado, de um membro inteiro por lesão do NST ou do tálamo ou da região parietal contralateral
Mioclonias
contração involuntária única ou repetitiva, abrupta, breve, rápida, como um raio, um puxão, arrítmica, assinérgica envolvendo porções de músculos, músculos inteiros, ou grupos de músculos e são independentes da vontade
Miorritmia
abalo persistente e rítmico de um único grupo muscular
Coréia
movimentos involuntários, irregulares, sem propósitos, sem ritmo, abrupto, rápido e não sustentado que flui de uma parte do corpo para outro
Tics orgânicos
quando o indivíduo torna-se tenso pode aparecer tics simples, altamente personalizados, maneirismos idiossincráticos com os lábios e línguas, repetir ações como cheirando, pigarreando, etc
Parkinsonismo
uma síndrome clínica constituída predominantemente por alterações do movimento, nomeadamente por tremor, rigidez, bradicinesia (lentidão do movimento), hipocinesia (redução da amplitude do movimento), acinesia (ausência de movimento), alterações posturais e e fenomenos de freezing
Síndrome piramidal
inicialmente começa com uma hipotonia e com uma evolução para hipertonia com rigidez espástica (rigidez em canivete) e hiperreflexia
Doença de parkinson
parkinsonismo primário, que pode ser esporádica ou familiar
Tratamento
Fase Inicial
Levodopa
Agonista dopaminérgico
Drogas que imitam a dopamina
Inibidores de MAO
Inibidores de COMT
Anticolinérgicos
Fase Avançada
Fracionar o número de doses da levodopa + outro medicamento antiparkinsoniano de escolha
Manejo não farmacológico
Fisioterapia
Fonoterapia
Sempre em combinação com tratamento medicamentoso
Tratamento Cirúrgico
Principal indicação
Complicações motoras a longo prazo apesar da combinação de drogas
Talatomia, polidotomia e subtalamotomia
Consiste na estimulação cerebral profunda através da implantação de eletrodos nos núcleos subtalamicos ou pálido
Etiologia
Interação complexa entre fatores genéticos, ambientais (exposição a pesticidas e metais pesados, desnutrição, obesidade) e o próprio envelhecimento
As formas genéticas da doença, geralmente, são de início mais precoce
10% a 15% dos casos, a moléstia é de natureza genética, sendo que mais de 20 loci já foram identificados (Tanto genes autossômicos dominantes como recessivos)
Fisiopatologia
DP fisiopatologicamente é uma afecção neurodegenerativa progressiva caracterizada pela presença de disfunções incluindo deficits nos sistemas:
Monoaminérgicas
Dopaminérgicas
A depleção da dopamina é resultado da degeneração dos neurônios dopaminérgicos localizados na região compacta da substância nigra, que se projeta ao estriado.
A diminuição na efetividade deste controle dos gânglios da base reduz a efetividade do controle nas áreas motoras do cortex
Desencadeia a diminuição dos movimentos voluntários.
Colinérgicas
Ocorre a perda progressiva dos núcleos pedúnculos - pontínos, desinibindo as vias
Retículo espinhar e vestíbulo - espinhal
Produzindo contrações excessívas por defict colinérgico.
Serotoninérgicas
noradrinérgicas
Teorias
Metabolismo acentuado da dopamina iria gerar ROR
Mas devidos a fatores ambientes, esses radicais em excesso passariam a se ligar ao ferro dos citocromos gerando uma disfunção mitocondrial que levava a mitocôndria a morte
Isso produziria a neurotoxicidade que levaria a degeneração dos neurônios dopaminérgicos
Em condições normais seriam eliminados pelos agentes antioxidantes
Devido a fatores ambientais as vias excitatórios passariam a secretar mais carga de neurônio glutamato
Levava ao aumento continuado de cálcio intracelular e que desencadeava eventos que levariam a celula a morte
Excitotoxicidade do glutamato.
O acúmulo da proteína alfa sinucleína seria a responsável pela morte dos neurônios dopaminérgicos da substância negra
Via de entrada no bulbo olfatório e o núcleo dorsal do vago, permitiriam que quantidades excessivas de alfa sinucleína fossem se acumulando primeiro no núcleo motor dorsal do vago
Depois seguiriam se acumulando no núcleo estriado e por fim na substância negra, onde desencadeariam a morte do neurônio dopaminérgico.
Sintomas clássicos da DP
O acúmulo da sinucleína acabaria por inibir a degradação normal de proteínas mal envelopadas pelas ubiquitinas (caminhão do lixo celular), e se acumulando no citosol
Formação dos
corpos de Lewy
,
Neurotoxicidade
Estágio 1 e 2
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Estágio 3 e 4
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Estágio 5 e 6
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Os primeiros sintomas são pré autonômicos
Teoria priônica da dopamina e sinucleína
Mecanismo da dopamina
A liberação da dopamina pela substância negra vai estimular no estriatum
Via direta
Vai desinibir o Globo palido interno
Que passa a inibir a regulação do talamo sobre o cortex motor
Temos como resultado o comendo para movimento dos musculos esqueléticos
Via indireta
Vai inibir o Globo palido exteno
Que passa inibir o núcleo sub talâmico que passa a estimular o Globo palido interno
Passa a inibir o talamo que não regula o cortex
Temos o comando do movimento
Epidemiologia
Acomete entre 2% e 3% da população acima dos 65 anos
Mais comum no sexo masculino
Surge após os 50 anos, e tem início precoce quando se instala antes dos 40 anos (10% dos casos) e juvenil antes dos 20 anos (extremamente rara)
Quadro clínico
Motor
Bradicinesia
tremor de repouso
instabilidade postural
Rigidez
Não Motor
Tortura ortostática
Obstipação intestinal
Distúrbios sensitivos
depressão
Problemas disautonômicos
Disfunção etértil
Transtornos cognitivos
Grupo 4
Prof: Marina
Barbara Sales
Gabriela Moreira
Géssica Adorno
Livia Araújo
Lucas de Lima
Marcio Trevisan
Maria Fernanda
